三、病理生理變化
腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內(nèi)毒素及消化液，以減輕對(duì)腹膜的刺激。另一方面也可以導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚�，繼而成為膿液。常見(jiàn)之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。
腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸，要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定。一般年青體壯者，抗病能力強(qiáng)，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當(dāng)，則腹膜炎可向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開(kāi)引流治療。年老體弱，病變嚴(yán)重，治療不適當(dāng)不及時(shí)則感染可迅速擴(kuò)散而形成彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內(nèi)可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內(nèi)充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。由于腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能。下腔靜脈回流受阻，回心血量進(jìn)一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。最后可導(dǎo)致多臟器衰竭（MSOF)，這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。
腹膜炎被控制后，根據(jù)病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應(yīng)的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產(chǎn)生任何后果，而部分患者可產(chǎn)生粘連性腸梗阻，所以及時(shí)的清除病灶和控制感染，手術(shù)時(shí)徹底清洗腹腔，對(duì)預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。
四、臨床表現(xiàn)
由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性蘭尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。
急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。
�。ㄒ�)腹痛
這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。故病人不顧變動(dòng)體位，疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。
（二)惡心、嘔吐：
此為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。
�。ㄈ�)發(fā)熱：
突然發(fā)病的腹膜炎，開(kāi)始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。
�。ㄋ�)感染中毒：
當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
�。ㄎ�)腹部體征：
表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部�？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音，也可以用來(lái)為必要的腹腔穿刺定位。聽(tīng)診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
�。�)化驗(yàn)及X線檢查：
白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見(jiàn)腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視)。這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無(wú)游離氣體存在。
五、診斷
根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細(xì)訊問(wèn)病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應(yīng)腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；某些疾病如傷寒腸穿孔或應(yīng)用了腎上腺皮質(zhì)激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項(xiàng)重要體征的有無(wú)而下結(jié)論，要進(jìn)行全面分析。若在診斷時(shí)須要進(jìn)一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹窿穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色，氣味、性質(zhì)，及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測(cè)定等來(lái)判定病因。也可做細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔抽出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結(jié)核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無(wú)菌下注入生理鹽水后再抽出進(jìn)行肉眼檢查和鏡檢，會(huì)給明確診斷提出可靠資料。對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。
