2012年度浙江省醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱腫瘤內(nèi)科學(xué)評(píng)審申報(bào)材料—頭頸部腫瘤(一)
第一節(jié)、頭頸腫瘤總論
一、 流行病學(xué)
頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上,頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤,以惡性腫瘤為主。計(jì)有:頭面部軟組織,耳鼻咽喉,口腔,涎腺,頸部軟組織,甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識(shí)見(jiàn)相關(guān)解剖學(xué)教科書(shū)。
頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì),從1985-1994年有頭頸腫瘤患者301,350,占全身惡性腫瘤的6.6%。在我國(guó),男性發(fā)病首位是鼻咽癌,其次為喉癌、口腔癌;女性發(fā)病首位是甲狀腺癌,其次為鼻咽癌、口腔癌。我國(guó)頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的比例接近百分之十。
二、 病理學(xué)
頭頸部解剖復(fù)雜,三個(gè)胚葉組織均存在,其組織病理類(lèi)型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌,腺樣囊性癌,腺泡細(xì)胞癌、,腺癌等均可見(jiàn)到。甲狀腺癌中多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌,,還有甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見(jiàn)的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部bhskgw.cn軟組織惡性腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少,來(lái)自頸部軟組織,種類(lèi)繁多。
三、 診斷及分期
腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷,后者依靠醫(yī)師綜合分析患者主訴并進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍,有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及各種影像學(xué)檢查,如常規(guī)X線,B超,CT,核素檢查及磁共振成像,正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等。應(yīng)按照體檢所見(jiàn)按部位進(jìn)行。分期詳見(jiàn)UICC 2002年頭頸部腫瘤分期。
四 治療
治療原則-多學(xué)科多手段的綜合治療
惡性腫瘤近代治療已有百年歷史,長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫瘤的治療目的是根治性的,就是說(shuō),要求治愈。但就惡性腫瘤而言,根bhskgw.cn治性治療是相對(duì)的。當(dāng)前世界治療水平,全身惡性腫瘤(各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計(jì))在治療后的5年生存率在40%左右。
綜合治療的應(yīng)用有三個(gè)手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基因治療等,還在實(shí)驗(yàn)室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果,治療或減輕西醫(yī)治療后的副作用。
(一)手術(shù)和放療 對(duì)頭頸部鱗癌來(lái)說(shuō),手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常用的綜合治療手段。以患者病變分期來(lái)決定治療,頭頸部各器官I(mǎi)期和II期病變,均可單獨(dú)用放療或手術(shù)治療,不需綜合應(yīng)用,治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放療療效略差。III期及IV病變放射治療后控制率明顯下降,治療上應(yīng)以手術(shù)為主,配合應(yīng)用放射治療。從理論上說(shuō),放射治療容易控制腫瘤周邊的病灶,而腫瘤中心部分對(duì)放射線較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在周邊復(fù)發(fā),但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù),可以取得互補(bǔ)作用。
術(shù)前放療或術(shù)后放療 術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療,可以提高晚期患者的局部控制率及生存率。
術(shù)前放療 劑量40-50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。
術(shù)后放療 手術(shù)后4-6周內(nèi)放療,劑量60-70Gy。手術(shù)后隔間過(guò)長(zhǎng),或劑量少于60Gy,效果不佳。
手術(shù):原發(fā)灶廣泛切除術(shù),加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)(根據(jù)病情)提高了臨床治愈率。但由于腫瘤所在器官?gòu)V泛切除,造成生理功能的缺陷和毀容,影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前,“功能保全性外科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下,在綜合治療的基礎(chǔ)上,縮小手術(shù)范圍,加強(qiáng)修復(fù)手段的應(yīng)用,保留患者的器官功能,提高生存質(zhì)量。值得注意的是:它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率,功能保全性外科對(duì)腫瘤的治愈率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根治術(shù)的治愈率。
放療:與手術(shù)綜合的方法,有人主張手術(shù)前放療,有人主張手術(shù)后放療,各有利弊。術(shù)前放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶,縮小手術(shù)范圍;降低腫瘤細(xì)胞的活力,減少術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加,手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升,因此術(shù)前放療的劑量受到了限制,多為50Gy。術(shù)后放療則無(wú)此限制,劑量在60Gy以上,且有手術(shù)對(duì)腫瘤范圍的判斷以及病理類(lèi)型的明確,可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和,對(duì)射線敏感性降低。
(二)化學(xué)治療 單獨(dú)應(yīng)用化療對(duì)頭頸部腫瘤無(wú)根治效果。近年來(lái),隨著化療藥物臨床應(yīng)用的進(jìn)展,開(kāi)始采用先化療后手術(shù)或放療;或者放療后加化療,逐漸形成手術(shù),放療,化療的綜合。應(yīng)用化學(xué)治療(常以順鉑和氟脲嘧啶為主)作為誘導(dǎo)治療,化療后再用放療,兩者治療后無(wú)效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗(yàn),對(duì)實(shí)體瘤頭頸鱗癌(口咽、喉、喉咽)的治療,醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供bhskgw.cn并不能提高療效。但對(duì)一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)用。
由于頭頸惡性腫瘤大多對(duì)化療不敏感,因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn),尤其是鉑類(lèi)類(lèi)抗癌藥物的廣泛應(yīng)用,以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、動(dòng)脈灌注化療的進(jìn)步、對(duì)化療耐藥和化療增敏的研究,逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治療中的地位。
同步放化療的應(yīng)用,使得化療發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作用機(jī)制的互補(bǔ),以期達(dá)到控制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的治療效果。目前常用的增敏性化療藥有5-氟脲嘧啶、順鉑及紫杉醇類(lèi)等。
根據(jù)放療的形式,同步放化療可以分為三種類(lèi)型:根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療:在根治性放療的同時(shí)加用化療,如果達(dá)到CR,密切觀察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方式的目的為功能并提高生存率。與單純放療相比,根治性同步放化療對(duì)于晚期頭頸腫瘤的患者不僅對(duì)局部有良好的控制,還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,尤其是對(duì)于不可切除的病例能明顯提高生存率。手術(shù)挽救是對(duì)同步放化療的必要的補(bǔ)充。當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療:在術(shù)前放療中加用化療,目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫瘤,進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療,術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提高生存率。
五、預(yù)后
頭頸部腫瘤由于病變部位相對(duì)表淺,有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷,治愈率較高,可達(dá)40-70%。以甲狀腺癌,腮腺癌,喉癌等療效較好,下咽癌,頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頭頸部癌預(yù)后的重要因素,一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患者的生存率約下降1/2.III-IV期頭頸部惡性腫瘤預(yù)后很差bhskgw.cn,大多需要綜合治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。