五、急性呼吸衰竭的處理
急性呼吸衰竭是需要急搶救的急癥。對它的處理要求迅速、果斷。數(shù)小時或更短時間的猶豫、觀望或拖延，可以造成腦、腎、心、肝等重要臟器因嚴(yán)重缺氧發(fā)生不可逆性的損害。同時，及時、合宜的搶救和處置才有可能為去除或治療誘發(fā)呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因爭取到必要的時間。
�。ㄒ�)保證呼吸道通暢 通暢的呼吸道是進(jìn)行各種呼吸支持治療的必要條件。在重癥急性呼吸衰竭尤其是意識不清的患者，咽部肌肉失去正常的肌肉張力，軟組織松弛。舌根后倒均可阻塞上呼吸道（上氣道系指自氣管隆突以上的呼吸道包括鼻、咽、喉、正氣管)。呼吸道粘膜水腫、充血、痰液壅滯，以及胃內(nèi)容物誤吸或異物吸入都可以成為急性呼衰的原因或使呼衰加重。保證呼吸道的暢通才能保證正常通氣，所以是急性呼吸衰竭處理的第一步。
1．正確的體位 立即使患者頭部取側(cè)臥位，頸部后仰，抬起下頜。此種體位可以解除部分患者上氣道的梗阻。
2．有效的氣管內(nèi)負(fù)壓吸引 以負(fù)壓吸引清除堵塞于呼吸道內(nèi)的分泌物，血液或誤吸的嘔吐物，淹溺時的淡、海水等，有時即可立即解除梗阻，改善通氣。
無論是直接吸引或是經(jīng)人工氣道（見下節(jié))吸引均需注意操作技術(shù)。盡量避免損傷氣管粘膜，在氣道內(nèi)一次負(fù)壓吸引時間不宜超過10～15s，以免引起低氧血癥、心律紊亂或肺不張等因負(fù)壓吸引造成的合并癥。
吸引前短時間給病人吸高濃度氧，吸引管不要太粗，吸引后立即重新通氣。操作者的無菌技術(shù)，和每次吸引時均換用新滅菌后的吸引管，或者使用一次性吸引管等是防止發(fā)生下呼吸道感染的措施。
3．建立人工氣道 當(dāng)以上兩種措施仍不能使呼吸道通暢時，則需建立人工氣道。所謂人工氣道就是用一導(dǎo)管直接插入氣管，于是吸入氣就不經(jīng)鼻咽等上氣道直接抵達(dá)下氣道和肺泡。為了解除上氣道的梗阻，保護(hù)無正常咽喉反射患者不致誤吸，為了充分有效的氣管內(nèi)吸引或為了提供機(jī)械通氣時必要的通道等目的乃建立人工氣道。其方法或?qū)⒈茄蕦?dǎo)管由口放入可使后倒的舌根不再堵塞氣道，但因?qū)Ч苓h(yuǎn)端恰位于咽部可引起咽反射而惡心、嘔吐甚至誤吸。除意識不清患者一般均不能耐受，因此不宜久用。并且此種鼻咽管不能用以進(jìn)行機(jī)械通氣，臨床上常用的人工氣道為氣管插管和氣管造口術(shù)后置入氣管導(dǎo)管兩種。
氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種。前者藉喉鏡直視下經(jīng)聲門插入氣管，容易成功，較為安全。后者分盲插或借喉鏡、纖維支氣管鏡等的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道插入氣管。與經(jīng)口插管比較需要一定的技巧，但經(jīng)鼻插管容易固定，負(fù)壓吸引較為滿意，與機(jī)械通氣等裝置銜接比較可靠，給患者帶來的不適也較經(jīng)口者輕，神志清醒患者常也能耐受。唯需注意勿壓傷鼻翼組織或堵塞咽鼓管、鼻竇開口等，造成急性中耳炎或鼻竇炎等合并癥。
當(dāng)有經(jīng)驗的耳鼻喉科或外科醫(yī)師從容不迫操作時，氣管造口術(shù)引起合并癥的發(fā)生率可以很低。但實際上由于病情或其他條件的限制，手術(shù)死亡率達(dá)0.9%～5.1%。即時合并癥有出血、氣胸、空氣栓塞、皮下及縱隔氣腫等。24～48h后的后期并發(fā)癥有感染、出血等。氣管狹窄則是晚期并發(fā)癥。與氣管插管相比，經(jīng)氣管造口置入氣管導(dǎo)管這種人工氣道完全不通過鼻或咽部等上氣道，固定最為穩(wěn)定為靠，患者的耐受最好。因此，估計患者病情短期內(nèi)不會被糾正，需要人工氣道時間較久者可采用此種方法。
近年來已有許多組織相容性較理想的高分子材料制成的導(dǎo)管與插管，為密封氣道用的氣囊也有低壓、大容量的氣囊問世，鼻插管可保留的時間也在延長。具體對人工氣道方法的選擇，各單位常有不同意見，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的需要，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理條件的可能，以及人工氣道的材料性能來考慮。肯定在3日（72h)以內(nèi)可以拔管時，應(yīng)選用鼻或口插管，需要超過3周（21天)時當(dāng)行氣管造口置入氣管導(dǎo)管，3～21日之間的情況則當(dāng)酌情靈活掌握。
使用人工氣道后，氣道的正常防御機(jī)制被破壞，細(xì)菌可直接進(jìn)入下呼吸道；聲門由于插管或因氣流根本不通過聲門而影響咳嗽動作的完成，不能正常排痰，必須依賴氣管負(fù)壓吸引來清除氣道內(nèi)的分泌物；由于不能發(fā)音，失去語言交通的功能，影響患者的心理精神狀態(tài)；再加上人工氣道本身存在著可能發(fā)生的并發(fā)癥。因此人工氣道的建立常是搶救急性呼吸衰竭所不可少的，但必須充分認(rèn)識其弊端，慎重選擇，盡力避免可能的并發(fā)癥，及時撤管。
4．氣道濕化 無論是經(jīng)過患者自身氣道或通過人工氣道進(jìn)行氧化治療或機(jī)械通氣，均必須充分注意到呼吸道粘膜的濕化。因為過分干燥的氣體長期吸入將損傷呼吸道上皮細(xì)胞和支氣管表面的粘液層，使痰液不易排出，細(xì)菌容易侵入，容易發(fā)生呼吸道或肺部感染。
保證患者足夠液體攝入是保持呼吸道濕化最有效的措施。目前已有多種提供氣道濕化用的溫化器或霧化器裝置，可以直接使用或與機(jī)械通氣機(jī)連接應(yīng)用。
濕化是否充分最好的標(biāo)志，就是觀察痰液是否容易咳出或吸出。應(yīng)用溫化裝置后應(yīng)當(dāng)記錄每日通過濕化器消耗的液體量，以免濕化過量。
�。ǘ�)氧氣治療 簡稱氧療，是糾正低氧血癥的一種有效措施。由于氧氣也是一種治療用藥，使用時應(yīng)當(dāng)選擇適宜的給藥方法，了解機(jī)體對氧的攝取與代謝以及它在體內(nèi)的分布，注意氧可能產(chǎn)生的毒性作用。
由于高濃度（>21%)氧的吸入可以使肺泡氣氧分壓提高。若因PAO2降低造成低氧血癥或主因
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失調(diào)引起的PaO2下降，氧療可以改善。氧療可以治療低氧血癥，降低呼吸功和減少心血管系統(tǒng)低氧血癥。
氧療的設(shè)備、方法，注意事項等請參閱第27章。
�。ㄈ�)機(jī)械通氣 近20余年來，隨著敏感的傳感器和專用的微處理機(jī)及微電腦等高技術(shù)的推廣，使機(jī)械通氣機(jī)性能日益完善，再加對呼吸生理學(xué)認(rèn)識和深入和血液氣體分析技術(shù)的應(yīng)用，使呼吸衰竭的治療效果顯著提高，也是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一項重要進(jìn)展。
1．機(jī)械通氣的目的 保證適合患者代謝所需的肺泡通氣量和糾正低氧血癥及改善氧運(yùn)送是機(jī)械通氣機(jī)（此名較人工呼吸器更恰當(dāng)，故在本文中均用機(jī)械通氣機(jī)一名)的主要用途。
2．通氣機(jī)的類型 過去曾被臨床應(yīng)用的負(fù)壓通氣機(jī)（鐵肺)已很少使用。目前應(yīng)用最為廣泛的通氣機(jī)屬于氣道正壓通氣機(jī)類型。它又因機(jī)器開始送氣進(jìn)入吸氣相的方法，提供送氣氣源方式和使吸氣相終結(jié)的方法各異而有不同類型。習(xí)慣上，以吸氣相終止的方法來區(qū)分比較容易理解，也就是可分為容量轉(zhuǎn)換型、壓力轉(zhuǎn)換型、時間轉(zhuǎn)換型和流量轉(zhuǎn)換型等。當(dāng)一事先預(yù)置的吸入氣潮氣量送入機(jī)體時，吸氣相終止，機(jī)器立即轉(zhuǎn)入呼氣相，此種通氣機(jī)即稱為容量轉(zhuǎn)換型通氣機(jī)。若按預(yù)置壓力轉(zhuǎn)換吸氣相，或按預(yù)置時間、預(yù)置流量轉(zhuǎn)換者即相應(yīng)稱為壓力、時間或流量轉(zhuǎn)換型�，F(xiàn)在設(shè)計師們更將容量、時間、壓力等條件按要求結(jié)合起來設(shè)計出更新類型的通氣機(jī)。
晚近10余年來，又出現(xiàn)了一種高頻通氣機(jī)，包括高頻噴射通氣、高頻正壓通氣和高頻震動三種，機(jī)器設(shè)置、通氣原理和機(jī)體反應(yīng)都和習(xí)慣常用的正壓通氣不同，尚待進(jìn)一步觀察與研究，方可評價它的實用意義和價值。
