鑒別有些難弄但屬于正常的行為與明顯的行為問題經(jīng)常是分不清楚的。明顯的行為問題是經(jīng)常出現(xiàn)的，慢性的，有問題的行為不止一種，尤其是會影響認知和社會功能。有問題的行為被家長或老師認為是嚴重的，并引起特別的關(guān)注。許多有問題的行為是某些發(fā)育階段典型的現(xiàn)象(如2歲時的違抗行為)或是某氣質(zhì)類型的特點(如"難養(yǎng)型"兒童的氣質(zhì)特點是生物功能無規(guī)律，反應(yīng)強烈，以消極情緒為主，適應(yīng)慢)。
行為問題的發(fā)生率取決于如何定義和測查行為問題：幾項根據(jù)人群研究的報告，其發(fā)生率≥10%，而來自診室中兒科臨床的全國性調(diào)查報告，發(fā)生率＜2%。
評價
對兒童應(yīng)評價健康狀況(包括既往和現(xiàn)在)，發(fā)育階段和氣質(zhì)(如"難養(yǎng)型"，"易養(yǎng)型")。對家長的評價包括以下幾個方面：將正常發(fā)育階段中的典型行為誤認為是異常的；對孩子的期望與其性格特征不符；抑郁，無興趣，拒絕和過度保護；明顯的感到自我喪失，尤其是缺乏社會支持的時候。內(nèi)疚和無能感在行為問題兒童的家長中十分普遍，而且難以表白。醫(yī)生對家長這種挫折感的認同并指出這些問題的發(fā)生率經(jīng)�？梢跃徑馑麄兊膬�(nèi)疚，而且有利于找到一個建設(shè)性的解決方法。
兒童在典型一天中的活動記錄可以提供關(guān)于有問題行為的詳細情況，同時還必須了解兒童在什么情況下會發(fā)生該行為，兒童所處的社會環(huán)境以及家長對該行為的反應(yīng)。
就診時直接觀察到的親子關(guān)系可以提供有價值的線索，這些觀察以及家長的過去史都要充分，并盡可能了解其他人包括親戚，老師和護士在任何時候所觀察到的情況。
嬰兒早期的親子關(guān)系質(zhì)量影響著嬰兒的認知和社會化的發(fā)展。母親在這個階段處理問題的能力可能會因妊娠困難，難產(chǎn)，產(chǎn)后抑郁或未得到配偶，親朋的足夠支持而有所減低；而且，生后最初幾個月嬰兒的飲食和睡眠時間往往難以預(yù)測，大多數(shù)小于2或3個月的嬰兒不會整夜地睡覺并經(jīng)常長時間地大哭(參見第256節(jié)中喂養(yǎng)和胃腸道問題中的絞痛)；嬰兒覺醒時間較短，沒什么機會給家長一個積極的反饋。此外，各種其他來自兒童，家長或環(huán)境的因素都可能對親子間的相互關(guān)系產(chǎn)生影響。
惡性循環(huán)模式 惡性循環(huán)模式指家長對兒童行為的消極反應(yīng)導(dǎo)致孩子的不良反應(yīng)，后者反過來又導(dǎo)致家長持續(xù)的消極反應(yīng)。在最普遍的惡性循環(huán)模式中，家長對孩子的攻擊，拒絕作出指責(zé)，打罵的反應(yīng)，家長的這種反應(yīng)也可能是由于一個2歲小兒的違拗或一個4歲小兒的頂嘴這些與發(fā)育階段相關(guān)的消極行為引起的，或是因為感到無法對付一個自生后就是難養(yǎng)氣質(zhì)的兒童而引起的。在惡性循環(huán)模式中，孩子對應(yīng)激和情緒不適的反應(yīng)常表現(xiàn)為固執(zhí)，頂嘴，攻擊行為，大發(fā)脾氣而不是哭泣。
相反，家長往往對待膽小，粘人，聽話的孩子表現(xiàn)出過度保護或過分順從。一些孩子首診時的臨床表現(xiàn)經(jīng)常是軀體性問題，但病史卻反映出飲食問題，分離焦慮(見下文)，家長無法制約孩子干擾他人的行為以及替代孩子做自己能做的事情(如穿衣，吃飯)。經(jīng)常，病史還包括妊娠期間的并發(fā)癥或有增加孩子患病可能的家族性疾病。
治療
任何潛在的問題都可能表現(xiàn)出外在的癥狀，不了解發(fā)病原因而企圖矯正行為問題只能是對癥治療。一旦發(fā)現(xiàn)病因最好早期干預(yù)，因為適應(yīng)不良的行為存在時間越長越難改變。
行為矯正是一個學(xué)習(xí)的過程，需要撫養(yǎng)者們建立起一致的規(guī)范和制約。家長應(yīng)當(dāng)在強化規(guī)范和加強與孩子積極的聯(lián)系時克制自己的怒氣。對于簡單的行為問題，家長的教育，保證和一些特殊建議就足夠了。追蹤是很重要的，它保證行為問題不會更加復(fù)雜，在追蹤過程中需要更多的綜合評價和盡可能多次就診。如果家長對有問題的行為做了記錄，記錄并包括先發(fā)生的行為和家長的反應(yīng)，首診時搞不清的問題就可以得到澄清。
在一些極端的病例中，親子關(guān)系不好(生活無規(guī)律，嬰兒3，4個月了家長還不與他們一起做游戲)可能導(dǎo)致嬰兒生長發(fā)育障礙或持續(xù)的過度哭吵，對這類患兒的治療包括對家長進行有關(guān)嬰兒發(fā)育和氣質(zhì)的教育，適當(dāng)?shù)谋ＷC，盡量提供支持(如情緒支持，幫助做家務(wù)，照看孩子)。建議對嬰兒和親子關(guān)系進行仔細評價，評價要依據(jù)問題的本身表現(xiàn)和醫(yī)生的專業(yè)知識，最好由心理學(xué)家，精神科醫(yī)生，神經(jīng)科專家或其他的專家進行評價。
懲罰 無效的懲罰可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男袨椤Ｅ紶栍秘?zé)罵和軀體懲罰也許可以控制孩子的行為，但會降低孩子的安全感和自尊心。威脅離開兒童或?qū)和统鋈ヒ彩怯泻Φ�。積極地強化恰當(dāng)?shù)男袨閷刂坪⒆拥男袨椴攀呛苡行У�，并且沒有副作用。www.med126.com
暫時隔離的步驟(表262-3)。在該方法的執(zhí)行過程中讓孩子必須單獨坐在一個枯燥乏味的地方(一間并不黑暗或嚇人的房間中，但不是臥室，沒有電視和玩具)呆一會，這是改變不當(dāng)行為的好方法。暫時的隔離對孩子是一個學(xué)習(xí)的過程，最好用于當(dāng)孩子出現(xiàn)一種或幾種不恰當(dāng)?shù)男袨闀r。
惡性循環(huán)模式的治療 家長需要保證孩子身體健康，并限制孩子尋求依賴和操縱家長的行為，重建相互尊重。如果家長不再去管孩子那些不干擾他人的行為(發(fā)脾氣，拒絕吃飯)，采取分散注意和暫時隔離的方法限制那些不能視而不見的行為，這個模式就有可能被打破。家長明智地給予表揚，可減少與孩子的摩擦并強化恰當(dāng)?shù)男袨椋?yīng)與孩子一起每天進行至少15～20分鐘的娛樂活動�？晒膭钜恢痹诩也还ぷ鞯哪赣H經(jīng)常離開孩子一段時間。
當(dāng)親子關(guān)系發(fā)生沖突時，醫(yī)生必須很投入地矯正他們的反應(yīng)模式，若矯正了3～4個月仍無變化，則需要重新評價，也許需要請精神科醫(yī)生會診。
飲食問題
2～8歲兒童的家長經(jīng)常抱怨自己的孩子吃的少或吃不能吃的東西，孩子可能嘴里有食物而不下咽或?qū)娖刃晕惯M的食物吐出來。食欲的減退往往會減慢正常的發(fā)育速度。
對此應(yīng)當(dāng)告訴家長有關(guān)幼兒生長方式的知識，并向他們說明孩子目前身高和體重所處的狀態(tài)。在就餐的時間將食物放在孩子面前，此時家長不要流露出明顯的情緒，15～20分鐘后拿走食物，也不要對吃了什么，沒有吃什么作出評論。這個方法與限制孩子吃零食配合起來，通�？梢曰謴�(fù)食欲，食量和營養(yǎng)需要之間的關(guān)系。如果飲食問題成為過分強制或?qū)⒆咏】颠^分關(guān)注的模式的一部分，那么就要更詳細地了解病史以制訂恰當(dāng)?shù)拇胧?/P>
睡眠問題(參見第173節(jié))
2～3歲以上人的睡眠周期先是非快速眼動(NREM)睡眠，然后進入快速眼動睡眠(REM)，每90分鐘一個周期，NREM占整個睡眠的80%。新生兒的睡眠周期較不明確，入睡后先是活躍的REM，然后NREM占整個睡眠的約50%。
夢魘，發(fā)生在REM階段，可由驚嚇引起(如恐怖的故事，電視暴力)，尤其3～4歲的兒童難以區(qū)分幻想與現(xiàn)實。兒童可以從夢魘中醒來并生動地回憶夢中情節(jié)。偶爾的夢魘是正常的，但持續(xù)或經(jīng)常的夢魘則應(yīng)引起重視。從夢魘中醒來的孩子被家長哄哄就可安靜下來。
睡行癥(睡眠時持續(xù)行走)和睡驚癥(突然醒來伴極度驚恐或尖叫)通常發(fā)生在NREM睡眠的第3或4期，即入睡后的1～3小時，整個過程持續(xù)從幾秒鐘到數(shù)十分鐘，其特征是茫然或無目的的凝視，不完全的覺醒，對周圍的人或事的反應(yīng)能力差，無記憶。睡行癥發(fā)生時步態(tài)笨拙，常能躲避物體。兒童顯得糊里糊涂，但并不害怕，至少15%的5～12歲兒童有過至少一次的睡行。睡行癥的整個人群發(fā)病率為1%～6%，大多為學(xué)齡兒童，可因應(yīng)激事件而引發(fā)。睡驚癥大多發(fā)生在3～8歲的兒童中。
睡行癥和睡驚癥，雖然可間斷發(fā)作數(shù)年，但基本是自限性的。如果這些問題持續(xù)到青春期或成人期，應(yīng)考慮是否有潛在的心理問題。鑒別診斷包括發(fā)生在夜間的顳葉癲癇，以幻覺，不完全覺醒，恐懼和自動性行為為特征。癲癇在清醒時也可發(fā)作，以自動癥狀為主，發(fā)作時遺尿，腦電圖異常。睡行癥和睡驚癥的治療包括教育和保證。對于很頻繁的發(fā)作，可睡前口服地西泮2～5mg。
拒絕睡覺是很普遍的問題，在1～2歲時達到高峰。當(dāng)小兒被單獨放在小床上時則大哭或爬出來找大人。原因包括：分離性焦慮(見下文)，孩子控制周圍的愿望增強，午睡時間晚，睡前玩得太興奮，親子關(guān)系出現(xiàn)問題，家庭內(nèi)部關(guān)系緊張。采取孩子不睡就隨他去，家長一直在屋中安撫孩子，打罵孩子，這些方法都無濟于事。而給他講個小故事，給一個喜歡的玩具或毯子均有助于讓孩子睡覺，但家長要在屋外悄悄地觀察孩子以保證他是躺在床上。當(dāng)孩子明白下床或設(shè)法讓家長進屋多講幾個故事是不能得逞時就會安定下來入睡了。
夜醒在6～12個月的嬰兒中發(fā)生率大約50%，與分離性焦慮有關(guān)。在大齡兒童中，常因應(yīng)激事件而發(fā)生(如搬家，患病)。采取讓孩子與家長同睡，玩一會兒，喂食或打罵往往延長問題的解決時間。簡單地保證后將孩子放回床上，或打開臥室門坐在外面直至孩子安定下來，此方法經(jīng)常更為有效。一些3歲以上的兒童可能在臥室外走來走去并不弄醒家長，對此只要在孩子臥室門外安裝一個帶鉤和眼的鎖就解決問題了，但該方法要謹慎采用，不能隨意用來隔離或控制孩子。
排泄問題
大多數(shù)兒童2～3歲時被訓(xùn)練控制大便，3～4歲時被訓(xùn)練控制小便。到5歲時一般兒童可以自己上廁所了。然而有大約30%的4歲兒童和10%的6歲兒童夜間睡眠時不能控制大小便。
預(yù)防該問題發(fā)生的關(guān)鍵在于家長要認識到兒童是否對排便訓(xùn)練已有準(zhǔn)備(通常18～24個月)，準(zhǔn)備行為例如：控制幾小時排一次尿；對坐在排便椅上感興趣；褲子尿濕了要換；可用簡單的詞表達要排便。
排泄訓(xùn)練 逐步分階段的方法是最常用的排便訓(xùn)練方法。孩子表現(xiàn)出排便訓(xùn)練的準(zhǔn)備后，逐漸引導(dǎo)孩子走到排便椅并穿著衣服在上面坐一會兒；然后練習(xí)脫褲子，坐在排便椅上大約5分鐘或10分鐘之內(nèi)，穿好衣服。應(yīng)反復(fù)解釋訓(xùn)練的目的并強調(diào)將濕的或臟的便紙扔進便盆中。家長應(yīng)參與兒童的排便并對成功的排便進行積極的強化。家長因孩子不成功的排便發(fā)怒或懲罰都不利于排便。對于排便無規(guī)律的兒童，偶爾的強化較難成功，訓(xùn)練要延續(xù)到孩子能自己參與排便。
用娃娃做示范是第二種排便訓(xùn)練方法。孩子表現(xiàn)出排便訓(xùn)練的準(zhǔn)備后，用娃娃教給孩子上廁所的過程，如果娃娃褲子是干的以及每一個步驟完成得好都給予娃娃積極的強化。然后讓孩子反復(fù)用娃娃模仿該過程，用假扮父母的角色做強化物。最后，讓兒童自己進行這些步驟，父母給予表揚和獎勵。
建議若孩子拒絕坐在便盆上，則飯后再試一次。如果持續(xù)幾天拒絕，最好推遲幾個星期進行排便訓(xùn)練。對成功的排便進行獎勵，這種行為矯正方法已經(jīng)用于正常和發(fā)育遲緩兒童。一旦排便模式建立，對每一次的成功均給予獎勵，然后再逐漸撤消。避免強迫訓(xùn)練，因為這是有害的并可能導(dǎo)致親子關(guān)系的緊張。強制-反抗的模式應(yīng)得到控制，方法參見上文的惡性循環(huán)模式中的治療。
