3．通氣型式 雖然通氣機類型不同，通氣型式基本上不外以下幾種（圖27-1)。
�。�1)控制或控制/輔助通氣（CMV、AMV)：通氣機控制患者的呼吸頻率、潮氣量或每分鐘通氣量，呼吸時比也由通氣機設(shè)定，以上參數(shù)不受患者的動力或反應(yīng)所變動，此即為控制式通氣（CMV)。通氣頻率越慢（如少于12次/min)，氣道內(nèi)均壓較低，對靜脈回流影響也少。潮氣量決定著吸入氣的肺內(nèi)分布和肺泡通氣量，也就是決定著二氧化碳的排出。醫(yī)師們通過通氣機控制著患者的有效通氣量、呼吸時比、呼吸頻率，也就是掌握著患者的通氣型式。
當(dāng)患者的自發(fā)呼吸，產(chǎn)生一基線以下的吸氣壓力（觸發(fā)壓力)，通氣機即按醫(yī)師設(shè)置的要求開始吸氣相，一旦患者自發(fā)的呼吸頻率過低或不能產(chǎn)生足夠的吸氣負(fù)壓，機器自動進入控制式通氣，此即為控制/輔助式通氣（CMV/AMV)。
�。�2)間歇指令通氣（IMV)和同步間歇指令通氣（SIMV)：采用此種通氣方式時，患者一方面接受通氣機按預(yù)定時間間隔給予的間歇正壓通氣，一方面患者自己可以通過通氣機管路進行自發(fā)呼吸，與通氣機氣流并不發(fā)生阻抗，而所吸入的氣體是經(jīng)通氣機提供的經(jīng)適宜溫化、濕化和飽含氧氣的氣體，此為間歇指令通氣（IMV)。通氣機按需給以間斷通氣，為達到此目的，在通氣機的管路中需設(shè)有持續(xù)氣流系統(tǒng)。
當(dāng)患者一方面可以通過通氣機自發(fā)呼吸，不與通氣機的間歇正壓通氣發(fā)生阻抗，而且預(yù)置的由通氣機提供的正壓送氣均與患者的自發(fā)吸氣相同步，即為同步間歇指令通氣（SIMV)。這需要在通路中設(shè)有按需找開的活瓣，保證按需氣流系統(tǒng)才能完成。與持續(xù)氣流系統(tǒng)相較，患者所需承受或進行的呼吸功較大，以致有的患者在病情的一定時期不能接受SIMV通氣方式。
�。�3)呼氣末正壓通氣（PEEP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP)：通氣機呼出管路增有設(shè)施，使呼氣期末保持高于大氣壓力。當(dāng)患者自發(fā)呼吸，通過裝置使呼氣末處于正壓，此時吸氣期氣道內(nèi)也同時為正壓，于是整個呼吸周期氣道內(nèi)均為正壓通氣。
PEEP的通氣方式在搶救呼吸衰竭中已為臨床廣泛接受，尤其是在搶救成人呼吸窘迫綜合征患者時，因其確能提高患者已經(jīng)十分降低的功能殘氣量，使肺內(nèi)分流量得以降低，部分病人可以吸入低于60%濃度的氧氣就可以提高PaO2到能維持組織氧合代謝的需要而得以存活。至于呼氣末正壓以多少為合適，也就是最佳PEEP，就要兼顧動脈血氧分壓和PEEP對血流動力學(xué)的干擾及氣壓傷等幾個方面來考慮了。
4．全部呼吸支持（FVS)與部分呼吸支持（PVS)CMV或AMV等均為由通氣機提供了患者通氣所需的能量，患者不用再作任何呼吸功。IMV和SIMV最初應(yīng)用于臨床時曾只做為一種撤離通氣機的方式，近年來有學(xué)者認(rèn)為只有IMV和SIMV兩種通氣型式可以由通氣機補足患者自己進行通氣作功不足時所需的能量，也就是后兩種通氣型式具有部分通氣支持的特點。PVS具有FVS所不具備的優(yōu)越性，更符合于生理狀態(tài)。這些新概念的提出值得在日后工作中進一步觀察與驗證。
絕大部分患者在呼吸衰竭的最初幾個小時，全部呼吸支持（FVS)可使病情迅速穩(wěn)定，提供進行病因、病情診斷的足夠時間，和得以確定合適的治療方案。一旦獲得足夠生理學(xué)數(shù)據(jù)的佐證，當(dāng)患者已能耐受部分通氣支時（PVS)時，則宜盡早有計劃、逐步地降低通氣機提供正壓通氣的頻率，進入PVS。下一步就是判斷撤退通氣機的時機。
5．使用通氣機的適應(yīng)證和撤機 當(dāng)患者呼吸驟停，或發(fā)生急性通氣性呼吸衰竭，二氧化碳急驟升高，嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)過一般給氧治療仍不能糾正等均應(yīng)視為機械通氣的絕對適應(yīng)證。當(dāng)各種原因使患者需要依靠通氣支持以減輕心、肺功能、糾正已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生的呼吸衰竭，也具有應(yīng)用通氣機的指征。不但要了解誘發(fā)呼吸衰竭的原因疾病，同時更需了解該種疾病影響呼吸病理生理的嚴(yán)重程度，才能據(jù)之作出是否應(yīng)當(dāng)使用通氣機的判斷。不同的參考書籍列舉出許多具體肺功能參數(shù)作為用應(yīng)用通氣機的指標(biāo)，諸如肺活量低于15ml/kg，呼吸頻率超過35次/min，最大吸氣峰壓低于-1.96kPa(-20cmH2O)，以及PaCO2、PaO2、pH等最高或最低限度等等。實際上，這些具體數(shù)據(jù)均不能作為絕對性依據(jù)，必需結(jié)合患者的具體病情來考慮，有時甚至不得不考慮到醫(yī)療、護理、監(jiān)護力量等因素才能使通氣機的應(yīng)用合理。
撤機同樣應(yīng)當(dāng)選擇合宜時機。盡早撤機已是公認(rèn)的原則，但撤機的最佳時機不由醫(yī)、患者主觀意愿決定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)誘發(fā)患者發(fā)生呼吸衰竭的原因是否得到適當(dāng)控制，心肺功能和呼吸肌肌力是否恢復(fù)到能夠支持代謝所需等作出科學(xué)客觀的判斷。一般認(rèn)為當(dāng)肺活量恢復(fù)到10～15ml/kg，吸氣壓達到-1.96kPa(-20cmH2O)，在吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2)小于0.4時PaO2能超過8.0kPa(60mmHg)，PaCO2低于6.67kPa(50mmHg)即達到撤機條件。同樣，絕對數(shù)值仍為參考依據(jù)，患者的個體性必需重視，而患者的信心，醫(yī)護人員的經(jīng)驗，醫(yī)、患間的密切配合也是很重要的。
撤機可通過上述IMV通氣型式合用T形管技術(shù)達到，患者通過T形管呼吸，同時逐漸延長停用呼吸機時間，最后完全撤機。撤機過程是一有計劃、需密切觀察的過程。一旦出現(xiàn)需要重新連機的征象則應(yīng)及時恢復(fù)。一般使用通氣機時間越久，撤機中遇到困難可能會越多。
6．使用通氣機的并發(fā)癥 通氣機均需通過人工氣道連接，因此人工氣道的并發(fā)癥亦為使用通氣機過程中可能發(fā)生的合并癥。此外，氣壓傷和循環(huán)系統(tǒng)血流動力學(xué)的影響是通氣機使用中應(yīng)注意防止的兩項重要合并癥。
當(dāng)氣道內(nèi)壓過高時，可引起氣胸、縱隔氣腫等氣壓傷。胸腔內(nèi)壓過高，影響回心血量，干擾心室順應(yīng)性，使心排血量降低，均可增加已經(jīng)十分危重的患者的病情。在應(yīng)用較大潮氣量行CMV或較高PEEP時必需小心觀察與防止。
7．使用通氣機時的床邊監(jiān)測 除必要的血流動力學(xué)參數(shù)外，通氣機是否按計劃正常運轉(zhuǎn)，患者氣道內(nèi)壓力變化，肺及總順應(yīng)性改變，氣道阻力等機械力學(xué)方面的變化也應(yīng)做為監(jiān)測內(nèi)容。定時血氣分析的數(shù)據(jù)，或通過經(jīng)皮電極連續(xù)監(jiān)測得到的氧和二氧化碳分壓等數(shù)據(jù)，可作為氣體交換的指標(biāo)，都是不可缺少的監(jiān)測項目。最為直觀重要的依然是患者血壓、脈搏、一般狀況、神志狀態(tài)、呼吸型式等。
總之，機械通氣在呼吸衰竭治療中的應(yīng)用，提高了呼吸衰竭搶救的成功率。另一方面，也提高了呼吸衰竭危重患者對醫(yī)護條件的要求。
�。ㄋ�)心血管系統(tǒng)功能的監(jiān)測與改善 低氧血癥和二氧化碳潴留本身會影響心臟功能，常與呼吸衰竭并存的心血管疾患也將增加呼吸衰竭治療的困難。在治療急性呼吸衰竭過程中，應(yīng)當(dāng)注意觀察各項心血管系統(tǒng)功能的指標(biāo)。如有條件，對危重患者應(yīng)采用漂浮導(dǎo)管了解心排血量、右心室壓力、肺動脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓和肺循環(huán)阻力，并可直接測定混合靜脈血氧和二氧化碳濃度。
經(jīng)氧療或機械通氣后，低氧血癥仍不能糾正時，可用以上數(shù)據(jù)分析除呼吸功能障礙以外是否還存在著心功能不全、心排血量不足。混合靜脈血氧分壓（PVO2)可提供組織供氧狀況，幫助了解氧運送的狀況。
如此可以更適宜地調(diào)整通氣機的各項指標(biāo)，必要時也當(dāng)配合給予強心、利尿劑。
�。ㄎ�)腎、腦、肝功能和水電解質(zhì)，酸堿平衡的維持 腦水腫的預(yù)防與治療，腎血流量的維持以及肝功能和各種電解質(zhì)、酸堿平衡的維持都是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。
�。�)病因治療 引起急性呼吸衰竭的病因很多，治療各異。例如重癥肺炎時抗生素的應(yīng)用，哮喘持續(xù)狀態(tài)時支氣管解痙劑和腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用，均各具特殊性。需強調(diào)指出，必需充分重視治療和去除誘發(fā)急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因。
