電子教材-第十六章　眼的屈光:第二節(jié) 屈光不正

第二節(jié) 屈光不正

屈光不正是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光作用后，不能在視網(wǎng)膜上結(jié)成清晰的物像，而在視網(wǎng)膜前或后方成像。它包括遠視、近視及散光。

一、近視（myopia)

近視眼是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點落在視網(wǎng)膜之前的一種屈光狀態(tài)。所以近視眼不能看清遠方的目標(biāo)。若將目標(biāo)逐漸向眼移近、發(fā)出的光線對眼呈一定程度的散開，形成焦點就向后移，當(dāng)目標(biāo)物移近至眼前的某一點。此點離眼的位置愈近，近視眼的程度愈深。

原因：近視發(fā)生的原因大多為眼球前后軸過長（稱為軸性近視)，其次為眼的屈光力較強（稱為屈率性近視)。近視多發(fā)生在青少年時期，遺傳因素有一定影響，但其發(fā)生和發(fā)展，與燈光照明不足，閱讀姿勢不當(dāng)，近距離工作較久等有密切關(guān)系。

類別：大部分近視眼發(fā)生在青少年，在發(fā)育生長階段度數(shù)逐年加深，到發(fā)育成熟以后即不發(fā)展或發(fā)展緩慢。其近視度數(shù)很少超過6D，眼底不發(fā)生退行性變化，視力可以配鏡矯正，稱為單純性近視。另一種近視發(fā)生較早（在5～10歲之間即可發(fā)生)，且進展很快，25歲以后繼續(xù)發(fā)展，近視度數(shù)可達15D以上，常伴有眼底改變，視力不易矯正，稱為變性近視。此外，習(xí)慣上常將3D以下近視稱為輕度近視，3～6D者稱為中度近視，6D以上者稱為高度近視。

A近視眼 B近視眼的遠點 C近視眼用凹鏡片矯正

圖16－6 近視眼的屈光狀態(tài)及矯正原理

臨床表現(xiàn)：輕度或中度近視，除視遠物模糊外，并無其它癥狀，在近距離工作時，不需調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)即可看清細小目標(biāo)，反而感到方便。但在高度近視眼，工作時目標(biāo)距離很近，兩眼過于向內(nèi)集合，這就會造成內(nèi)直肌使用過多而出現(xiàn)視力疲勞癥狀。

高度近視的前房較深，瞳孔較大，眼球因前后軸長而顯得稍有突出。眼底檢查常因視網(wǎng)膜色素上皮層色素減少，脈絡(luò)膜萎縮，其小血管網(wǎng)消失，大血管可以透見，使眼底顯現(xiàn)出紅褐色相間的粗大條紋狀，稱豹紋狀眼底。在視盤顳側(cè)可見一白色或灰白色新月形斑，稱為近視半月斑，這是由于鞏膜向后伸長，視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜與視盤顳側(cè)邊緣脫開，露出鞏膜或部分脈絡(luò)膜與鞏膜之故。后極部鞏膜不斷向后擴張在黃斑部可出現(xiàn)膝裂樣條紋和視網(wǎng)膜下新生血管，附近視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜出現(xiàn)斑塊狀萎縮變性，導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫。黃斑部常有色素增生，甚至出血，形成萎縮斑（Forster-Fuchs　spot)從而嚴重損害視力，高度近視的黃斑病變已成為主要導(dǎo)致盲眼病之一。此種患者還常伴有玻璃體液化、混濁、少數(shù)還可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離及并發(fā)性白內(nèi)障。輕度及中度近視，眼部無特殊改變，但偶亦有近視半月斑及豹紋狀眼底改變。近視眼日久可以導(dǎo)致集合功能不全，發(fā)生外斜視。

治療：輕度和中度近視，可配以適度凹透鏡片矯正視力。高度近視戴鏡后常感覺物象過小、頭昏及看近物困難應(yīng)酌情減低其度數(shù)，或戴角膜接觸鏡（contact　lens),但后者如處理不當(dāng)可引起一系列角膜并發(fā)癥。

放射狀角膜切開術(shù)（radial　keratotomy)；在角膜周邊部（瞳孔區(qū)以外)作8～16條放射狀切口，可使角膜中央變平坦，以降低眼的屈光度，達到矯治近視的目的。一般對2～8D近視眼的矯正效果好，其矯正效果與切口深度，放射狀角膜切開的條數(shù)以及保留中央透明區(qū)的大小有關(guān)。但此種手術(shù)對角膜造成一定損傷，處理不當(dāng)可出現(xiàn)角膜穿孔、內(nèi)皮失代償及感染等嚴重并發(fā)癥，而且遠期效果尚未完全確定，故目前對此手術(shù)應(yīng)采取慎重態(tài)度。

預(yù)防

1.要做到二要二不要：

二要是：（1)讀書寫字姿勢要端正，眼睛與書本距離保持一市尺左右。（2)連續(xù)看書或看電視1小時左右要休息片刻，向遠處眺望。

二不要是：（1)不要在光線暗弱及陽光直射下看書寫字，桌面上的照明，最好不低于75呎燭光。（2)不要躺在床上及走路或乘車時閱讀。

2．眼保健操能解除眼的疲勞，對預(yù)防近視眼有一定的作用，應(yīng)提倡常做，具體操作方法如下：

(1)分別在睛明、四白、太陽、風(fēng)池等穴位按揉數(shù)分鐘。

(2)用食指自內(nèi)向外輪刮雙眼上、下眶緣數(shù)分鐘。

(3)遠眺數(shù)分鐘。

3．注意平時身體鍛煉，多作些戶外活動，以增強體質(zhì)。

4．定期進行視力及眼部檢查。

二、遠視（hyperopia)

遠視是指眼在不使用調(diào)節(jié)時，平行光線通過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，焦點落在視網(wǎng)膜之后的一種屈光狀態(tài)。因而要看清遠距離目標(biāo)時，遠視眼需使用調(diào)節(jié)以增加屈光力，而要看清近目標(biāo)則需使用更多的調(diào)節(jié)。當(dāng)調(diào)節(jié)力不能滿足這種需要時，即可出現(xiàn)近視力甚至遠視力障礙。

原因：常見的原因是眼球前后軸較短（稱為軸性遠視)，其次是眼的屈光力較弱（稱為屈率性遠視)。遠視也可以認為是眼球發(fā)育不全，在兒童時一般常為遠視，以后隨年齡增長而程度減低。

臨床表現(xiàn)：遠視眼的視力，由其遠視屈光度的高低與調(diào)節(jié)力的強弱而決定。輕度遠視，用少部分調(diào)節(jié)力即可克服，遠、近視力都可以正常，一般無癥狀。這樣的遠視稱為隱性遠視。稍重的遠視或調(diào)節(jié)力稍不足的，因而遠、近視力均不好。這些不能完全被調(diào)節(jié)作用所代償?shù)氖Ｓ嗖糠址Q為顯性遠視，隱性遠視與視之總合稱為總合性遠視。遠視眼由于長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)，很容易發(fā)生視力疲勞癥狀。（圖16-7)

A遠視眼 B遠視眼用調(diào)節(jié) 正 C遠視眼用凸鏡片矯正

圖16-7 遠視眼的屈光狀態(tài)及矯正原理

視力疲勞癥狀是指閱讀、寫字或作近距離工作稍久后，可以出現(xiàn)字跡或目標(biāo)模糊，眼部干澀，眼瞼沉重，有疲勞感，以及眼部疼痛與頭痛，休息片刻后，癥狀明顯減輕或消失。此種癥狀一般以下午和晚上為最常見。嚴重時甚至惡心、嘔吐。有時尚可并發(fā)慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎或麥粒腫反復(fù)發(fā)作。

遠視程度較重者，其眼球較小，前房較淺，視網(wǎng)膜反光較強，視網(wǎng)膜血管比較彎曲，有時盤色較紅，邊緣模糊，稱假性視盤頭炎。在兒童有時會發(fā)生內(nèi)斜視。

治療：遠視眼，如果視力正常，又無自覺癥狀，不需處理。如果有視力疲勞癥狀或視力已受影響，應(yīng)配戴合適的凸透鏡片矯正。遠視程度較高的，尤其是伴有內(nèi)斜視的兒童應(yīng)及早配鏡。隨著眼球的發(fā)育，兒童的遠視程度有逐漸減退的趨勢，因此每年還須檢查一次，以便隨時調(diào)整所戴眼鏡的度數(shù)。除配戴凸鏡矯正外，還可以用角膜接觸鏡矯正。

三、散光（astigmatism)

散光眼是指眼球的不同經(jīng)線，甚至在同一經(jīng)線上，具有不同屈光力的一種屈光狀態(tài)。因此，散光眼不能將外界射入眼內(nèi)的光線焦合在一個焦點上。

散光眼分規(guī)則與不規(guī)則兩類，一般屈光學(xué)上所說的散光眼都是指前者。（圖16-8)

圖16－8 史氏光錐

VV′代表垂直子午線，其彎曲度大，焦距短，先成焦點。HH′代表水平子午線，其彎曲度小，焦距長，后成焦點。視網(wǎng)膜位于史氏光錐的A．B．C．D．E．F處時，可形成如下幾種規(guī)則散光：A:復(fù)性遠視散光 B:單純遠視散光 C、D:混合性散光 E:單純近視散光 F：復(fù)性近視散光

（一)規(guī)則散光

規(guī)則散光是由于角膜或晶體的兩個主要經(jīng)線的彎曲度（即屈光力)不同所造成。這兩個主要經(jīng)線互相垂直，其中一個彎曲度最大，屈光力最強；另一個彎曲bhskgw.cn度最小、屈光力最弱，其他經(jīng)線的屈光力則自最大屈光力經(jīng)線向最小屈光力經(jīng)線順序遞減。因此，平行光線通過規(guī)則散光的屈光系統(tǒng)屈折后，不能形成焦點而是在兩個互相垂直的經(jīng)線上形成前后兩條焦線。規(guī)則散光又可分為：

1.單純性散光：一條主經(jīng)線為正視，另一條主經(jīng)線為遠視（單純遠視散光)或近視（單純近視散光)。

圖16－9 單純近視散光

圖16-10 單純遠視散光

圖16-11 復(fù)性近視散光

2．復(fù)性散光：兩條主經(jīng)線的屈光力不同，且都是遠視性的（復(fù)性遠視散光)或近視性的（復(fù)性近視散光)。

圖16-12 復(fù)性遠視散光

3．混合性散光：一條主經(jīng)線為遠視，另一條主經(jīng)線為近視。

圖16-13 混合性散光

臨床表現(xiàn)：屈光度數(shù)低者可無癥狀，稍高的散光可有視力減退，看遠、近都不清楚，似有重影，且常有視力疲勞癥狀。

治療

一般輕度而無癥狀者可不處理，否則應(yīng)配柱面透鏡片矯正，近視性散光用凹柱鏡片，遠視性散光用凸柱鏡片。

（二)不規(guī)則散光

不規(guī)則散光是由于角膜表面病變，其彎曲度高度不規(guī)則或凸凹不平所造成，不規(guī)則散光在同一經(jīng)線上也不再是完整的弧，亦即同一經(jīng)線上各部分的屈光力也不一致，因此光線通過更無法形成焦點，嚴重影響視力，可試配角膜接觸鏡矯正。

四、屈光參數(shù)（aniaometropia)

兩眼屈光狀態(tài)不同稱屈光參差。通常輕度屈光參差的患者能保持雙眼視力，如相差較大，雙眼視力即不能維持，或者兩眼交替使用，或者將屈光度數(shù)較高的一眼放棄不用，逐漸發(fā)展成為弱視或斜視。這是因為一般認為兩眼間每0.25D的差異就會產(chǎn)生0.5％物象大小的差別，而生理上兩眼視網(wǎng)膜上物象大小的差別要求在5％范圍以內(nèi)始能被主覺上接受，過大的物象差異會影響兩眼的融合功能，而破壞雙眼單視。

治療：如果兩眼差別不大，不超過2D，且有雙眼視力時，可配鏡矯正；如果差別較大，矯正后患者感覺不適，則對程度較高的一眼部分矯正，或戴接觸鏡矯正；如一眼已成為弱視，可僅矯正視力較好的一眼。但對兒童的屈光參差則必須兩眼充分矯正，且經(jīng)常戴鏡，即或一眼視力不佳，仍需給予適當(dāng)?shù)某C正鏡片，并行弱視治療，如遮蓋視力好的一眼，以強迫使用視力差一眼，促使視力增進。

五、假性近視(pseudomyopia)

由于調(diào)節(jié)緊張，甚至痙攣造成的功能性近視，稱假性近視。學(xué)齡兒童或青少年，眼的調(diào)節(jié)力較強，如果用近視力的機會較多，加上不注意眼的衛(wèi)生，過度使用調(diào)節(jié)，常常導(dǎo)致調(diào)節(jié)緊張與痙攣，視遠物不清，表現(xiàn)為近視狀態(tài)。

假性近視可出現(xiàn)在原為正視眼 遠視眼甚至近視眼者，因而常把正視眼、甚至遠視眼誤認為近視，而使原來近視者表現(xiàn)出度數(shù)更高的近視。

假性近視經(jīng)過休息或應(yīng)用睫狀肌麻痹劑，使睫狀肌放松或麻痹，從而得以緩解或消除。如果得不到適當(dāng)處理，仍長期使用近距離目力，能促使眼球前后軸拉長，形成真的軸性近視。因此，在假性近視階段，應(yīng)加強預(yù)防措施，嚴格注意用眼衛(wèi)生，適當(dāng)減少閱讀和近距離工作使之消除更多的調(diào)節(jié)，如不緩解，則應(yīng)用睫狀肌麻痹劑或霧視法以解除其調(diào)節(jié)痙攣，短時間停止看書，并可作眼部按摩、遠眺、戶外活動等，切勿在未經(jīng)擴瞳驗光的情況下，急于配戴近視眼鏡，以致迫使付出更多的調(diào)節(jié)，bhskgw.cn形成程度很深的近視�！�

此外，高度遠視及高度散光的人，視遠、近物都不清楚，為了得到較大的影象，勉強提高視物能力，常把目標(biāo)物拿得很近。這種形似高度近視狀態(tài)者，習(xí)慣上也稱為假性近視，但與上述功能性近視是完全不同的。