急性呼吸窘迫綜合征

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　　急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（acute lung injury,ALI)是嚴(yán)重階段或類(lèi)型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)。本癥與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗為相似，但其病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同，為示區(qū)別，1972年Ashbauth提出成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome)的命名�，F(xiàn)在注意到本征亦發(fā)生于兒童，故歐美學(xué)者協(xié)同討論達(dá)成共識(shí)，以急性（acute)代替成人（adult)，稱(chēng)為急性呼吸窘迫綜合征，縮寫(xiě)仍是ARDS。

【病因?qū)W】　返回

　　ARDS的病因基多，按性質(zhì)分類(lèi)見(jiàn)表1，每類(lèi)又有若干種疾病或致病因素。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　ARDS的病因各異，但是病理生理和臨床過(guò)程基本上并不依賴(lài)于特定病因，共同基礎(chǔ)是是肺泡-毛細(xì)血管的急性損傷。肺損傷可以是直接的，如胃酸或毒氣的吸入，胸啊創(chuàng)傷等導(dǎo)致內(nèi)皮或上細(xì)胞物理化學(xué)性損傷。而更多見(jiàn)的則是間接性肺損傷。雖然肺損傷的機(jī)制迄今未完全闡明，但已經(jīng)確認(rèn)它是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的一部分。在肺泡毛細(xì)血管水平由細(xì)胞和體液介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)，涉及兩個(gè)主要過(guò)程即炎癥細(xì)胞的遷移與聚集，以及炎癥介質(zhì)的釋放，它們相輔相成，作用于肺泡毛細(xì)血管膜的特定成分，從而導(dǎo)致通透性增高。

　�。ㄒ�)炎癥細(xì)胞的遷移與聚集　幾乎所有肺內(nèi)細(xì)胞都不同程度地參與ARDS的發(fā)病，而作為ARDS急性炎癥最重要的效應(yīng)細(xì)胞之一的則是多形核白細(xì)胞（PMNs)。分離人且間質(zhì)中僅有少量PMNs，約占1.6%。在創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、理化刺激或體外循環(huán)等情況，由于內(nèi)毒素脂多糖（LPS)、C5a、白細(xì)胞介素-8（IL-8)等因子作用，PMNs在肺毛細(xì)血管內(nèi)大量聚集，首先是附壁流動(dòng)并黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，再經(jīng)跨內(nèi)皮移行到肺間質(zhì)，然后藉肺泡上皮脫屑而移至肺泡腔。這一過(guò)程有多種黏附分子的參與和調(diào)控。PMNs呼吸暴發(fā)和釋放其產(chǎn)物是肺損傷的重要環(huán)節(jié)。肺泡巨噬細(xì)胞（AM_s)除作為吞噬細(xì)胞和免疫反應(yīng)的抗原遞呈細(xì)胞外，也是炎癥反應(yīng)的重要效應(yīng)細(xì)胞，參與ARDS的發(fā)病，經(jīng)刺激而激活的AMS釋放IL-1、腫瘤壞死因子-α（TNF-α)和IL-87等促使PMNs在肺趨化和聚集很可能是ALI的啟動(dòng)因子。血小板聚集和微栓塞是ARDS常見(jiàn)病理改變，推測(cè)血小板聚集和微栓塞是ARDS常見(jiàn)病理改變，推測(cè)血小板及其產(chǎn)物在ARDS如病機(jī)制中也起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)細(xì)胞不單是靶細(xì)胞，也能參與炎癥免疫反應(yīng)，在ARDS在次級(jí)炎癥反應(yīng)中具有特殊意義。

　�。ǘ�)炎癥介質(zhì)釋放　炎癥細(xì)胞激活和釋放介質(zhì)是同炎癥反應(yīng)伴隨存在的，密不可分，這里僅為敘述方便而分開(kāi)討論。以細(xì)菌LPS刺激為例，它與巨噬細(xì)胞表面受體結(jié)合，引起細(xì)胞脫落和細(xì)胞小器釋放眾多介質(zhì)，包括：①脂類(lèi)介質(zhì)　如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子（PAF)；②反應(yīng)性氧代謝物　有超氧陰離子（O₂^-)、過(guò)氧化氫（H₂O₂)、羥根（OH·)和單體氧（^IO₂)，除H₂O₂外，對(duì)稱(chēng)氧自身虛夸。③肽類(lèi)物質(zhì)　如PMNs/AMs蛋白酶、補(bǔ)體底物、參與凝血與纖溶過(guò)程的各種成份、細(xì)胞因子，甚至有人將屬于黏附分子冢族的整合素也列如此類(lèi)介質(zhì)。前些年對(duì)前兩類(lèi)介質(zhì)研究甚多，而近年對(duì)肽類(lèi)介質(zhì)尤其是炎前細(xì)胞因子和黏附分子更為關(guān)注，它閃可能是啟動(dòng)和推動(dòng)ARDS“炎癥瀑布”、細(xì)胞趨化、跨膜遷移和聚集、炎癥反應(yīng)和次級(jí)介質(zhì)釋放的重要介導(dǎo)物質(zhì)。

　�。ㄈ�)肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高　維持和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整性和通透性的成分包括細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞間連接、細(xì)胞骨架以及胞飲運(yùn)輸與細(xì)胞底物的相互作用。ARDS的直接和間接損傷對(duì)上述每個(gè)環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生影響。氧自身基、蛋白酶、細(xì)胞因子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及高荷電產(chǎn)物（如中性粒細(xì)胞主要陽(yáng)離子蛋白)等可以通過(guò)下列途徑改變膜屏障的通透性；⑴裂解基底膜蛋白和（或)細(xì)胞粘附因子；⑵改變細(xì)胞外系纖維基質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)；⑶影響細(xì)胞骨架的纖絲系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞變形和連接撕裂。

　　病理生理

　�。ㄒ�)基本病理生理　可用圖1表達(dá)。需要指出的是，一般都認(rèn)為ARDS的損傷及其病理改變是彌漫性的，而近年來(lái)從影像學(xué)和應(yīng)用惰性氣體測(cè)定氣體交換的研究表明，肺損傷并非過(guò)去理解的那樣彌漫和均一，因此提出一個(gè)“兩室模型”：一室為接近正常的肺，對(duì)于所施加于它的壓力和通氣反應(yīng)并無(wú)異者；二室為病肺，其擴(kuò)張和通氣減少，但接受不成比例的血流。在早期兩室中許多可開(kāi)放的肺單位可以隨著所施壓力的增加或體位的改變而互換，因此表態(tài)壓力-窖曲線顯著滯后和呈雙相形態(tài)。早期肺水腫使肺泡容量減少，從某種意義上說(shuō)只是充盈氣量減少，而非肺容量本身降低，在功能殘氣位總的肺和胸廓容量均在正常范圍，特異性肺順應(yīng)性（specific compliance)即順應(yīng)性/肺容量也屬正常。

　�。ǘ�)氧耗-氧供的病理性依賴(lài)和多器官功能衰竭

　　近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)在ARDS存在氧耗-氧供（V_o2Q_o2)關(guān)系異常，并認(rèn)為這上ARDS和多器官功能衰竭的共同病理生理基礎(chǔ)。健康人氧供可以有變化，即使減少，而器官的氧攝取和消耗維持相對(duì)穩(wěn)定，即在臨界閾值以上器官氧耗并不依賴(lài)氧供。乃是因?yàn)榫植看鷥斪饔煤凸嘧⒚��?xì)血管截機(jī)種增加和氧攝取增加所致。在ARDS這種代償機(jī)制耗竭，在所有氧供水平都出現(xiàn)氧耗對(duì)氧供的絕對(duì)依賴(lài)或病理性依賴(lài)（圖2)。這種病理現(xiàn)象在肺表現(xiàn)為V_A/Q比例失調(diào)，在肺外器官則為組織與毛細(xì)血管間氧交換障礙。V_o2/Q_o2關(guān)系異常導(dǎo)致細(xì)胞氧合和代謝障礙，引起損傷。氧供求失衡源于局部代償機(jī)制耗竭，其解釋一說(shuō)是血流重新分布，流向低拉耗器官如骨骼肌，引起重要臟器氧供不敷需要；另一種廉潔是重要器官毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，組織水腫，彌散距離增大以及毛細(xì)胞截面積減少。引起損傷的基本原因是炎癥細(xì)胞的普遍激活和介質(zhì)釋放。目前比較傾向于后一觀點(diǎn)，并認(rèn)為ARDS和多器官功能衰竭具共同的發(fā)病機(jī)制，由于肺毛細(xì)血管床特別豐富，往往成為炎癥損傷的最先靶器官。ARDS早期搶救有效或引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的病因被自限或控制，則病程僅表現(xiàn)為ARDS而不出現(xiàn)多器官功能衰竭。ARDS發(fā)展或演變?yōu)槎嗥鞴偎ソ�，感染可能是最重要的觸發(fā)或推動(dòng)因素。

【病理改變】　返回

　　各種病因所致的ARDS病理變化基本相同，可以分為滲出、增生和纖維化三個(gè)相互關(guān)聯(lián)和部分重疊的階段。

　�。ㄒ�)滲出期　見(jiàn)于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血。重量明顯增加。24小時(shí)內(nèi)鏡檢見(jiàn)肺微血管充血、出血、微血栓，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。若為感性病因引起者，肺泡腔PMNs聚集和浸潤(rùn)更為明顯。72小時(shí)后由血漿蛋白凝結(jié)、細(xì)胞碎化、纖維素形成透明膜，灶性或大片肺泡萎陷不張。在急性滲出期Ⅰ型細(xì)胞受損壞死。

　�。ǘ�)增生期　損傷后1～3周，肺Ⅱ型上皮細(xì)胞增生覆蓋剝落的基底膜，肺泡囊和肺泡管可見(jiàn)纖維化，肌性小動(dòng)脈出現(xiàn)纖維細(xì)胞性?xún)?nèi)膜增生，導(dǎo)致血管腔截面積減少。

　�。ㄈ�)纖維化期　生存超過(guò)3～4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。肺血管床發(fā)生廣泛管壁纖維增厚，動(dòng)脈變形扭曲，肺行血管擴(kuò)張。即使非感染性病因引起的ARDS，在后期亦不避免地合并肺部感染，常見(jiàn)有組織壞死和微小膿腫。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　除與有關(guān)相應(yīng)的的發(fā)病征象外，當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或可聽(tīng)到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周?chē)�液體聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費(fèi)力、紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過(guò)度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸窘迫不能用通常的氧療使之改善。如上述病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和紫紺繼續(xù)加重，胸片示肺部浸潤(rùn)陰曩大片融合，乃至發(fā)展成“白肺”。呼吸肌疲勞導(dǎo)致通氣不足，二氧化碳潴留，產(chǎn)生混和性酸中毒。心臟停搏。部分患者出現(xiàn)多器官衰竭。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)肺功能測(cè)定

　　1.肺量計(jì)測(cè)定　肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT)＞0.6，提示需機(jī)械通氣。

　　2.肺順應(yīng)性測(cè)定：在床旁測(cè)定的常為胸肺總順應(yīng)性，應(yīng)用呼氣末正壓通氣的患者，可按下述公式計(jì)算動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn)順應(yīng)性檢測(cè)不僅對(duì)診斷、判斷療效，而且對(duì)監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸或肺不張等合并癥均有實(shí)用價(jià)值。

　潮氣量
Cdyn＝────────────
　　　最大氣道內(nèi)壓-呼氣末正壓

　　3.動(dòng)脈血?dú)夥治觥�PaO₂降低，是ARDS診斷和監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)。根據(jù)動(dòng)脈血氧分析可以計(jì)算出肺泡動(dòng)脈氧分壓差（P_A-aO₂)、靜動(dòng)脈血分流（Qs/Qt)、呼吸指數(shù)（P_A-aO₂/PaO₂)，氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂)等派生指標(biāo)，對(duì)診斷和評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度十分有幫助。如Qs/Qt增被提倡用于病情分級(jí)，以高于15%，25%和35%分別劃分為輕、中、重不同嚴(yán)重程度。呼吸指數(shù)參照范圍0.1～0.37，＞1表明氧合功能明顯減退。＞2常需機(jī)械通氣。氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg)，ARDS時(shí)降至26.7kPa（20mmHg)。

　�。ǘ�)肺血管通透性和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定

　　1.肺水腫液蛋白質(zhì)測(cè)定　ARDS時(shí)，肺毛細(xì)血管通透性增加，水分和大分子蛋白質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)或肺泡，使水腫液蛋白質(zhì)含量與血漿蛋白含量之比增加，若比值＞0.7，考慮ARDS，＜0.5為心源性肺水腫。

　　2.肺泡-毛細(xì)血管膜通透性（ACMP)測(cè)定　應(yīng)用雙核素體內(nèi)標(biāo)記技術(shù)，以¹¹³銦（¹¹³In)自體標(biāo)記轉(zhuǎn)鐵蛋白，用以測(cè)定肺的蛋白質(zhì)積聚量，同時(shí)以^99m锝（^99mTc)自體標(biāo)記紅細(xì)胞，校正胸內(nèi)血流分布的影響。分別算出¹¹³銦、^99m锝的肺心放射計(jì)數(shù)比值，觀察2小時(shí)的變化得出血漿蛋白積聚指數(shù)。健康人參考值為0.138×10^-3/min。

　　3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)　通過(guò)通入四腔漂浮導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓（PAP)、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP)、肺循環(huán)阻力（PVR)、PVO₂、CVO₂、Qs/Qt及熱稀法測(cè)定心輸出量（CO)等，不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療，特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響，亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。ARDS患者平均脈動(dòng)脈壓增高＞2.67kPa，肺動(dòng)脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓差（PAP-PCWP)增加（＞0.67kPa)，PCWP一般＜1.18kPa（12cmH₂O)，若＞1.57kPa（16cmH₂O)，則為急性左心衰竭，可排除ARDS。醫(yī)學(xué)全.在線bhskgw.cn

　　4.肺血管外含水量測(cè)定　目前用染料雙示蹤稀釋法測(cè)定，由中心靜脈或右心導(dǎo)管管注入5cm靛氰綠染料葡萄糖液10ml，然后在股動(dòng)脈通過(guò)與熱敏電阻連接的導(dǎo)管記錄熱稀釋曲線，并用密度計(jì)檢測(cè)染料稀釋曲線，再通過(guò)微機(jī)處理計(jì)算肺水量，可用來(lái)判斷肺水腫的程度，轉(zhuǎn)歸和療效，但需一定設(shè)備條件。

【診斷】　返回

　　至今由于缺乏特異的檢測(cè)指標(biāo)，給早期早期帶來(lái)困難。凡有可能引起ARDS的各種基礎(chǔ)疾病或誘因，一旦出現(xiàn)呼吸改變或血?dú)猱惓＃�均�?yīng)警惕有本征發(fā)生的可能。建立診斷綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，必要的動(dòng)態(tài)隨訪觀察，并排除類(lèi)似表現(xiàn)的其他疾病。為疾病統(tǒng)計(jì)和科研需要，必須依據(jù)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷年來(lái)曾有各家提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，差別甚大。歐美學(xué)者在1992年分別在美國(guó)和歐洲的學(xué)術(shù)會(huì)議上商討、1992年同提出、并在1994年各種雜志發(fā)表的關(guān)于ALI和ARDS定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，最近在我國(guó)被廣泛介紹和推薦。

　　ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　除規(guī)定PaO/FiO≤26.7kPa（200mmHg)外，其余指標(biāo)與ALI相同。

　　1995年全國(guó)危重急救學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（廬山)仿照上述標(biāo)準(zhǔn)提出我國(guó)ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1.有誘發(fā)ARDS的原發(fā)病因。

　　2.先兆期ARDS的診斷應(yīng)具備下述5項(xiàng)中的三項(xiàng)：

　�、藕粑�頻率20～25次/分。

　�、疲‵iO₂0.21)PaO₂≤9.31kPa（≤70mmHg),＞7.8kPa（60mmHg)

　　⑶PaO₂/FiO2≥39.9kPa（≥300mmHg)

　�、萈_A-aO₂（FiO20.21)3.32～6.65kPa（25～50mmHg)

　�、尚仄�正常。

　　3.早期ARDS的診斷應(yīng)具備6項(xiàng)中3項(xiàng)。

　�、藕粑�頻率＞28次/分。

　　⑵（FiO₂0.21)PaO₂≤7.90kPa（60mmHg)＞6.60kPa（50mmHg)

　�、荘aCO₂＜4.65kPa（35mmHg)

　�、萈aO₂/FiO₂≤39.90kPa（≤300mmHg)＞26.60kPa（＞200mmHg)

　　⑸（FiO₂1.0)P_A-aO₂＞13.30kPa（＞100mmHg)＜26.60kPa（＜200mmHg)

　�、市仄�示肺泡無(wú)實(shí)變或?qū)嵶儭?/2肺野。

　　4.晚期ARDS的診斷應(yīng)具備下述6項(xiàng)中3項(xiàng)：

　�、藕粑�窘迫，頻率＞28次/分。

　�、疲‵iO₂0.21)PaO₂≤6.60kPa（≤50mmHg)

　�、荘aCO₂＞5.98kPa（＞45mmHg)

　　⑷PaO₂/FiO₂≤26.6kPa（≤200mmHg)

　�、桑‵iO₂1.0)P_A-aO₂＞26.6kPa（＞200mmHg)

　�、市仄�示肺泡實(shí)變≥1/2肺野。

急性呼吸窘迫綜合征

【治療措施】　返回

　　 ARDS治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及其病因，如處理好創(chuàng)傷，遲早找到感染灶，針對(duì)病的菌應(yīng)用敏感的抗生素，制止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步對(duì)肺的損作；更緊迫的是要及時(shí)糾正患者嚴(yán)重缺氧，贏得治療基礎(chǔ)疾病的寶貴時(shí)間。在呼吸支持治療中，要防止擬壓傷，呼吸道繼發(fā)感染和氧中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)肺損傷的發(fā)病機(jī)制，探索新的藥理治療也是研究的重要方向。

　　（一)呼吸支持治療

　　1.氧療　糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP)吸氧，但大多需要藉助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為FiO₂＞0.6，PaO₂仍＜8kPa（60mmHg)，SaO₂＜90%時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采用咱氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。

　　2.機(jī)械通氣

　�、藕魵饽┱龎和�氣（PEEP)　1969年Ashbaugh首先報(bào)道使用PEEP治療5例ARDS患者，3例存活。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐，已將PEEP作為搶救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過(guò)其吸氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開(kāi)，提高功能殘氣（FRC)。

　　PEEP為0.49kPa（5cmH₂O)時(shí)，F(xiàn)RC可增加500ml。隨著陷閉的肺泡復(fù)張，肺內(nèi)靜動(dòng)血分流降低，通氣/血流比例和彌散功能亦得到改善，并對(duì)肺血管外水腫分嘏產(chǎn)生有利影響，提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功。PaO₂和SaO₂隨PEEP的增加不斷提高，在心排出量不受影響下，則全身氧運(yùn)輸量增加。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PEEP從零增至0.98kPa（10cmH₂O)，肺泡直徑成正比例增加，而胸腔壓力變化不大，當(dāng)PEEP＞0.98kPa，肺泡直徑變化趨小，PEEP＞1.47kPa（15cmH₂O)，肺泡容量很少增加，反使胸腔壓力隨肺泡壓增加而增加，影響靜脈血回流，尤其在血容量不足，血管收縮調(diào)節(jié)功能差的情況下，將會(huì)減少心輸出量，所以過(guò)高的PEEP雖能提高PaO₂和SaO₂，往往因心輸出量減少，反而影響組織供氧。過(guò)高PEEP亦會(huì)增加所胸和縱膈氧腫的發(fā)生率。最佳PEEP應(yīng)是SaO₂達(dá)90%以上，而FiO₂降到安全限度的PEEP水平〔一般為1.47kPa（15cmH₂O)〕�；颊咴诰S持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜人低水平0.29～0.49kPa（3～5cmH₂O)開(kāi)始，逐漸增加至最適PEEP，如PEEP＞1.47kPa（15cmH₂O)、SaO₂＜90%時(shí)，可能短期內(nèi)（不超過(guò)6h為宜)增加FiO₂，使SaO₂達(dá)90%以上。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找低氧血癥難以糾正的原因加以克服。當(dāng)病情穩(wěn)定后，逐步降低FiO₂至50%以下，然后再降PEEP至≤0.49kPa（5cmH₂O)，以鞏固療效。醫(yī)學(xué)全.在線提供

　�、品幢韧�氣（IRV)　即機(jī)械通氣呼（I)與呼（E)的時(shí)間比≥1：1。延長(zhǎng)正壓吸氣時(shí)間，有利氣體進(jìn)入阻塞所致時(shí)間常數(shù)較長(zhǎng)的肺泡使之復(fù)張，恢復(fù)換氣，并使快速充氣的肺泡發(fā)生通氣再分布，進(jìn)入通氣較慢的肺泡，改善氣體分布、通氣與血流之比，增加彌散面積；縮短呼氣時(shí)間，使肺泡容積保持在小氣道閉合的肺泡容積之上，具有類(lèi)似PEEP的作用；IRV可降低氣道峰壓的PEEP，升高氣道平均壓（MAP)，并使PaO₂/FiO₂隨MAP的增加而增加。同樣延長(zhǎng)吸氣末的停頓時(shí)間有利血紅蛋白的氧合。所以當(dāng)ARDS患者在PEEP療效差時(shí)，可加試IRV。要注意MAP過(guò)高仍有發(fā)生氣壓傷和影響循環(huán)功能、減少心輸出量的副作用，故MAP以上不超過(guò)1.37kPa（14cmH₂O)為宜。應(yīng)用IRV，時(shí)，患者感覺(jué)不適難受，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑。

　　⑶機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治　機(jī)械氣本身最常見(jiàn)和致命性的并發(fā)癥為氣壓傷。由于ARDS廣泛炎癥、充血水腫、肺泡萎陷，機(jī)械通氣往往需要較高吸氣峰壓，加上高水平PEEP，增加MAP將會(huì)使病變較輕、順應(yīng)性較高的肺單位過(guò)度膨脹，肺泡破裂。據(jù)報(bào)告當(dāng)PEEP＞2.45kPa（25cmH₂O)，并發(fā)氣胸和縱隔氣腫的發(fā)生率達(dá)14%，病死率幾乎為100%�，F(xiàn)在一些學(xué)者主張低潮氣量、低通氣量，甚至允許有一定通氣不足和輕度的二氧化碳潴留，使吸氣峰壓（PIP)＜3.92kPa（40cmH₂O)＜1.47kPa（15cmH₂O)，必要時(shí)用壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVCV)或壓力控制反比通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制〔PIP，＜2.94～3.43kPa（30～35cmH₂O)〕。因外也有采用吸入一氧化氮（NO)、R氧合膜肺或高頻通氣，可減少或防止機(jī)械通氣的氣壓傷。

　　3.膜式氧合器　ARDS經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣、氧療效果差，呼吸功能在短期內(nèi)又無(wú)法糾正的場(chǎng)合下，有人應(yīng)用體外膜肺模式，經(jīng)雙側(cè)大隱靜脈根啊用擴(kuò)張管擴(kuò)張扣分別插入導(dǎo)管深達(dá)下腔靜脈。現(xiàn)發(fā)展了血管內(nèi)氧合器/排除CO₂裝置（IVOX)，以具有氧合和CO₂排除功能的中空纖維膜經(jīng)導(dǎo)管從股靜脈插至下腔靜脈，用一負(fù)壓吸引使氮通過(guò)IVOX，能改善氣體交換。配合機(jī)械通氣可以降低機(jī)械通氣治療的一此參數(shù)，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥。

　�。ǘ�)維持適宜的血容量　創(chuàng)傷出血過(guò)多，必須輸血。輸血切忌過(guò)量，滴速不宜過(guò)快，最好輸入新鮮血。庫(kù)存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，必須加用微過(guò)濾器。在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求出入液量輕度負(fù)平衡（-500～-1000ml/d)。為促進(jìn)水腫液的消退可使用呋噻米（速尿)，每日40～60mg。在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。若有血清蛋白濃度低則當(dāng)別論。

　�。ㄈ�)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用　它有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A₂的生命；保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；具抗炎和促使肺間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、外傷骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應(yīng)用激素。地塞米松60～80mg/d，或氫化考的松1000～2000mg/d，每6h1次，連用2天，有效者繼續(xù)使用1～2天停藥，無(wú)效者遲早停用。ARDS伴有敗血下或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素。

　�。ㄋ�)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂　與呼吸衰竭時(shí)的一般原則相同。重在預(yù)防。

　�。ㄎ�)營(yíng)養(yǎng)支持　ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取83.7～167.4kJ（20～40kCal/kg)。

　�。�六)其他治療探索

　　1.肺表面活性物質(zhì)替代療法　目前國(guó)內(nèi)外有自然提取和人工制劑的表面活性物質(zhì)，治療嬰兒呼吸窘迫綜合征有較好效果，外源性表面活性物質(zhì)在ARDS僅暫時(shí)使PaO₂升高。

　　2.吸NO　NO即血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，具有廣泛生理學(xué)活性，參與許多疾病的病理生理過(guò)程。在ARDS中的生理學(xué)作用和可能的臨床應(yīng)用前景已有廣泛研究。一般認(rèn)為NO進(jìn)入通氣較好的肺組織，擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)肺血管，使通氣與血流比例低的血流向擴(kuò)張的血管，改善通氣與血流之比，降低肺內(nèi)分流，以降低吸氧濃度。另外NO能降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，而不影響體循環(huán)血管擴(kuò)張和心輸出量。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)，將吸入NO與靜脈應(yīng)用阿米脫林甲酰酸（almitrine bismyslate)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)改善氣體交換和降低平均肺動(dòng)脈壓升高有協(xié)同作用。后者能使通氣不良的肺區(qū)血管收縮，血流向通氣較好的肺區(qū)；并能刺激周?chē)�化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)，增加通氣；其可能產(chǎn)生的肺動(dòng)脈壓升高可被NO所抵消。目前NO應(yīng)用于臨床尚待深入研究，并有許多具體操作問(wèn)題需要解決。

　　3.氧自由基清除劑、抗氧化劑以及免疫治療　根據(jù)ARDS發(fā)病機(jī)制，針對(duì)發(fā)病主要環(huán)節(jié)，研究相應(yīng)的藥物給予干預(yù)，減輕肺和其它臟器損害，是目前研究熱點(diǎn)之一。

　　過(guò)氧化物岐化酶（SOD)、過(guò)氧化氫酶（CAT)，可防止O₂和H₂O₂氧化作用所引起的急性肺損傷；尿酸可抑制O₂、OH的產(chǎn)生和PMNs呼吸暴發(fā)；維生素E具有一定抗氧化劑效能，但會(huì)增加醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)。

　　脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑抑制劑，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素減少，抑制補(bǔ)體與PMNs結(jié)合，防止PMNs在肺內(nèi)聚集。

　　免疫治療是通過(guò)中和致病因子，對(duì)抗炎性介質(zhì)和抑制效應(yīng)細(xì)胞來(lái)治療ARDS。目前研究較多的有抗內(nèi)毒素抗體，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗細(xì)胞黏附分子的抗體或藥物。

【預(yù)防】　返回

　　對(duì)高危的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一但發(fā)現(xiàn)呼吸頻速，PaO2降低等肺損傷表現(xiàn)，在治療原發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山時(shí)，應(yīng)早期給予呼吸支持和其它有效的預(yù)防及干預(yù)措施，防止ARDS進(jìn)一步發(fā)展和重要臟器損傷。

【預(yù)后】　返回

　　ARDS的預(yù)后除與搶救措施是否得當(dāng)有關(guān)外，常與患者原發(fā)病、并發(fā)癥以及對(duì)治療的反應(yīng)有關(guān)。如嚴(yán)重感染所致的敗血癥得不到控制，則預(yù)后極差。骨髓移植并發(fā)ARDS死亡率幾乎100%。若并發(fā)多臟器功能衰竭預(yù)后極差，且與受累器官的數(shù)目和速度有關(guān)，如3個(gè)臟器功能衰竭持續(xù)1周以上，病死率可高達(dá)98%。經(jīng)積極治療后，若持續(xù)肺血管阻力增加，示預(yù)后不良。脂肪栓塞引起的ARDS，經(jīng)積極處理，機(jī)械通氣治療可獲得90%存活。刺激性氣體氣體所致的急性肺水腫和ARDS，一般脫離現(xiàn)場(chǎng)，治療及時(shí)，亦能取得較好的療效。另ARDS患者若經(jīng)PEEP0.98（10cmH₂O)治療后，PaO₂明顯上升，預(yù)后較好。ARDS能迅速得到緩解的病人，大部分能恢復(fù)正常。在40%肺功能異常的ARDS恢復(fù)者中，20%示阻塞性通氣損害、30%彌散量降低，25%運(yùn)動(dòng)時(shí)PaO₂下降。