肝硬化是指由纖維組織包繞的再生結(jié)節(jié)引起的肝臟結(jié)構(gòu)的廣泛破壞。
典型的結(jié)節(jié)通常包含2～4個(gè)細(xì)胞厚度的肝板和分布稀疏的小靜脈。肝硬化病理改變涉及整個(gè)肝臟。雖然根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，肝纖維化可恢復(fù)正常，但廣泛肝纖維化，甚至伴有增生結(jié)節(jié)(肝硬化)，通常是不可逆的。人類肝硬化表示永久性破壞，再生結(jié)節(jié)是一種徒勞的修復(fù)過(guò)程。
肝纖維化雖然也包括結(jié)節(jié)和瘢痕形成，導(dǎo)致肝功能損害，但肝纖維化和肝硬化不是同義詞。部分結(jié)節(jié)變形或結(jié)節(jié)增生(無(wú)纖維包繞的結(jié)節(jié))及先天性肝纖維化(無(wú)再生結(jié)節(jié)的廣泛纖維化)都不是真正的肝硬化。
病因?qū)W
在西方國(guó)家，肝硬化是45～65歲年齡組人群中僅次于心血管疾病和癌癥的死亡病因。許多病例繼發(fā)于慢性酗酒，在亞洲和非洲，慢性乙型肝炎引起的肝硬化是主要致死病因。
肝硬化的病因?qū)W和肝纖維化一致(見上文)：感染，毒素，免疫應(yīng)答的改變，膽汁阻塞，血管紊亂等。丙型肝炎和其他形式的慢性肝炎(慢性活動(dòng)性自身免疫性肝炎和某些藥物性肝炎)也可導(dǎo)致肝硬化。代謝因素包括血色病，Wilson病，α1-抗胰蛋白酶缺乏，半乳糖血癥和先天性酪氨酸代謝病，甚至糖尿病也與肝硬化發(fā)生有關(guān)。膽管長(zhǎng)期堵塞(繼發(fā)性膽汁性肝硬化)，慢性靜脈血流受阻(如Budd-Chiari綜合征)及營(yíng)養(yǎng)不良也可導(dǎo)致肝硬化。無(wú)原因的肝硬化稱為隱原性肝硬化，由于一些更特異的診斷(如慢性丙型肝炎病毒感染)的出現(xiàn)，隱原性肝硬化的診斷已經(jīng)減少。原發(fā)性膽汁性肝硬化在下章討論，原發(fā)性硬化性膽管炎在第48節(jié)討論。
發(fā)病機(jī)制
肝硬化是多種肝損害的終末期，并以肝纖維化為其最初特征。肝纖維化向肝硬化的發(fā)展及肝硬化的形態(tài)學(xué)變化依賴于肝臟損傷程度，損傷因子的繼續(xù)存在及肝臟對(duì)損傷的反應(yīng)。肝硬化與損害物質(zhì)的關(guān)系不如其與損傷類型和肝臟的反應(yīng)之間關(guān)系密切。肝臟可能發(fā)生急性和嚴(yán)重?fù)p害(如肝炎的亞急性壞死)，幾個(gè)月或幾年的中等程度損害(膽道阻塞和慢性活動(dòng)性肝炎)或輕度但持續(xù)的損害(酗酒)。細(xì)胞因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(如表皮生長(zhǎng)因子)可能與損傷反應(yīng)相關(guān)，包括纖維化和再生結(jié)節(jié)形成。
在修復(fù)過(guò)程中，在纖維組織鞘中形成新血管，這些新血管包圍了殘存的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，并把肝動(dòng)脈和門靜脈與肝小靜脈連接起來(lái)，從而恢復(fù)了肝內(nèi)循環(huán)通路。這些相互連接的血管接納來(lái)自肝竇的血流，并提供了一個(gè)相對(duì)低容高壓的比正常效率差的排放系統(tǒng)，結(jié)果導(dǎo)致門脈高壓。流向結(jié)節(jié)的紊亂血流和再生結(jié)節(jié)對(duì)肝小靜脈的壓迫，也會(huì)導(dǎo)致門脈高壓。
肝硬化不是靜止的，其特征依賴于疾病活動(dòng)性和分期。肝硬化的形態(tài)學(xué)分類對(duì)于說(shuō)明其病因幾乎無(wú)作用。
肝硬化組織病理學(xué)分類 小結(jié)節(jié)型肝硬化以直徑＜3mm的小結(jié)節(jié)及規(guī)則的結(jié)締組織條索為特征，而且更典型的是結(jié)節(jié)中缺乏門脈組織，終末靜脈和門靜脈。大結(jié)節(jié)性肝硬化，其特征為結(jié)節(jié)大小不等(直徑自3mm～5cm)，甚至結(jié)節(jié)中有一些正常的小葉結(jié)構(gòu)(門脈，終末肝靜脈)，不同厚度的纖維條索包繞大結(jié)節(jié)，瘢痕中門脈管腔的聚集提示曾發(fā)生過(guò)肝臟正常組織的塌陷�；旌闲愿斡不�(不完全性肝硬化)具有大，小結(jié)節(jié)性肝硬化的特征，小結(jié)節(jié)性肝硬化可導(dǎo)致大結(jié)節(jié)性及混合性肝硬化，從小結(jié)節(jié)性肝硬化向大結(jié)節(jié)性肝硬化轉(zhuǎn)變需要〉＝2年。
癥狀和體征
肝硬化可導(dǎo)致一些與病因相關(guān)的特征(如原發(fā)性膽汁性肝硬化可出現(xiàn)瘙癢)及一些主要的并發(fā)癥：門脈高壓靜脈出血，腹水或肝功能衰竭，并導(dǎo)致腎功能衰竭和昏迷。
許多肝硬化患者數(shù)年沒有癥狀，而有些患者出現(xiàn)全身虛弱，厭食，倦怠和體重減輕。若膽流受阻，黃疸，瘙癢，黃斑瘤則十分明顯。營(yíng)養(yǎng)不良很常見，多繼發(fā)于厭食，脂肪吸收不良和膽鹽分泌減少導(dǎo)致的脂溶性維生素缺乏，酒精相關(guān)性肝病，胰腺功能不足可能是一個(gè)更重要的因素。更嚴(yán)重的表現(xiàn)是門脈高壓引起食管靜脈曲張導(dǎo)致上消化道大出血，有時(shí)最早的表現(xiàn)為肝功能衰竭，出現(xiàn)腹水或門脈分流性腦病(參見第38節(jié))。
體檢時(shí)可觸及一個(gè)邊緣較鈍，質(zhì)地較硬的肝臟，十分典型，但有時(shí)候肝臟縮小很難觸及，肝硬化結(jié)節(jié)偶爾能觸摸到，門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)腹水和脾臟腫大和靜脈側(cè)支循環(huán)。其他一些臨床體征可提示慢性肝臟病變，尤其是酒精性肝病，但無(wú)特異性，如肌肉萎縮，肝掌，掌攣縮病，蜘蛛痣(＜10是正常的)，男性乳房發(fā)育，腮腺腫大，脫發(fā)，睪丸萎縮和周圍神經(jīng)炎。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站bhskgw.cn
并發(fā)癥
肝硬化的許多并發(fā)癥都繼發(fā)于門脈高壓，因?yàn)殚T脈高壓導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)至體循環(huán)的側(cè)支循環(huán)。門脈高壓時(shí)，脾腫大，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)(參見第141節(jié))，食管和胃?jìng)?cè)支循環(huán)形成靜脈曲張。食管靜脈曲張，其次是胃底靜脈曲張，特別容易大量出血和引起肝功能障礙。另一個(gè)并發(fā)癥是低氧血癥，氧飽和度降低，常繼發(fā)于肺內(nèi)分流，通氣-彌散失衡以及氧彌散能力的下降。此外門脈高壓，門體分流，其他循環(huán)障礙都可引起黃疸，腹水，腎功能衰竭和肝性腦病。最后，慢性乙型肝炎或丙型肝炎，血色病和長(zhǎng)期的糖原貯積疾病引起的肝硬化，常并發(fā)肝細(xì)胞癌。
診斷
肝硬化時(shí)常規(guī)的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查可能正常，血清白蛋白下降及凝血時(shí)間延長(zhǎng)可直接反映肝功能受損。在許多型慢性肝病血清球蛋白增加，轉(zhuǎn)氨酶常中度升高，而堿性磷酸酶可正�；蛏�，尤其在膽汁阻塞時(shí)升高。膽紅素常正常，貧血較常見，多為正細(xì)胞性貧血，但也可由于慢性消化道出血呈小細(xì)胞性，低血紅蛋白性貧血。在酗酒患者可由于葉酸缺乏導(dǎo)致大細(xì)胞性貧血，或由于脾功能亢進(jìn)出現(xiàn)溶血性貧血。酒精可直接抑制骨髓，脾功能亢進(jìn)亦可導(dǎo)致白細(xì)胞和血小板降低。
用99m锝硫化膠核素掃描提示肝臟攝取同位素不規(guī)則，脾臟和骨髓攝取增加。超聲檢查可顯示結(jié)構(gòu)的異常，提示肝硬化，證實(shí)肝，脾腫大，顯示門脈高壓的特征：門脈或脾靜脈擴(kuò)張或阻塞及食管靜脈曲張的存在。多普勒超聲可證明門脈血流增加。CT可更好地評(píng)價(jià)血色病肝臟大小和結(jié)構(gòu)，密度。食管靜脈曲張可通過(guò)內(nèi)鏡確診。
預(yù)后和治療
由于病因不同，因此很難估計(jì)肝硬化的預(yù)后。一般來(lái)講，當(dāng)主要并發(fā)癥(嘔血，腹水，肝性腦病)存在時(shí)，預(yù)后較差。對(duì)于嚴(yán)重肝硬化患者，肝移植的問(wèn)世，改善了這些患者的長(zhǎng)期預(yù)后。
一般來(lái)講，肝硬化以支持療法為主：停用毒性藥物，注意營(yíng)養(yǎng)(包括維生素的補(bǔ)充)，處理并發(fā)癥。針對(duì)改變膠原產(chǎn)物的特異性治療還有待于評(píng)估。皮質(zhì)類固醇激素具有降低前膠原mRNA水平和抗炎作用；青霉胺能干預(yù)膠原的交叉連接；秋水仙素能抑制膠原微管的聚合作用，它們都正被用于肝硬化的治療。但皮質(zhì)類固醇激素和青霉胺長(zhǎng)期應(yīng)用毒性較大。此外，對(duì)秋水仙素減少膠原積累的作用也有爭(zhēng)論。新的制劑(γ-干擾素，酮戊二酸類似物和前列腺素類似物)能減少膠原形成，且毒性最小。其他抗炎制劑(如硫唑嘌呤)在免疫介導(dǎo)的肝損害中有一些作用。上述療效都不確切，都未作為任何一型肝硬化的常規(guī)治療。
