二、急性呼吸衰竭的病因
可以引起低氧血癥和高碳酸血癥的疾病很多，多數(shù)是呼吸系統(tǒng)的疾患，但也常因肺外其他系統(tǒng)疾病引起。
�。ㄒ�)各種導(dǎo)致氣道阻塞的疾病 急性病毒或細(xì)菌性感染，或燒傷等物理化學(xué)性因子所引起的粘膜充血、水腫，造成上氣道（指隆突以上至鼻的呼吸道)急性梗阻。導(dǎo)物阻塞也是一項(xiàng)可以引起急性呼吸衰竭的原因。
�。ǘ�)引起肺實(shí)質(zhì)浸潤的疾患 感染性因子引起的肺炎是此類病中主要疾患。誤吸胃內(nèi)容物，淹溺或化學(xué)毒性物質(zhì)以及某些藥物也可引起嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)炎癥而發(fā)生急性呼吸衰竭。
（三)肺水腫�、俑鞣N嚴(yán)重心臟病、心力衰竭引起的心源性肺水腫。②非心源性肺水腫，有人稱之為通透性肺水腫（permeability pulmonary edema)，如急性高山病，復(fù)張性肺水腫。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)為此種肺水腫的代表。此類疾病可造成嚴(yán)重低氧血癥。
�。ㄋ�)肺血管疾患 肺血栓栓塞是可引起急性呼吸衰竭的一種重要病因。
�。ㄎ�)胸壁胸膜疾患 如胸壁外傷、自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸、大量胸腔積液等均有可能引起急性呼吸衰竭。
�。�)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患 即便司氣體交換的肺本身并無病變，因神經(jīng)或肌肉系統(tǒng)疾病造成肺泡通氣不足也可發(fā)生呼吸衰竭。如安眠藥物或一氧化碳中毒，呼吸中樞抑制�；蝻B腦損傷、腦炎、脊髓外傷使呼吸肌麻痹或呼吸衰竭。也可因多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰白質(zhì)炎等周圍神經(jīng)性病變，或因多發(fā)生肌炎、重癥肌無力等肌肉系統(tǒng)疾病，造成肺泡通氣不足而呼吸衰竭。
三、急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)
因低氧血癥和高碳酸血癥所引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)。由于造成呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因不同，各種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)自然十分重要，需要注意。
（一)低氧血癥 神經(jīng)與心肌組織對缺氧均十分敏感，低氧血癥時(shí)常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能異常的臨床征象。如判斷力障礙、運(yùn)動功能失常、煩躁不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。缺氧嚴(yán)重時(shí)，可表現(xiàn)為譫妄，癲癇樣抽搐，意志喪失以致昏迷、死亡。在心、血管方面常表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。缺氧嚴(yán)重時(shí)則可出現(xiàn)各種類型的心律紊亂，進(jìn)而心率變緩，周圍循環(huán)衰竭，四肢厥冷，甚至心臟停搏。
肺泡缺氧時(shí)，肺血管收縮，肺動脈壓升高，使肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷增加，乃是低氧血癥時(shí)血流動力學(xué)的一項(xiàng)重要變化。
缺氧患者的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)也是一項(xiàng)重要的臨床征象�；颊弑憩F(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率可增速，鼻翼煽動，輔助呼吸肌肉運(yùn)動增強(qiáng)，呼吸節(jié)律紊亂，失去正常規(guī)則的節(jié)律。缺氧嚴(yán)重，中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時(shí)，呼吸可變淺、變慢，以至呼吸停止。
當(dāng)PaO2低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)，患者口唇粘膜、甲床部位出現(xiàn)紫紺。但因患者血紅蛋白含量、皮膚色素和心功能狀態(tài)等因素影響以及受觀察者鑒定能力的限制，紫紺雖是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征但不夠敏感。
�。ǘ�)高碳酸血癥 由于急性呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳的蓄積不但程度嚴(yán)重而且發(fā)生時(shí)間短促，因此產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。臨床表現(xiàn)為頭痛，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，以至神志不清，昏迷。撲翼樣震顫也是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)體征。二氧化碳蓄積引起的心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)因血管擴(kuò)張或收縮程度而異。如多汗，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降等。
�。ㄈ�)其他重要臟器的功能障礙 嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積可以影響或加重肝、腎或胃腸功能障礙。臨床上將出現(xiàn)黃疸、肝功能異常；尿中可出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞或管型，血液中尿素氮、肝酐含量增高；也可能出現(xiàn)嘔血、黑便等由應(yīng)激性潰瘍造成的消化道出血等。
實(shí)際上，急性呼吸衰竭常與其他重要臟器的功能同時(shí)或先后出現(xiàn)，近來乃有多臟器功能衰竭（MOF)的概念出現(xiàn)，并引起臨床工作者尤其是從事急救醫(yī)學(xué)工作者的重視。
（四)引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征 這些基礎(chǔ)疾患的特征常與上述低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)同時(shí)并存。如感染時(shí)的畏寒、高熱，肺炎時(shí)的咳嗽、胸痛等。應(yīng)當(dāng)及時(shí)辨認(rèn)，以便采取針對性的治療措施。
�。ㄎ�)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào) 因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥幾乎均伴隨著酸堿狀態(tài)的失常。如缺氧而通氣過度可發(fā)生急性呼吸性堿中毒；急性二氧化碳潴留可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧時(shí)無氧代謝引起乳酸堆積，腎臟功能障礙使酸性物質(zhì)不能排出體外，二者均可導(dǎo)致代謝性酸中毒。代謝性和呼吸性酸堿失衡又可同時(shí)存在，表現(xiàn)為混合性酸堿失衡（參見第7章)。
與酸堿平衡失調(diào)的同時(shí)，將會發(fā)生體液和電解質(zhì)的代謝障礙。在診斷和處理急性呼吸衰竭時(shí)均應(yīng)予以足夠的重視。
四、急性呼吸衰竭的診斷
一般說來，對存在著可能發(fā)生急性呼吸衰竭基礎(chǔ)病因的患者，如胸部外傷或手術(shù)后、嚴(yán)重肺部感染或重癥革蘭陰性桿菌敗血癥患者等，當(dāng)密切注意其呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時(shí)做出呼吸衰竭的診斷是可能的。但對某些急性呼吸衰竭早期的患者或低氧血癥、二氧化碳蓄積程度不十分嚴(yán)重時(shí)，單依據(jù)上述臨床表現(xiàn)做出診斷有一定困難。動脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果直接提供動脈血氧和二氧化碳分壓水平，可作為診斷呼吸衰竭的直接依據(jù)。因此，不能否認(rèn)血?dú)夥治鲈诤粑ソ咴\斷上的重要地位。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是不但要診斷呼吸衰竭的存在與否，尚需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)，是急性呼吸衰竭還是慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，更應(yīng)當(dāng)判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程，明確為Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，以利采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/P>
在診斷和緊急處置的過程中，應(yīng)當(dāng)盡快鑒定產(chǎn)生呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因，否則有可能患者經(jīng)氧療或機(jī)械通氣后因得到足夠的通氣量維持氧和二氧化碳分壓在相對正常的水平，若基礎(chǔ)病因未被發(fā)現(xiàn)與去除，仍不能脫離再次發(fā)生呼吸衰竭的威脅。
