六、鑒別診斷
（一)內(nèi)科疾病 有不少內(nèi)科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴加區(qū)別，以免錯誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時出現(xiàn)上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當?shù)牟∈贰⒏共繅和床恢�、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。
（二)急性腸梗阻 多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。
�。ㄈ�)急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時能肯定診斷。
�。ㄋ�)腹腔內(nèi)或腹膜后積血 各種病因引起腹內(nèi)或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。
�。ㄎ�)其他 泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細加分析，診斷并不困難。
七、治療
治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施�？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。
（一)治療方法上的選擇：
非手術(shù)治療應在嚴密觀察及做好手術(shù)準備的情況下進行，其指征是：
�、僭l(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；前者的原發(fā)病灶不在腹腔內(nèi)，后者對抗菌素有效一般不需手術(shù)，但在非手術(shù)治療的同時，應積極治療其原發(fā)病灶。
②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉(zhuǎn)，可暫時不急于手術(shù)。
③急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術(shù)治療進行觀察（一般4～6小時)。觀察其癥狀，體征和化驗，以及特殊檢查結(jié)果等，然后根據(jù)檢查結(jié)果和發(fā)展情況以決定是否須要手術(shù)。
手術(shù)治療通常適用于病情嚴重，非手術(shù)療法無效者，其指征是：
①腹腔內(nèi)原發(fā)病灶嚴重者，如腹內(nèi)臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術(shù)后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。醫(yī)學.全在線www.med126.com
�、趶浡愿鼓ぱ纵^重而無局限趨勢者。
�、鄄∪艘话闱闆r差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者．。
④經(jīng)保守治療（一般不超過12小時)，如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。
⑤原發(fā)病必須手術(shù)解決的，如闌尾炎穿孔、胃、12指腸穿孔等。
�。ǘ�)非手術(shù)治療方法
①體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時要經(jīng)常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。
②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。對其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。
�、畚改c減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內(nèi)容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽，增加體液丟失可造成低氯低鉀性鹼中毒，故一但腸蠕動恢復正常應及早拔去胃管。
�、莒o脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調(diào)。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監(jiān)護、包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。在基本擴容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安全，確診后可邊抗休克邊進行手術(shù)。
�、菅a充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達3000～4000千卡。當不能補足所需熱量時，機體內(nèi)大量蛋白質(zhì)被消耗，則病人承受嚴重損害，目前除輸葡萄糖供給部分熱量外，尚須輸給復方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。
⑥抗菌素的應用：由于急性腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的混合感染，早期即應選用大量廣譜抗力素，之后再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌)的存在，特別是那些頑固的病例，適當?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素如菌必治等。
�、哝�(zhèn)痛：為減輕病人痛苦適當?shù)貞面?zhèn)靜止痛劑是必要的。對于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的，且在增強腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。
�。ㄈ�)手術(shù)治療
�、俨≡钐幚恚呵宄鼓ぱ字∫蚴鞘中g(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好，原則上手術(shù)切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術(shù)方式。探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散，對原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術(shù)時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術(shù)，若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術(shù)，待體質(zhì)恢復、3～6個月后住院擇期手術(shù)。
②清理腹腔：在消除病因后，應盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘渣、糞便、異物等，清除最好的辦法是負壓吸引，必要時可以輔以濕紗布摺式，應避免動作粗糙而傷及漿膜表面之內(nèi)皮細胞。若有大量膽汁，胃腸內(nèi)容物嚴重污染全腹腔時，可用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，一面洗、一面吸引，為防止沖洗時污染到膈下、可適當將手術(shù)床搖為頭高之斜坡位，沖洗到水清亮為止，若病人體溫高時，亦可用4～10°C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內(nèi)大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。
�、垡鳎阂鞯哪康氖鞘垢骨粌�(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后，只要清洗干凈，一般不須引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流。
1．壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。
2．壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。
3．腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。
4．局限性膿腫。
通常采用之引流物有煙卷引流，橡皮管引流，雙套管引流，潘氏引流管，橡皮片引流、引流物一般放置在病灶附近和盆腔底部。
