湖南省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表
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姓 名 |
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性別 |
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出生日期 |
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近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體檢醫(yī)院公章) | ||||||||||
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身份證號 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||||||
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工作單位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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婚否 |
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既往病史 |
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家 族 史 |
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眼 |
裸眼視力 |
左 |
右 |
醫(yī)師意見：
簽名： | ||||||||||||
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矯正視力 |
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眼 疾 |
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色 覺 |
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耳
鼻
喉 |
聽 力 |
左 |
右 |
醫(yī)師意見：
簽名： | ||||||||||||
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耳 疾bhskgw.cn |
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鼻及鼻竇 |
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嗅 覺 |
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咽 |
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喉 |
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口
腔 |
粘 膜 |
醫(yī)師意見：
簽名： | ||||||||||||||
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牙及牙齦 |
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舌 |
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內
科 |
呼吸 |
次／分 |
脈搏 |
次／分 |
血壓 |
／ mmHg |
醫(yī)師意見：
簽名： | |||||||||
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發(fā)育及營養(yǎng) |
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神經及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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肝、脾、雙腎 |
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腹部包塊 |
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其 他 |
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外
科 |
身 高醫(yī)學全在,線bhskgw.cn |
厘米 |
體 重 |
千克 |
醫(yī)師意見：
簽名： | |
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皮 膚 |
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淋巴結 |
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頭、頸 |
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甲狀腺 |
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脊 柱 |
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四肢 |
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肛 門 |
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生殖器 |
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其 他 |
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輔助檢查結果 |
胸 片 |
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醫(yī)師簽名： | |||
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心電圖 |
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醫(yī)師簽名： | ||||
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肝功能 |
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檢驗師簽名： | ||||
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血常規(guī) |
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血型 |
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檢驗師簽名： | ||
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尿常規(guī) |
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檢驗師簽名： | ||||
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體
檢
結
果 |
結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果)
①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、雙耳聽力障礙□ ③有精神病史 ④有其他影響履行護理職責的疾病、殘疾或功能障礙
如選擇上述結果②③④項之一者，請具體說明： -. .
體檢日期： 年 月 日
主檢醫(yī)師簽名： 體檢醫(yī)院蓋章
填表日期： 年 月 日 | |||||
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執(zhí)業(yè)機構意見 |
負責人簽名： 執(zhí)業(yè)機構蓋章
填表日期： 年 月 日 | |||||
