麻風(fēng)(Hansen病)
麻風(fēng)病是一種由稱(chēng)為麻風(fēng)分枝桿菌的抗酸桿菌引起的慢性傳染病，好發(fā)于周?chē)窠?jīng)，皮膚和粘膜。
病因?qū)W，流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制
麻風(fēng)桿菌專(zhuān)性寄生于細(xì)胞內(nèi)，它引起全世界范圍內(nèi)1000多萬(wàn)人患麻風(fēng)病。雖然大多數(shù)病例在亞洲，但最高的感染率在非洲。在墨西哥，中南美洲和太平洋一些島嶼也存在流行灶區(qū)。在美國(guó)估計(jì)共有5000例，其中包括來(lái)自發(fā)展中國(guó)家落戶(hù)在加利福尼亞，夏威夷和得克薩斯的移民。嚴(yán)重的瘤型麻風(fēng)男性多于女性。麻風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，然而起病的高峰年齡在20～30歲之間。
在此以前，一直認(rèn)為人類(lèi)是麻風(fēng)桿菌唯一的自然儲(chǔ)存宿主。但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)路易斯安那州和得克薩斯15%的野生犰狳患有該病，亞人類(lèi)的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物偶爾也帶有麻風(fēng)桿菌，在土壤內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)桿菌。麻風(fēng)桿菌在人工培養(yǎng)基中不能生長(zhǎng)，但若將其注入小鼠的足部則可繁殖。
麻風(fēng)桿菌的傳播尚不清楚，但約50%的病人有與感染者密切接觸史，最常見(jiàn)者為家庭成員。未治療的瘤型病人在其鼻粘膜及其分泌物中帶有大量麻風(fēng)桿菌，病菌可經(jīng)鼻分泌物微滴傳播。輕型結(jié)核型麻風(fēng)一般認(rèn)為是無(wú)傳染性的，但污染的土壤和感染的昆蟲(chóng)媒介(如臭蟲(chóng)，蚊子)可在傳播中起作用。
潛伏期1～2年，最長(zhǎng)的可達(dá)≥40年，平均5～7年。麻風(fēng)桿菌生長(zhǎng)緩慢(周期為2周)。在出現(xiàn)臨床癥狀和體征以前，瘤型麻風(fēng)病人可帶有大量麻風(fēng)桿菌，其數(shù)量之多大大超過(guò)其他任何細(xì)菌性疾病。
臨床類(lèi)型
大多數(shù)接觸過(guò)麻風(fēng)桿菌的人并不發(fā)病，但�？僧a(chǎn)生血清抗體和對(duì)麻風(fēng)桿菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答。發(fā)病的人群中，他們的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重性也十分不同。
結(jié)核樣麻風(fēng) 該型位于病型譜一端，病人可有一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)色素減退，感覺(jué)減退，邊界清楚的斑點(diǎn)，不含有或僅含有少數(shù)麻風(fēng)桿菌及識(shí)別麻風(fēng)桿菌的循環(huán)淋巴細(xì)胞。皮疹，和其他各型麻風(fēng)一樣，無(wú)瘙癢感。周?chē)窠?jīng)可受損害并擴(kuò)大，一般無(wú)癥狀，但常對(duì)皮膚病變有傳染性。
瘤型麻風(fēng) 該型位于病型譜的另一端。病人有對(duì)稱(chēng)性的和有麻風(fēng)桿菌的皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，常有遠(yuǎn)端末梢神經(jīng)炎；病人缺乏對(duì)麻風(fēng)桿菌的免疫性。病人的眉毛和睫毛可脫落。墨西哥西部和拉丁美洲的一些地方，病人可有彌漫性皮膚浸潤(rùn)伴體毛和其他皮膚附屬物的脫落，但沒(méi)有看得見(jiàn)的皮膚結(jié)節(jié)。這種情況稱(chēng)為彌漫性麻風(fēng)結(jié)節(jié)病(lepromatosis)和tepra bonita。瘤型麻風(fēng)病人可發(fā)生麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑，而彌漫性麻風(fēng)結(jié)節(jié)病的患者可發(fā)生Lucio現(xiàn)象，這是一種嚴(yán)重的潰瘍(特別是腿部潰瘍)相關(guān)反應(yīng)，�？砂l(fā)展為繼發(fā)感染，導(dǎo)致菌血癥甚至死亡。
界線(xiàn)型麻風(fēng) 該型居于病型譜的中間，它的分型地位不穩(wěn)定，可能變?yōu)橄窳鲂吐轱L(fēng)，也可能逆轉(zhuǎn)反應(yīng)而變成像結(jié)核樣麻風(fēng)。
反應(yīng)狀態(tài)
反應(yīng)狀態(tài)是導(dǎo)致炎性癥狀和體征的免疫介導(dǎo)活動(dòng)。
1型麻風(fēng)反應(yīng) 界線(xiàn)型麻風(fēng)病人可發(fā)生在以前存在的病變區(qū)內(nèi)的炎癥，新的皮膚炎癥區(qū)和神經(jīng)炎(橈神經(jīng)和末梢神經(jīng)疼痛和觸痛)，可能還有發(fā)熱。若該反應(yīng)發(fā)生在治療前則稱(chēng)降級(jí)反應(yīng)，若反應(yīng)發(fā)生于治療期間則稱(chēng)逆轉(zhuǎn)反應(yīng)。這兩種反應(yīng)被認(rèn)為與細(xì)胞免疫的變化有關(guān)，也與轉(zhuǎn)向瘤型麻風(fēng)還是轉(zhuǎn)向結(jié)核樣麻風(fēng)相關(guān)。逆轉(zhuǎn)反應(yīng)時(shí)，T輔助細(xì)胞的皮膚浸潤(rùn)明顯增加，同時(shí)伴有局部細(xì)胞因子，特別是γ-干擾素的增加。
若不早治，累及神經(jīng)的逆轉(zhuǎn)反應(yīng)可導(dǎo)致不可逆的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)喪失。唯一有效的治療是抗菌治療中再加入皮質(zhì)類(lèi)固醇，開(kāi)始可用強(qiáng)的松40～60mg/d口服，然后用小劑量維持(常用10～15mg/d)數(shù)月。除非有神經(jīng)炎和可能形成潰瘍的皮膚炎癥或美容上的重要區(qū)受累，一般不用皮質(zhì)類(lèi)固醇。輕度的皮膚炎癥不必治療。
2型麻風(fēng)反應(yīng) 約有1/2瘤型麻風(fēng)患者，在有效抗菌治療的頭幾年可發(fā)生紅斑結(jié)節(jié)性麻風(fēng)(ENL)。這種反應(yīng)可在治療前自發(fā)性發(fā)生，而可加速診斷；也可在治療后10年當(dāng)皮膚涂片出現(xiàn)陰性反應(yīng)時(shí)發(fā)生。ENL的特征為疼痛性紅斑丘疹或可能形成膿皰的皮下結(jié)節(jié)和潰瘍，發(fā)熱，神經(jīng)炎，淋巴結(jié)炎，睪丸炎，關(guān)節(jié)炎(特別是大關(guān)節(jié)，通常為膝關(guān)節(jié))和腎小球腎炎。組織學(xué)表現(xiàn)為多形核細(xì)胞性血管炎或脂膜炎，并認(rèn)為與循環(huán)免疫復(fù)合物相關(guān)，或與T輔助細(xì)胞功能增強(qiáng)有關(guān)。循環(huán)腫瘤壞死因子的含量增加，導(dǎo)致因紅細(xì)胞破壞或骨髓抑制所致的貧血和肝臟炎癥及輕度肝功能試驗(yàn)異常。
第1和第2次發(fā)作的ENL可以進(jìn)行治療，除抗菌治療外，若輕度加用阿司匹林，若癥狀明顯加用短程(1周)強(qiáng)的松(40～60mg/d)。對(duì)復(fù)發(fā)病例，酞胺哌啶酮100～400mg/d口服是可選擇的藥物，但因該藥有致畸作用，故不宜用于可能將要懷孕的婦女。該藥的副作用有輕度便秘，輕度白細(xì)胞減少和鎮(zhèn)靜作用。
并發(fā)癥
大多數(shù)并發(fā)癥由周?chē)窠?jīng)受累所致。而這種周?chē)窠?jīng)受累可能因感染和感染所致的炎癥應(yīng)答或與反應(yīng)相關(guān)的神經(jīng)炎之故。神經(jīng)干和顯微性皮膚神經(jīng)均可被累及。肘部橈神經(jīng)最常受累并可導(dǎo)致遠(yuǎn)端感覺(jué)減退，嚴(yán)重病例可見(jiàn)第4第5指彎曲成爪形手。會(huì)陰部肛周的神經(jīng)，正中神經(jīng)，面神經(jīng)的顴支和耳后神經(jīng)也可被累及。感覺(jué)熱，冷，精細(xì)觸覺(jué)和疼痛的小神經(jīng)纖維特別容易受影響，而支配位置覺(jué)和振動(dòng)感的大神經(jīng)纖維一般可免受影響。肌腱移植可糾正肢體的功能性無(wú)力和兔眼，但需在開(kāi)始治療后6個(gè)月或有明顯反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，特別是受累神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)才可進(jìn)行。
足底潰瘍伴繼發(fā)性感染是發(fā)病的主要原因，應(yīng)該用清創(chuàng)和相應(yīng)的抗生素治療。病人應(yīng)該穿全接觸的便于行走的石膏夾，并應(yīng)避免負(fù)重。為防止復(fù)發(fā)，胼胝應(yīng)銼平，病人應(yīng)穿定做的模型鞋或特深的鞋(不會(huì)摩擦腳)。
眼可嚴(yán)重受影響，在瘤型麻風(fēng)病人，細(xì)菌可侵入到前房；ENL可引起虹膜炎，導(dǎo)致青光眼。角膜敏感性減退和面神經(jīng)顴支受累(引起兔眼)可致角膜損傷，結(jié)疤和失明。角膜受累的病人應(yīng)常規(guī)滴潤(rùn)滑性眼藥水。
瘤型麻風(fēng)病人的鼻粘膜和軟骨也可受影響，未治病人常訴慢性鼻充血，時(shí)有鼻衄。如果不治任其發(fā)展，可發(fā)生鼻軟骨穿孔和塌陷，雖這并不多見(jiàn)。
男性瘤型麻風(fēng)病人可發(fā)生陽(yáng)痿，其原因有血清睪丸酮含量減少，促卵泡素及促黃體生成素含量增多。還可伴有少精，無(wú)精和不育。每月肌注庚酸睪丸酮200mg，每日2次用親水性堿性5%睪丸酮霜大量涂敷陰囊，可使陽(yáng)痿癥狀獲得改善。瘤型麻風(fēng)并伴有嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性ENL者有時(shí)可發(fā)生淀粉樣變性及其后的腎功能衰竭。
診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)臨床特征，明顯的皮膚病變和周?chē)窠?jīng)病可提示診斷，而確診需根據(jù)活檢。活檢標(biāo)本應(yīng)從結(jié)核樣病變高起的邊緣獲取，因?yàn)橥獗碚５钠つw可有病理變化。在瘤型麻風(fēng)病人，標(biāo)本應(yīng)取自結(jié)節(jié)或斑塊，雖然外表正常的皮膚也可發(fā)現(xiàn)病理變化。瘤型麻風(fēng)病人的皮膚活檢含有高度空泡化的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)，少數(shù)淋巴細(xì)胞和大量呈團(tuán)塊狀或球狀的抗酸桿菌。治療后數(shù)年當(dāng)抗酸桿菌已不再存在時(shí)，這些細(xì)胞仍可持續(xù)存在。相反，從結(jié)核樣麻風(fēng)病人獲取的活檢標(biāo)本含有由淋巴細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞和偏好皮膚附屬器官，特別是神經(jīng)的異物巨細(xì)胞組成的肉芽腫。有時(shí)，結(jié)核樣麻風(fēng)病人僅有慢性非特異性炎癥，表現(xiàn)為散在的淋巴細(xì)胞皮膚浸潤(rùn)。累及皮膚的結(jié)節(jié)病中也可發(fā)生末梢神經(jīng)的損害，但可引起軸突退行性變化的真正神經(jīng)侵害和有時(shí)出現(xiàn)的干酪樣壞死，則對(duì)麻風(fēng)具有診斷特征性。
抗麻風(fēng)桿菌酚糖脂抗原的血清IgM抗體對(duì)麻風(fēng)桿菌有特異性，瘤型麻風(fēng)病人幾乎均有這種抗體，但結(jié)核樣麻風(fēng)病人只有2/3的人有這種抗體。因此使這種抗酚糖脂血清抗體在麻風(fēng)病診斷中的應(yīng)用受到限止，但在監(jiān)察疾病的活動(dòng)性方面是有用的，因?yàn)樵谟行Щ熀罂贵w含量可下降，在復(fù)發(fā)時(shí)又可上升。
麻風(fēng)素(熱滅活麻風(fēng)桿菌)可用于皮膚試驗(yàn)，但因?yàn)榱鲂吐轱L(fēng)病人對(duì)該試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)，而結(jié)核樣麻風(fēng)病人及某些不發(fā)病的人可呈陽(yáng)性反應(yīng)，故麻風(fēng)素?zé)o診斷價(jià)值。
預(yù)防和治療
用BCG疫苗或氨苯砜進(jìn)行預(yù)防僅起到邊際效果，故不作推薦。
治療的醫(yī)學(xué)效果很小，但麻風(fēng)所致的殘疾有深刻的社會(huì)影響，病人及其家屬常常受到排斥。對(duì)瘤型麻風(fēng)的治療要比對(duì)結(jié)核樣麻風(fēng)的治療更強(qiáng)化更長(zhǎng)期。雖然抗菌治療是有效的，但至今尚無(wú)理想的治療方案。
治療這兩類(lèi)麻風(fēng)，主要依靠氨苯砜[4，4'二氨二苯砜(DDS)]，成人劑量為50～100mg/d口服。對(duì)兒童的建議劑量為：2～6歲，25mg每周3次；7～12歲，每日25mg；13～18歲，每日50mg。副作用有溶血和明顯貧血(一般輕度)，嚴(yán)重的過(guò)敏性皮膚病和一種罕見(jiàn)的綜合征。這種綜合征包括剝脫性皮炎，高熱和單核細(xì)胞增多癥樣白細(xì)胞分類(lèi)(砜綜合征)。
利福平是麻風(fēng)桿菌的主要?dú)⒕帲舭赐扑]劑量每日口服600mg，則對(duì)發(fā)展中國(guó)家來(lái)說(shuō)太昂貴。副作用有肝臟毒性，流感樣綜合征和很罕見(jiàn)的血小板減少。間歇給藥可引起腎功能衰竭。
氯苯芬嗪是一種吩嗪染料，其抗麻風(fēng)桿菌的作用與氨苯砜相似。所給口服劑量為50mg/d至100mg每周3次。劑量為300mg/d時(shí)對(duì)2型麻風(fēng)反應(yīng)中等度有效，對(duì)1型麻風(fēng)反應(yīng)可能也有效。副作用有胃腸道耐受不良和不規(guī)則的紅黑皮膚變色。
每日口服乙硫異煙胺250～500mg也是有效的，但因可引起很多人的胃腸激惹和可能引起肝功能不良，這在與利福平合用時(shí)更易發(fā)生。故除非能定期觀察肝功能，一般已不主張應(yīng)用該藥。
最近發(fā)現(xiàn)，3種抗菌藥物即單環(huán)素(每天口服100mg)，克拉霉素(每天口服500mg)和氧氟沙星(每天口服400mg)有快速殺滅麻風(fēng)桿菌的功效，在瘤型麻風(fēng)臨床試驗(yàn)中也能有效地減少皮膚浸潤(rùn)。它們殺麻風(fēng)桿菌的作用比氨苯砜，氯苯芬嗪及乙硫異煙胺強(qiáng)，但不及利福平。只有單環(huán)素已被證實(shí)在治療麻風(fēng)病中長(zhǎng)期服用是安全的。
推薦的治療方案 耐氨苯砜的麻風(fēng)已有報(bào)道，多數(shù)原發(fā)性耐氨苯砜的病人僅出現(xiàn)部分耐藥性，故對(duì)常用劑量仍是有反應(yīng)的。然而世界衛(wèi)生組織主張對(duì)各型麻風(fēng)均采用多種藥物治療方案。在對(duì)氨苯砜耐藥罕見(jiàn)的美國(guó)，建議對(duì)所有新確診的病人和多種桿菌(瘤型和界線(xiàn)型)復(fù)發(fā)的病人，都作小鼠藥敏試驗(yàn)。對(duì)患有多種桿菌性麻風(fēng)的病人，世界衛(wèi)生組織主張用氨苯砜100mg/d，氯苯芬嗪50mg/d再加300mg每月1次和利福平600mg每月1次。該方案至少維持2年或直至皮膚活檢轉(zhuǎn)陰(通常需5年)。對(duì)少桿菌麻風(fēng)(未見(jiàn)抗酸桿菌的結(jié)核樣麻風(fēng)病人)，世界衛(wèi)生組織推薦氨苯砜100mg/d加利福平600mg每月1次，療程為6個(gè)月。而很多印度當(dāng)局主張將療程延長(zhǎng)到1年。
在美國(guó)，瘤型麻風(fēng)用氨苯砜100mg/d終生治療并且在頭2～3年給利福平600mg/d，結(jié)核樣麻風(fēng)僅用氨苯砜100mg/d治療5年。
