浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)浙江省醫(yī)院評審辦法的通知
浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕54號
各市衛(wèi)生健康委，省級醫(yī)院：
為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，保證醫(yī)院評審科學(xué)開展。我委制定了《浙江省醫(yī)院評審辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
浙江省衛(wèi)生健康委
2019年11月5日
（信息公開形式：主動公開)
浙江省醫(yī)院評審辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步加強醫(yī)院管理，不斷完善醫(yī)院評審制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》和國家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價、持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價以確定醫(yī)院等級的過程。衛(wèi)生健康行政部門通過統(tǒng)計學(xué)評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方式和方法，對醫(yī)院的黨建工作、功能定位、執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力、管理水平和清廉醫(yī)院建設(shè)等進行綜合評價。
本辦法所稱醫(yī)院評審包括各級各類醫(yī)院的評審（下同)，醫(yī)院評審以5年為一個評審周期，實行動態(tài)管理。
第三條 醫(yī)院評審的主要依據(jù)是法律、法規(guī)、規(guī)章和國家及省級衛(wèi)生健康行政部門制定頒布的規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范。
第四條 本省范圍內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。資源重組后實施一體化管理、同一法人的院區(qū)或分支機構(gòu)作為總院的組成部分共同參加評審（醫(yī)共體除外)。
第五條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審；醫(yī)院設(shè)置級別或類別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
醫(yī)院在評審周期內(nèi)未申請評審的，經(jīng)轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，視為放棄評審申請，由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)認(rèn)定為未定級醫(yī)院。
第六條 醫(yī)院等級評審工作注重與衛(wèi)生健康行政部門、各質(zhì)控中心在評審周期內(nèi)對醫(yī)院進行的不定期重點檢查、抽查、日常質(zhì)控考核、飛行檢查等工作相結(jié)合，并注重檢查結(jié)果、日�？己私Y(jié)果在評審過程中的應(yīng)用。
第二章 評審權(quán)限與組織
第七條 浙江省醫(yī)院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等和一級醫(yī)院，其中一級醫(yī)院不分等次。一級醫(yī)院不進行評審，直接由執(zhí)業(yè)登記機關(guān)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。部分類別醫(yī)院未出臺評審標(biāo)準(zhǔn)的，由具有相應(yīng)評審管理權(quán)限的省級衛(wèi)生健康行政部門或設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門明確參照管理等級。
第八條 醫(yī)院評審工作實行分級負(fù)責(zé)制度。
省級衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法制定、頒布以及對評審工作的監(jiān)督和管理，組織開展全省申報三級醫(yī)院和首次申報二級甲等醫(yī)院的評審工作，確認(rèn)醫(yī)院等級。
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)組織開展轄區(qū)內(nèi)二級乙等醫(yī)院評審和二級甲等醫(yī)院復(fù)評工作，確認(rèn)二級醫(yī)院等級。評審結(jié)果報省衛(wèi)生健康行政部門備案。
縣（市、區(qū))衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的認(rèn)定工作。認(rèn)定結(jié)果報設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。
第九條 省市衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限組建醫(yī)院評審專家委員會（以下簡稱評委會)，下設(shè)辦公室，評委會在組建衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評委會的監(jiān)督與管理。
第十條 評委會的主要職責(zé)是對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門評審工作安排和部署，具體組織實施醫(yī)院評審工作并提出評審結(jié)論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓(xùn)。
評委會辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)落實評審和總結(jié)評審情況等日常工作。
第十一條 評委會委員主要由醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學(xué)教育科研、財務(wù)、行風(fēng)管理等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。
評委會委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)機構(gòu)、行業(yè)學(xué)（協(xié))會、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會評估機構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任，原則上每5年聘任一次。行政管理部門在職公務(wù)員不得在評委會中任職、兼職。
評委會設(shè)主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十二條 評委會應(yīng)當(dāng)建立健全制度和工作紀(jì)律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。
第十三條 省市衛(wèi)生健康行政部門組建評審員庫，并制定評審員管理制度，實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督。評審員庫由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥事、財務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)等方面具有豐富工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。
第三章 評審程序與結(jié)論
第十四條 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委制訂的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，制訂浙江省醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)報國家衛(wèi)生健康委備案后發(fā)布。
第十五條 各醫(yī)院在評審周期內(nèi)按照評審標(biāo)準(zhǔn)進行自評，根據(jù)自評結(jié)果確定申報相應(yīng)的等級，并經(jīng)負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門及設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門形式審核后上報。首次申報二級甲等及申報三級甲等、乙等的醫(yī)院，通過浙江省醫(yī)院評審管理系統(tǒng)提交申請材料，填報自查結(jié)果，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門形式審核后遞交至省級評委會。
其他申報二級甲等及二級乙等的醫(yī)院，向設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門提交申請材料，填報自查結(jié)果，經(jīng)審核合格后遞交至設(shè)區(qū)市評委會。
第十六條 評委會根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門的計劃和部署，及時告知被評審醫(yī)院具體的評審時間，在計劃時間內(nèi)組織專家完成現(xiàn)場評審工作，形成現(xiàn)場評審結(jié)果。
第十七條 評委會應(yīng)及時根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場評審結(jié)果形成評審工作報告，并報所屬衛(wèi)生健康行政部門。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括評審工作概況、現(xiàn)場評審結(jié)果及評審結(jié)論建議、被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及需要說明的其他問題。
第十八條 衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評委會提交的評審工作報告作出評審結(jié)論，報上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，對評審不合格的醫(yī)院提出整改意見。
第十九條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為合格、不合格，對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予6個月整改期。
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后及時向執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論不合格的，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)權(quán)限和評審具體情況，降低或者撤銷醫(yī)院等級。
第二十條 醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療事故、重大醫(yī)院感染事件、重大安全生產(chǎn)事故、重大行風(fēng)事件，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)事件后果及相關(guān)部門認(rèn)定的責(zé)任予以通報批評、限期整改，情節(jié)嚴(yán)重或造成重大社會影響的予以撤銷醫(yī)院等級。
第二十一條 衛(wèi)生健康行政部門在批準(zhǔn)醫(yī)院等級前，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審擬定結(jié)論通過網(wǎng)絡(luò)等媒體進行公示，公示時間為7天，無異議或者異議不影響評審結(jié)論的，正式發(fā)文予以確認(rèn)，并核發(fā)等級證書，同時報送上一級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。
第二十二條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)主動公布醫(yī)院評審結(jié)論，接受社會監(jiān)督。
第四章 監(jiān)督管理
第二十三條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)院評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。
第二十四條 衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第二十五條 評審員勞務(wù)費由衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費用等。
第二十六條 評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，利用職務(wù)之便或者工作之便謀取不正當(dāng)利益的，衛(wèi)生健康行政部門、評委會應(yīng)當(dāng)及時糾正處理，并取消其參與評審工作的資格，衛(wèi)生健康行政部門、評委會與其解除聘任關(guān)系，并通報所屬單位給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。
第五章 附 則
第二十七條 本辦法由浙江省衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本辦法自2019年12月20日起施行。《浙江省醫(yī)療機構(gòu)等級評審管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2010〕159號)同時廢止。
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