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表格下載-浙江省人體器官移植醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定申請表

浙江省人體器官移植醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定申請表(新)


姓 名

 

性 別

 

身份證號碼

 

工作醫(yī)院

 

醫(yī)院等級

 

學(xué) 歷

 

執(zhí)業(yè)類別

 

執(zhí)業(yè)范圍

 

工作年限

 

從事人體器官移植或相關(guān)外科或小兒外科臨床工作年限

 

通訊地址

 

手機(jī)號碼

 

醫(yī)師資格證書編碼

 

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

 

擬申請開展器官移植類別(勾選)

肝臟移植□腎臟移植□心臟移植□肺臟移植□小腸移植□胰腺移植□


關(guān)



時限 單位 專業(yè) 職稱

 

 

 

 

所在單位意見:

 

 

 

(公章)
年 月 日

 

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