止血類疾病特點是有出血傾向。
止血是一個阻止血液從損傷的血管流出的過程，需要有血管，血小板，血漿因子以及通過限制血小板和纖維蛋白在血管壁受損部位聚集調(diào)節(jié)機制的抗衡作用共同激活才能完成。止血功能的失�？蓪�(dǎo)致過量出血或栓塞。
血管因素 血管因素通過局部血管收縮(對受傷的即刻反應(yīng))和滲入周圍組織的血液壓迫受損血管(參見第134節(jié))降低受傷部位的出血流量。
血小板因素 血小板粘附在血管壁損傷部位并聚集，稱為止血團(tuán)塊，是止血封閉物的關(guān)鍵部分。血小板也釋放出加強血管收縮的因子(如5-羥色胺，血栓烷A2)，同時啟動血管壁的修復(fù)活動(血小板產(chǎn)生的生長因子)；它還為凝血反應(yīng)中的酶和輔助因子復(fù)合物的形成，提供膜表面的場所及組成部分。
循環(huán)中的血小板并不粘附在血管內(nèi)皮上，也不相互粘附，但是當(dāng)血管內(nèi)膜破損時，血小板便會粘附在內(nèi)膜下的膠原上。血小板粘附還需要有內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種稱為von Willebrand因子(VWF)的蛋白質(zhì)的參與。這種蛋白質(zhì)存在于血管壁和血漿中。當(dāng)血小板粘附時VWF就與存在于血小板膜上的糖蛋白(GP)受體結(jié)合。這種膜受體稱為GPⅠb。
膠原以及損傷部位最初形成的凝血酶激活血小板。這些反應(yīng)激活了磷脂酶C。磷脂酶C是一種能水解肌醇磷脂的酶。該反應(yīng)的產(chǎn)物可激活蛋白激酶C并提高血小板胞質(zhì)液中的鈣的濃度。因而引起以下一系列進(jìn)行性的交錯的變化：
1、血小板變形，產(chǎn)生長的偽足。
2、血小板膜上由GPⅡb和GPⅢa形成的受體集合。纖維蛋白原和其他的粘蛋白與該受體結(jié)合，從而發(fā)生血小板聚集。
3、膜磷脂釋放的花生四烯酸，經(jīng)氧化后產(chǎn)生前列腺素H2 (PGH2 )，這是膠原誘導(dǎo)血小板活化的一種重要的輔因子和血栓烷A2，本身亦可激活血小板。
4、血小板分泌出的二磷酸腺苷也可激活粘附的血小板，向正在增長中的止血栓增補新的血小板。
5、血小板的表面膜重新改組，使在酶與輔助因子凝血復(fù)合物形成以前所必需的磷脂暴露出來。由血小板α顆粒分泌的血小板因子Ⅴ為酶與輔因子復(fù)合物提供另一個關(guān)鍵性的組成部分。從而使凝血酶增加，導(dǎo)致纖維蛋白原凝結(jié)，形成纖維蛋白束，從聚集的血小板向四周穿插，以幫助在損傷部位形成止血栓子。
6、血小板內(nèi)在機制被激活，血小板放射狀肌凝蛋白收縮，緊縮并增強止血栓子，使之進(jìn)一步加固損傷部位(參見第133節(jié))。
血漿因子 血液凝固反應(yīng)所形成的第二個關(guān)鍵性要素是纖維蛋白凝塊(圖131-1)。它錨定止血栓子并向外擴展，使止血凝塊的體積增大。參與血液凝固反應(yīng)的各個組分的命名列于表131-1。
凝血步驟如下：(1)通過至少兩條途徑(內(nèi)源性和外源性途徑)反應(yīng)的結(jié)果激活絲氨酸蛋白酶酶原，就形成了凝血酶原激活劑。這種激活劑是Ⅹa和存在于被激活的血小板或組織細(xì)胞表面的復(fù)合體(因子Ⅹ和兩種輔助因子，因子Ⅴa和前凝血磷脂組成的一種酶)。(2)凝血酶原激活劑將凝血酶原分成兩部分，其中之一便是凝血酶。(3)凝血酶從纖維蛋白原α和β肽鏈上切下纖維蛋白肽A和纖維蛋白肽B，使之成為一種改變的分子(纖維蛋白單體)，然后聚合形成不溶性的纖維蛋白(纖維蛋白多聚體)。凝血酶也可激活因子ⅩⅢ。因子ⅩⅢ是一種促使在纖維蛋白分子之間形成共價鍵的酶，它可將這些分子交叉連接，形成抗溶解的血凝塊。
在大多數(shù)凝血酶生成反應(yīng)中鈣離子是必需的。因此鈣螯合劑(例如枸櫞酸鹽或草酸鹽)在體外可作為抗凝劑。一些絲氨酸蛋白酶酶原含有γ羧基谷氨酸殘基，該氨基酸含2個與谷氨酸的γ碳原子相接的碳氧基團(tuán)。額外的一個碳氧基團(tuán)則為Ca提供結(jié)合點。使增加的一個碳氧基團(tuán)附著在谷氨酸上的反應(yīng)需要有維生素K，因此這種含有γ羧基谷氨酸殘基的蛋白質(zhì)稱為維生素K依賴性凝血因子。當(dāng)合成時缺少維生素K，這些蛋白質(zhì)不能與Ca正常結(jié)合，或喪失凝血功能。
引起凝血酶原激活劑復(fù)合物的反應(yīng)可以在體外啟動：使血漿接觸帶負(fù)電荷的表面，(例如玻璃或某些硅藻土粉末)；或?qū)⒔M織因子(組織脂蛋白加入血漿)。在前述途徑中，因子Ⅻ，高分子量激肽原，前激肽釋放酶和因子Ⅺ與帶負(fù)電荷的表面起反應(yīng)(接觸激活反應(yīng))而產(chǎn)生Ⅺa。接著Ⅺa激活因子Ⅸ，由因子Ⅹ激活劑與因子Ⅸa和兩種輔助因子---因子Ⅷa和促凝血的磷脂形成復(fù)合體，后者存在于被激活的血小板或組織細(xì)胞表面。
有遺傳性因子Ⅻ，高分子激肽原或前激肽釋放酶缺乏者不會嚴(yán)重地出血，而有遺傳性因子Ⅺ缺乏者有輕微的出血性疾病。因而在體內(nèi)必然存在著一種尚未認(rèn)識的繞過因子Ⅻ，高分子激肽原和前激肽釋放酶而激活因子Ⅺ的機制。缺乏因子Ⅸ(血友病B)或因子Ⅷ(血友病A)的病人出血嚴(yán)重，這表明在正常止血過程中因子Ⅷa/Ⅸa磷脂因子Ⅹ激活劑的形成是很必要的。
在體外當(dāng)組織因子和鈣離子加入血漿時，血漿內(nèi)因子Ⅶ很快與組織因子結(jié)合。外科創(chuàng)傷或嚴(yán)重?fù)p傷小血管，血液與存在于血管內(nèi)或血管壁周圍細(xì)胞膜上的組織因子接觸。因子Ⅶ/組織因子復(fù)合物可能迅速引起二個后果：(1)結(jié)合組織因子，使微量濃度的因子Ⅹa增效優(yōu)先和迅速地將結(jié)合的酶原型因子Ⅶ轉(zhuǎn)變?yōu)橐蜃英鱝。(2)組織因子作為因子Ⅶa的輔因子，使因子Ⅶ/組織因子復(fù)合物有效地激活其兩個生理性底物，即因子Ⅸ和Ⅹ。
由于因子Ⅸ在凝血中的作用是激活因子Ⅹ(圖131-1)，血漿與組織因子接觸引起因子Ⅹ的活化(直接作用通過因子Ⅶa/組織因子復(fù)合物；間接作用通過因子Ⅸa/因子Ⅶa/磷脂復(fù)合物)。此兩條因子Ⅹ激活途徑對正常止血都很必要，可能由于Ⅶa/組織因子的催化活性被抑制了，正如通過因子Ⅹa依賴機制進(jìn)行的凝血一樣。因此在組織因子依賴的凝血中因子Ⅹa起了雙重的調(diào)節(jié)作用。通過結(jié)合于組織因子的因子Ⅶ轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合于組織因子的因子Ⅶa，分子啟動該反應(yīng)。然而，當(dāng)較多的因子Ⅹa形成，因子Ⅹa分子開始結(jié)合血漿蛋白酶抑制物，稱為組織因子途徑抑制物。所產(chǎn)生的組織因子途徑抑制物Ⅹa脂蛋白有關(guān)的凝血抑制物/Ⅹa復(fù)合物再結(jié)合組織因子上的因子Ⅶ產(chǎn)生因子Ⅶa/組織因子/組織因子途徑抑制物/Ⅹa的復(fù)合物，該復(fù)合物失去了催化活性。該抑制機制可能解釋血友病為何出血，即為何因子Ⅶa/組織因子繞過必需的因子Ⅷ和因子Ⅸ而直接激活因子Ⅹ，卻不能正常止血的緣故。
除因子Ⅹa激活因子Ⅶ之外，其他重要的反饋反應(yīng)是：(1)微量濃度的凝血酶或較高濃度的Ⅹa可激活因子Ⅷ；(2)微量濃度的凝血酶可激活因子Ⅴ。這種激活作用對于因子Ⅷ和因子Ⅴ作為輔助因子有效地參與凝血過程是必要的。
調(diào)節(jié)機制 在正常情況下，體內(nèi)存在著調(diào)節(jié)機制，防止凝血反應(yīng)激活，而造成局部血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。這機制包含中和血液內(nèi)凝血酶和被激活的凝血輔因子；和清除被激活的凝血因子，特別是在肝臟血液循環(huán)期間。
除組織因子途徑抑制物之外，其他血漿蛋白酶抑制劑(抗凝血酶-Ⅲ，α2-巨球蛋白，α1-抗蛋白酶和肝素輔因子Ⅱ)能中和凝血酶類。最重要的是抗凝血酶Ⅲ(在體外加肝素入血中可使抗凝血酶Ⅲ由緩慢的抑制劑轉(zhuǎn)變成凝血酶，因子Ⅹa和因子Ⅸa這些關(guān)鍵酶的即刻起效的抑制劑，這就是肝素發(fā)揮治療作用的機制)�，F(xiàn)在已經(jīng)知道肝素樣鏈(存在于血管內(nèi)皮組成的管腔表面)在體內(nèi)可以增強抗凝血酶Ⅲ的功能。
因子Ⅷa和Ⅴa的抑制作用要涉及兩種維生素K依賴性的蛋白質(zhì)，即蛋白質(zhì)C和蛋白質(zhì)S。當(dāng)凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞上的受體血栓調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合時，從蛋白質(zhì)C切割一小肽片，從而激活蛋白質(zhì)C。蛋白質(zhì)Ca(APC)是一種絲氨酸蛋白酶，它以蛋白質(zhì)S及前凝血磷脂作為輔酶，催化因子Ⅷa和Ⅴa的水解，從而破壞其輔助因子的作用。
因子ⅤLeiden是一種遺傳突變，在506位上谷氨酸取代了精氨酸，致使活化的蛋白質(zhì)C降解因子Ⅴa功能降低。雜合子在不同人群中常見，占3%～15%，在美國平均為7%。并可引起靜脈血栓形成發(fā)病率增高。這些臨床觀察的結(jié)果證明了蛋白質(zhì)C/蛋白質(zhì)S在凝血生理調(diào)節(jié)機制中的重要性。
纖維蛋白溶解系統(tǒng)是由纖維蛋白的沉淀而激活的。該系統(tǒng)通過溶解纖維蛋白而使受損血管的管腔保持通暢。在受損血管壁需要修復(fù)期間，維持纖維蛋白沉積與溶解之間的平衡和改造凝血塊。
纖維蛋白溶解酶(纖溶酶)是一個強力的催化纖維蛋白水解的蛋白酶，其由纖溶酶原(纖溶酶前體)被切割一條精-纈氨酸肽鏈而產(chǎn)生。能催化該切割反應(yīng)的物質(zhì)稱為纖溶酶原活化劑。纖維蛋白首先降解為X，Y大碎片，而后為D和E小碎片，這些可溶性碎片統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物，隨血流進(jìn)入循環(huán)。
當(dāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時，其分子上的賴氨酸殘基可通過纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，牢固地與纖溶酶原結(jié)合。纖溶酶激活劑啟動溶解血管內(nèi)沉積的纖維蛋白，它由血管內(nèi)皮細(xì)胞所釋放。激活劑有二種類型：(1)組織型纖溶酶原激活劑(tPA)，當(dāng)游離于溶液時活性甚低；當(dāng)其與纖溶酶原同纖維蛋白相互緊密地結(jié)合，可變成高效的激活劑。(2)為尿激酶以不同功能特性的單鏈與雙鏈形式存在。單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(ScuPA)，由內(nèi)皮細(xì)胞釋放。ScuPA不能激活游離纖溶酶原。然而如同tPA，它可迅速激活已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原。微量纖溶酶可切割ScuPA形成雙鏈尿激酶型纖溶酶激活劑(tcuPA)，其對游離的和結(jié)合于纖維蛋白的纖溶酶原均為強力的激活劑。身體排泄管(例如腎小管和乳腺管)內(nèi)膜上的上皮細(xì)胞也分泌尿激酶。尿激酶是這些管腔中纖維蛋白溶解的生理激活劑。鏈激酶是細(xì)菌產(chǎn)物，正常情況下體內(nèi)并不存在，是纖維蛋白溶酶原的另一種有效的激活劑。鏈激酶和重組tPA已用于誘導(dǎo)纖維蛋白的溶解，治療急性血栓疾患。
血漿含有纖溶酶原激活劑的抑制物(PAI)和纖溶酶抑制物，其使纖溶反應(yīng)減慢。PAI中最重要的是PAI-1，由血管內(nèi)皮細(xì)胞和激活的血小板所釋放。纖溶酶抑制物中主要的是α2-抗纖溶酶，該抑制物可非�？焖俚貙睦w維蛋白凝塊逸出的游離纖溶酶滅活。一些α2-抗纖溶酶，通過因子ⅩⅢa，在凝血期與纖維蛋白交叉連結(jié)，并調(diào)節(jié)在纖維蛋白上纖溶酶原激活為纖溶酶的活性。纖溶酶亦含有一種富含組氨酸糖蛋白，其并非絲氨酸蛋白酶抑制物，但對抗在纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合點，因而降低了血漿中伴有游離賴氨酸結(jié)合點的纖溶酶原分子的濃度。
有一些因素可防止過度纖維蛋白溶解。由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的t-PA和尿激酶血管內(nèi)半壽期短，這因為它們被PAI-1迅速滅活，并通過肝臟迅速地從血流中被清除(圖131-2)。對結(jié)合纖維蛋白的纖溶酶原，tPA和ScuPA活性顯著增強，這樣生理性纖溶限于纖維蛋白，而對循環(huán)纖維蛋白原則上無蛋白分解作用。任何從纖維蛋白的表面逸出的纖溶酶，幾乎總是立即被α2-抗纖溶酶所中和。
當(dāng)這些調(diào)節(jié)機制發(fā)生障礙時，患者可由于過度纖溶而出血。偶爾發(fā)現(xiàn)遺傳性α2-抗纖溶酶缺乏癥患者，其輕微損傷后發(fā)生嚴(yán)重的組織出血，這證明α2-抗纖溶酶是正常纖溶活動的一種關(guān)鍵的調(diào)節(jié)劑。一例偶見的失代償期的慢性肝病患者，被認(rèn)為部分起因于獲得性嚴(yán)重的α2-抗纖溶酶缺乏癥所致的過度纖溶，引起難以控制的出血。這由于肝細(xì)胞合成減少和纖溶酶原活化劑的活性過度增強，造成α2-抗纖溶酶消耗增多的緣故。在嚴(yán)重DIC繼發(fā)纖溶時，抑制物的消耗可引起獲得性α2-抗纖溶酶缺乏癥。這可能是前列腺癌或急性早幼粒白血病并發(fā)DIC患者出血的原因。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
實驗室檢查
止血各階段的主要實驗室檢查摘要列于表131-2。
篩選檢查是測定影響某一特定凝血階段，因子的合并作用(例如出血時間)。特殊檢查是測定單一凝血因子的含量或功能(例如因子Ⅷ的檢測)。此外的檢查可以測定體內(nèi)病理性血小板，血液凝固或纖維蛋白溶解激活反應(yīng)的產(chǎn)物或作用(例如FDP水平的檢測)。以篩選檢查結(jié)果以及對病人臨床病變的了解為指導(dǎo)，進(jìn)而選擇特殊的檢查方法。
出血時間的測定應(yīng)在上臂系一量血壓用的袖帶，并將其充氣達(dá)40mmHg，這樣便可頂住反壓。用一種便于使用裝有彈簧的出血時間測定裝置在前臂掌側(cè)作一6mmX1mm的切口。用濾紙邊每隔30秒將血吸去直至停止出血。用此法正常出血時間的上限為15/2分。血小板減少，血小板功能障礙以及血管性血友病時出血時間延長，但在凝血性疾患時出血時間并不延長。在5～7天內(nèi)服用過阿司匹林出血時間亦可延長。
部分凝血活酶時間(PTT)的篩檢是為了查明凝血反應(yīng)的異常。這種反應(yīng)是血漿接觸帶負(fù)電荷表面所引起的。血漿和可以提供促凝血磷脂的試劑和表面活性粉劑(如白陶土)共同孵育3分鐘。然后加入鈣，并記下凝血時間。由于市售試劑和檢測儀表極不一致，每個實驗室都要確定各自的正常值范圍(典型的是28～34秒)。PTT對于除因子Ⅶ和ⅩⅢ以外的所有凝血因子較正常大約低30%～40%的病例都很敏感。測試結(jié)果正常就可排除血友病，很少有例外。肝素可使PTT延長，PTT常用以監(jiān)控肝素療法。試驗時間延長，可能是由于一種或多種凝血因子的缺陷，或由于血漿存在凝血因子的抑制劑(例如因子Ⅷ的抗凝物質(zhì)，見下文)或促凝血磷脂的抑制劑(例如狼瘡抑制物，見下文)。如果有抑制劑存在，用正常血漿按1:1的比例與病人的血漿混合是不會將PTT檢查的結(jié)果縮短到單獨用正常血漿所獲結(jié)果的大約5秒鐘之內(nèi)。若延長的PTT難以用病人其他的臨床癥狀解釋，則為了準(zhǔn)確無誤地查清其原因就要測定特殊的凝血因子。
凝血酶原時間(PT)測定，血漿在高濃度組織因子試劑(組織凝血活酶)存在的情況下再度鈣化(復(fù)鈣)。該試驗可用以篩檢因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，凝血酶原和纖維蛋白原的異常。凝血酶原時間正常值范圍在10～12秒之間，這取決于所使用的組織因子試劑和其他的操作技術(shù)細(xì)節(jié)。如超出實驗室中正常對照值2秒或更長時間，就應(yīng)認(rèn)為異常，并需對其作出解釋。凝血酶原時間對于各種獲得性疾病(例如維生素K缺乏，肝病，彌散性血管內(nèi)凝血)的凝血障礙是一種有價值的篩檢方法。也可用以監(jiān)控香豆素抗凝劑療法。PT值治療性范圍(the therapeu-tic range of PT)取決于各實驗室所使用的凝血活酶。世界衛(wèi)生組織(WHO)為國際抗凝治療控制標(biāo)準(zhǔn)化，提出國際正�；�(INR，正常值為0.9～1.1)，INR是患者PT和對照PT之比乘以ISI所得之值。ISI為國際敏感指數(shù)的簡稱，通過每個試劑和WHO凝血活酶相比而得出：
INR＝［患者PT(秒)／對照PT(秒)］×ISI
確定凝血酶時間是將試驗血漿和正常對照血漿分別加入經(jīng)稀釋的牛凝血酶試劑使其凝固，要使對照血漿的凝血時間達(dá)到約15秒。因為此項試驗不涉及凝血酶產(chǎn)生的反應(yīng)，它專用于篩檢那些影響到凝血酶-纖維蛋白原反應(yīng)的各種異常，如肝素，大型纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和纖維蛋白原的質(zhì)量異常。對于判定血漿標(biāo)本是否含有肝素特別有用(例如經(jīng)過體外管道后未被中和的殘余肝素，以及從不斷加入肝素的開放管道中采血而取得的摻雜肝素的血漿)。在含有肝素的血漿里，凝血酶時間延長，但是當(dāng)用類凝血酶試劑［一種蛇毒酶(batroxobin)，對肝素不敏感，可直接使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白］代替凝血酶重復(fù)試驗時，結(jié)果正常。
纖維蛋白凝塊穩(wěn)定性的測定是用0.2ml氯化鈣使0.2ml血漿凝固，將一個凝塊浸在3ml氯化鈉溶液中，另一塊浸在3ml5mol尿素中，在37℃下孵育24小時。浸在尿素中的凝塊溶解則表明因子ⅩⅢ缺乏。浸在氯化鈉中的凝塊溶解則表明纖維蛋白溶解過度。但一次試驗正常并不能排除較輕而在臨床上有潛在意義的纖維蛋白溶解異常(例如血漿α2-抗纖溶酶水平較正常值降低10%到30%)的病變。
血漿魚精蛋白副凝(3P)試驗可用以檢測疑有彌散性血管內(nèi)凝血的病人血漿中可溶性纖維蛋白單體。在血漿中加入1/10容積的1%硫酸魚精蛋白，混合后，在37℃下孵育短時間后檢查沉淀下的纖維蛋白絲。試驗陽性即可支持彌散性血管內(nèi)凝血的診斷，但即使結(jié)果為陰性，也不能將其排除。假陽性的出現(xiàn)可能是由于靜脈穿刺不順利或血液標(biāo)本中抗凝血不充分。在體內(nèi)纖維蛋白沉積而后溶解的疾病(如DIC，彌散性血管炎，大動脈血管瘤內(nèi)凝血塊的形成)，則血中纖溶蛋白降解產(chǎn)物(FDP)可增多。
纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)可用兩種試驗來檢查。D-二聚體試驗，將未稀釋的待測血漿和按需要稀釋的待測血漿與包被含有抗D-二聚體的纖維蛋白衍生物單克隆抗體的乳膠粒狀混合。D-二聚體是由纖溶酶降解交鏈纖維蛋白所形成。觀察混合液中乳膠顆粒的聚集�？贵w既不與纖維蛋白原本身起反應(yīng)，也不與無交鏈存在的纖維蛋白原降解產(chǎn)物起反應(yīng)，因此，本試驗是一項特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢查。正常人未稀釋血漿測定為陰性(＜0.25μg/ml，D二聚體)。正常血清含有少量(＜10μg/ml)殘余纖維蛋白降解產(chǎn)物。在1:20稀釋血清中乳膠顆粒聚集表明纖維蛋白降解產(chǎn)物數(shù)量增高，濃度到達(dá)≥40μg/ml。
優(yōu)球蛋白溶解時間也常作為懷疑纖維蛋白溶解活動增強的篩檢檢查項目之一(參見第132節(jié))。優(yōu)球蛋白可以通過血漿的稀釋和酸化而沉淀。優(yōu)球蛋白碎片相對來說不含纖維蛋白溶解抑制物，可因凝血酶的作用而凝結(jié)。這種凝塊的溶解時間可以測出。其正常的溶解時間＞90分鐘。溶解時間縮短表明血漿纖維蛋白溶解酶原活化劑的活性增強(例如在某些晚期肝病病人)。在血漿纖維蛋白原濃度降低因所產(chǎn)生的凝塊較小而被溶解，也會使溶解時間縮短。
