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胰腺外傷

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  胰腺是一個(gè)具有內(nèi)、外分泌功能的腺體,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保護(hù),因而受傷機(jī)會(huì)較少,故常易誤診。直至1952年對(duì)胰腺損傷才有全面的報(bào)道。胰腺損傷占人群的0.4/10萬,占腹部外傷的0.2~0.6%。戰(zhàn)時(shí)胰腺損傷多為穿透傷,往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴(yán)重的閉合傷所致。有時(shí)為手術(shù)的誤傷。胰腺穿透傷與閉合傷之比約3∶1。在一組1984例胰腺外傷中,穿透傷占73%,閉合傷占27%。

診斷】 返回

  (一)胰腺外傷的診斷,首先要明確幾個(gè)臨床問題,才能全面正確的做出診斷:

  1.僅胰腺自身損傷,在早期常不會(huì)導(dǎo)致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他實(shí)質(zhì)臟器傷、或大血管損傷大出血死亡。

  2.單純胰腺損傷或有輕度合并傷時(shí),早期往往無明顯癥狀及特異體征,常難以診斷,延誤治療則合并癥發(fā)生率增高。

  3.胰酶的消化作用引起周圍組織壞死、出血,使損傷后合并癥高達(dá)30~50%。

  4.由于組織壞死及污染、失血、休克、免疫力下降,則感染擴(kuò)散常易發(fā)生多器官功能衰竭,死亡率甚高。

  5.中度損傷的早期,加之傷后胰液的分泌暫時(shí)受到抑制,或胰酶釋放尚未被激活,故早期癥狀不典型,甚易誤診。在術(shù)前做出正確診斷者僅占50%。

  6.胰腺損傷后合并其他臟器傷發(fā)病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷45~47%,胃腸傷47%,十二指腸傷24%,脾臟損傷21~25%,腎臟損傷23%,小腸損傷15%,結(jié)腸傷19%,血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷:肝臟損傷18%,胃損傷5%,十二指腸損傷15%;脾臟損傷15%,小腸傷8%,血管傷9%。

  合并損傷的臟器多少與死亡率成正比:合并1個(gè)臟器傷死亡率為4%,合并2~3個(gè)臟器傷死亡率約為15%,合并4個(gè)臟器傷以上,則死亡率大于40%。因此,當(dāng)診斷為胰腺損傷時(shí),必須全面的檢查腹腔其他臟器。

  (二)胰腺損傷診斷要點(diǎn)如下:

  1.不可忽視上腹部挫傷

  凡上腹部的鈍挫傷,不論作用力來自何方,均應(yīng)考慮到有胰腺損傷的可能,當(dāng)胰腺斷裂伴大血管傷,多有明顯的腹部體征,而胰腺損傷范圍小,又在隱藏的部位則早期易忽略,可在數(shù)日以至數(shù)周后始被發(fā)現(xiàn)。

  2.要正確判斷血清淀粉

  有時(shí)誤認(rèn)為胰腺損傷后淀粉酶一定要升高,忽視了淀粉酶升高的時(shí)間,以及嚴(yán)重的胰腺損傷淀粉酶可不升高,因而貽誤診斷。胰腺損傷后,血清激粉酶大多數(shù)升高(約占90%),但損傷與升高的時(shí)間成正比。在179例胰腺鈍挫傷,傷后30分鐘內(nèi)血清淀粉酶升高僅36例(20%)。因此,在胰腺損傷的初期由于胰酶分泌暫時(shí)受到抑制,故可不升高。應(yīng)行反復(fù)測定做動(dòng)態(tài)的觀察。決不可因傷后一次的血清淀粉酶不高,而否定了胰腺損傷的存在。有人提出,當(dāng)疑有胰腺損傷時(shí),收集2小時(shí)尿液測淀粉酶的量,比測定血清淀粉酶更為可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶測定以助診斷。胰腺損傷后的腹腔體液中,淀粉酶很快即升高,絕大部分為陽性。

  3.對(duì)胰腺損傷后病程的發(fā)展,要有充分的認(rèn)識(shí)

  胰腺損傷輕者為挫傷,重者可斷裂、破裂,有時(shí)合并十二指腸損傷。胰腺挫傷開始癥狀隱蔽及至胰液滲出至一定程度時(shí),出現(xiàn)自我消化方呈現(xiàn)明顯的癥狀。在嚴(yán)重挫傷而胰腺包膜又未破裂者,由于挫傷的組織腫脹,胰包膜的“緊箍”作用,則胰腺組織的損害,往往是進(jìn)行性加重以至壞死。

  4.胰腺損傷常與其他臟器傷相互混淆

  由于胰腺周圍毗鄰大血管、臟器,故常合并其他臟器傷使癥狀混淆,給診斷帶來了困難。有時(shí)只顧大血管傷或其他實(shí)質(zhì)性臟器傷,而把胰腺損傷漏診。

  5.其他檢查

  B型超聲及CT檢查:對(duì)胰腺損傷有一定的診斷價(jià)值,陽性率較高。

  纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP):對(duì)胰腺損傷診斷的陽性率甚高,特別是確定有無胰腺導(dǎo)管損傷更有意義。

  腹腔灌洗或腹腔穿刺:此法的診斷價(jià)值大,陽性率幾乎可達(dá)100%(腹腔積血抽出液淀粉酶升高)。

  6.術(shù)中診斷要點(diǎn)

  嚴(yán)重的胰腺挫傷或斷裂,開腹后即可做出明確的診斷:腹腔內(nèi)積血及腹膜后血腫、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血等,一般診斷多無困難。而損傷較輕微者則易于遺漏。因此,當(dāng)疑及胰腺損傷時(shí),必須進(jìn)行全面的檢查。

  剖腹檢查的切口要夠大。提起橫結(jié)腸,將小腸向下推移,觸摸結(jié)腸系膜根部、胰腺下緣及鄰近組織。切開胃結(jié)腸韌帶,將胃向上提,結(jié)腸拉向下方。再切開十二指腸外側(cè)的后腹膜,游離十二指腸,以探查胰頭的背側(cè),并借此了解有無合并十二指腸損傷。并將胰腺上下緣的后腹膜切開,根據(jù)需要再行游離胰腺背面。在探查過程中,發(fā)現(xiàn)胰腺上有血腫者,應(yīng)予以切開檢查,即使是小血腫亦不能忽視,往往損傷的胰腺組織即在血腫之下。有人曾強(qiáng)調(diào):凡上腹部腹膜后血腫,均應(yīng)考慮有胰腺損傷的可能。我們治療的病例中,后腹膜幾乎均有血腫。輕度胰腺損傷,包膜通常完整,僅局部水腫,胰腺周圍有淤斑及不同程度的出血。

  為證實(shí)胰管有無斷裂,有人主張將胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切開十二指腸,經(jīng)十二指腸乳頭插管造影。這種檢查方法僅用于胰腺挫傷較嚴(yán)重、范圍較廣、難以證實(shí)胰管是否斷裂者。若為單純挫傷,一般僅予以充分引流即可治愈,若貿(mào)然切除胰尾,或切開十二指腸插管造影,將會(huì)加重創(chuàng)傷并造成胰瘺或十二指腸瘺,增加了治療的困難。為此則可采用美藍(lán)注入法:即用1ml美藍(lán)加入4ml水(鹽水),注入損傷遠(yuǎn)端正常胰腺組織內(nèi),則美藍(lán)可經(jīng)損傷的主胰管溢出。

治療措施】 返回

  一、胰腺損傷的急診處理

  胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎,繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴(kuò)充血容量,并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否,不應(yīng)等待,應(yīng)立即手術(shù)。若傷情重篤出血量大,應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù),不可等待血壓回升再手術(shù)。

  (一)胰腺損傷治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則,從而導(dǎo)致治療失敗。

  1.胰腺損傷伴周圍大血管傷,傷情兇險(xiǎn)。剖腹后應(yīng)先速迅探查這些損傷的大血管,予以相應(yīng)處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血,亦不可縫扎(特別是深部縫扎),以免損傷大的胰管。

  2.正確估計(jì)損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂。

  3.合理切除損傷的部位,減少對(duì)內(nèi)、外分泌功能的影響。

  4.防止胰液外溢的胰酶被激活。

  5.正確地應(yīng)用內(nèi)、外引流。

  6.防止并發(fā)癥,如胰瘺、胰腺囊腫形成。

  胰腺深在,為橫行的長條狀,自十二指腸直達(dá)脾門,故手術(shù)切口不當(dāng)將給手術(shù)探查帶來極大不便,有時(shí)因暴露不良,而遺漏損傷部位。

  胰腺手術(shù)切口甚多,若系探查,則以上腹正中切口為宜。診斷明確者,則可選用胰腺投影切口,或上腹部孤形切口,可將胰腺的頭、體、尾完全顯露,顯然這兩種切口顯露良好,但腹壁破壞大,手術(shù)時(shí)間長。因而在急診情況下作一個(gè)正中切口,亦可完成對(duì)整個(gè)胰腺探查要求。

  (二)不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理:

  1.胰腺挫傷

  可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷,所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對(duì)包膜破裂的胰腺挫傷,可采用卷煙引流加雙套管引流,若引流管無胰液滲出,幾日后即可拔管,即使僅有少量的胰液流出亦不應(yīng)拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi),亦可加膽管造瘺。對(duì)包膜完整的胰腺損傷,不予以引流是不妥的,因小的包膜破裂,即使是經(jīng)過細(xì)致的探查也可遺漏,特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。

  2.胰腺斷裂

  胰尾部斷裂多無爭議,將遠(yuǎn)端切除,近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的,因胰管的吻合不易正確,常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥,故應(yīng)采取遠(yuǎn)端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生,亦不會(huì)因切除遠(yuǎn)段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足,又因不做腸道吻合,從而避免了帶入胰酶激活素而導(dǎo)致胰腺炎。雖然胰島的數(shù)量(密度)胰尾多于胰頭、胰體部,但切除80~90%的胰腺,一般不會(huì)發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機(jī)能不全。若切除范圍再增加(至腸系膜動(dòng)脈右側(cè)),則將發(fā)生胰腺機(jī)能不全。當(dāng)切除胰組織過多時(shí),術(shù)后應(yīng)給適當(dāng)?shù)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113073450_104433.shtml" target="_blank">胰島素,以防因剩余的少量胰腺細(xì)胞(胰島)大量分泌胰島素而致變性。

  胰腺部分切除后,殘留胰腺有無再生能力,結(jié)論與肝臟不同,其自發(fā)性再生能力有限。Parekh報(bào)告一組大白鼠試驗(yàn)的結(jié)果,用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305),它能通過增加內(nèi)源性縮膽囊素(CCK)的釋放機(jī)制,刺激大白鼠正常胰腺生長。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明胰腺切除后(66%遠(yuǎn)端切除),經(jīng)管飼FOY-305刺激,胰腺可出現(xiàn)明顯的再生能力,其再生過程隨處理時(shí)間的增加先肥大后增生。胰腺團(tuán)塊的增生程度僅在處理后27天,即超過正常未切除的胰腺團(tuán)塊。此結(jié)果雖為研究階段,但它對(duì)胰腺次全切除后,急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療,提出了一個(gè)新領(lǐng)域的啟示。

  3.胰頭部損傷

  胰頭部損傷處理困難,僅行引流則將失敗,若將斷裂的尾側(cè)段切除,將發(fā)生胰腺功能不全,故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是:①僅系挫裂傷,可將該處與空腸吻合;②已斷裂,應(yīng)將十二指腸側(cè)斷裂閉合,遠(yuǎn)段胰腺殘面與空腸吻合,以保留胰腺功能,亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間,行雙斷端空腸吻合,保留胰腺功能;③損傷距十二指腸甚近,或并有十二指腸破裂,應(yīng)連用十二指腸一并切除,遠(yuǎn)端胰腺斷面與空腸吻合。

  4.胰頭合并傷

  胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見,亦可合并下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。

  胰頭挫傷及十二指腸破裂,可采用胃竇部分切除、端側(cè)胃空腸吻合、十二指導(dǎo)腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經(jīng)切斷、膽總管造瘺,即將十二指腸“憩室化”(圖1),并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流,胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法,認(rèn)為只將損傷處修補(bǔ),并用空腸造瘺及深靜脈高價(jià)營養(yǎng)(全胃腸道外營養(yǎng)TPN)即可。

圖1 十二指腸“憩室化”

  胰頭損傷常合并膽道損傷,尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者,要做術(shù)中膽道造影,以了解膽總管的情況。對(duì)膽總管十二指腸交接處尤需仔細(xì)檢查,以免遺漏。

  胰頭、十二指腸切除,是破壞性較大的手術(shù),不可輕易使用,一般應(yīng)在下列情況下方可施行:①胰頭嚴(yán)重?fù)p傷或胰管斷裂,不可能與腸道吻合者;②十二指腸嚴(yán)重挫裂傷、邊緣不整齊,或破裂較長,或已波及乏特壺腹而難以修復(fù)者;③胰頭損傷合并門靜脈破裂者;④胰腺從十二指腸撕脫者。

  關(guān)于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后,殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題,有人與常規(guī)的Whipple氏手術(shù)進(jìn)行了比較。作者認(rèn)為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建,而不做胰腺管與空腸吻合,將殘留胰腺的斷面胰管結(jié)扎,在其周圍放置外引留即可,經(jīng)過兩組比較,作者認(rèn)為在死亡率及并發(fā)癥上,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義,而且在病人嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí),僅行胰管結(jié)扎而不行胰管空腸吻合,手術(shù)較簡便,病人易于接受。

  臨床上經(jīng)常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可,應(yīng)著重處理損傷的十二指腸,若十二指腸系單純破裂,則可采取下列幾種方法處理:①單純縫合加胃和高位空腸造瘺;②單純縫合加胃空腸吻合;③空腸漿膜層補(bǔ)合;④帶蒂開放回腸修補(bǔ)破裂的十二指腸等。術(shù)式的選擇當(dāng)視十二指腸破裂的程度而定。

  近年來有人報(bào)道用纖維蛋白膠(Fibrin Gule)封閉胰腺損傷部位,取得好的效果。15例經(jīng)用纖維蛋白膠封閉后,術(shù)后均未見有胰瘺、胰腺膿腫或假性胰腺囊腫發(fā)生。

  纖維蛋白膠封閉術(shù)、胰管結(jié)扎術(shù)兩者雖有人報(bào)道,但由于病例數(shù)較少,若廣泛地應(yīng)用于臨床尚需進(jìn)一步蹉商。

  胰腺損傷或胰腺切除術(shù)后,胰腺床或胰腺周圍的引流十分重要。正確的使用引流不僅僅減少了感染,更重要的是把胰酶引出,以免胰酶對(duì)周圍的血管和周圍的器官進(jìn)行“消化”。胰腺切除后因引流不當(dāng)導(dǎo)致的因胰酶消化而發(fā)生的大血管糜爛出血、皮膚被消化常有報(bào)道,必須引起臨床醫(yī)生高度的重視。也可以說引流妥當(dāng)與否直接關(guān)系到胰腺創(chuàng)傷與手術(shù)治療的成敗。引流要遵循的原則是:①引流要充分;②避免逆行感染;③引流管的刺激性要小,軟硬要適度;④引流管要保持適應(yīng)的負(fù)壓;⑤拔除引流管的時(shí)間要得當(dāng),并應(yīng)逐步退出的方法。這樣方能使損傷的胰腺周圍形成一個(gè)“干”的環(huán)境,將并發(fā)癥減少到最低限度(圖2)。

圖2 胰腺引流

  胰腺損傷時(shí)引流物放置的位置,必須從胰腺損傷的病理角度著眼。由于胰腺損傷后(如挫傷),在探查時(shí)可能“傷情不重”,但隨著時(shí)間的推移,挫傷處胰腺被胰液進(jìn)行自我消化。因此,一個(gè)挫傷的胰腺應(yīng)將引流物放置于挫傷處,而且在胰腺的上、下、后側(cè)適當(dāng)游離后放置刺激性小又能達(dá)到充分引流目的的引流物。

  引流物的選擇:常用的引流物如煙卷引流;Penrose引流;血漿管引流;雙套管引流以及雙套管閉式引流等。煙卷引流、Penrose引流的弊端已眾所周知不予討論。雙套管引流可使并發(fā)癥大幅度的減少,能達(dá)到充分引流之目的,但其最大的缺陷是細(xì)菌可通過開放的套管,以造成逆行感染。而雙套管閉式引流,則不存在逆行感染這一問題。從文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果看,兩者的引流作用無明顯差異,而閉式雙套管引流又克服了逆行感染之缺陷。

  術(shù)后過早的拔除引流物是不當(dāng)?shù),一般引流管放置的時(shí)間要長些,即使術(shù)后引流不多也不應(yīng)過早的拔除。通常引流時(shí)間不少于5~7天。若胰腺斷面及胰床引流管引出的液體含淀粉酶較高,則拔管時(shí)間應(yīng)更長些,及至無液體流出,逐步退出引流管,不應(yīng)一次性拔除。

  胰頭十二指腸切除后,胰空腸吻合在胰腺管內(nèi)的支撐引流管,術(shù)后1~3天引流出的胰液量較少,待3~5天后一般每天50ml左右,若無胰液引出應(yīng)予以調(diào)整。胰液的引出是保證吻合口愈合的先決條件,不可忽視。

  胰腺損傷后由于手術(shù)中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內(nèi)胰液的丟失等,體液喪失量很大。每日輸入5000~7000ml液體有時(shí)尚難以維持正常的血容量。故術(shù)后3~5天內(nèi)應(yīng)在CVP的監(jiān)視下輸液,并定時(shí)測定尿量、比重等。按測得的電解質(zhì)值予以相應(yīng)補(bǔ)充。為養(yǎng)活胰液的分泌,術(shù)后除持續(xù)胃腸減壓、全胃腸道外營養(yǎng),持續(xù)應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質(zhì)、各種維生素以及微量元素。

  二、胰腺損傷常見并發(fā)癥的治療

  并發(fā)癥:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發(fā)癥可發(fā)生在胰腺損傷后數(shù)目、數(shù)月至數(shù)年。因此,治療中決不可忽視這些問題。

  1.大出血:大出血多因胰腺損傷后,外溢的胰液未能及時(shí)引出體外,則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管,致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血,往往難以處理,手術(shù)止血亦甚困難。因整個(gè)胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài),不易結(jié)扎,即使暫時(shí)縫扎將血止住,若不能徹底地將胰液引出體外,仍將繼續(xù)糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強(qiáng)引流,使胰腺周圍處于“干”的環(huán)境。

  2.胰腺膿腫:防止的辦法仍然是加強(qiáng)有效的引流,將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結(jié)果。有的病例術(shù)后仍有腹部癥狀,并有不同程度的體溫升高,此時(shí)應(yīng)注意觀察胰腺有無區(qū)域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動(dòng)力學(xué)造影(Dynamic Pancreatogrophy),以預(yù)測胰腺有無壞死。方法是靜脈內(nèi)給人造影劑,測胰腺內(nèi)造影劑的密度,并同時(shí)測定每張主動(dòng)脈攝片中的密度作為胰腺對(duì)比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度,胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致,密度>50Hu。當(dāng)胰腺有壞死時(shí)密度均<50Hu。另外,注入造影劑后主動(dòng)脈密度增加3倍,而胰腺僅增大2倍,壞死區(qū)尤低,兩者之比小于30%。

  3.胰瘺:其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強(qiáng)引流。全身治療:一方面是補(bǔ)充水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì),并通過體液途徑減少胰液分泌。

  TPN給外瘺病人提供了禁食時(shí)體內(nèi)代謝所需的熱量和營養(yǎng)物質(zhì),維持體內(nèi)的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降,胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認(rèn)為可以提高(促進(jìn))胰液外分泌,但近年研究發(fā)現(xiàn)輸入脂肪乳對(duì)胰腺外分泌無何影響。給以TPN時(shí)胃腸道處于“休息”狀態(tài),減少腸道飲食對(duì)胰腺外分泌的刺激作用。

  生長抑制素八肽(Sandostatin)是一種肽類激素,它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)內(nèi)分泌器官,具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機(jī)制可能是直接(或間接)抑制胰外分泌。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),胰腺細(xì)胞膜表面存在生長抑制素受體,此受體與生長抑制素有強(qiáng)的親合力,兩者直接結(jié)合從而抑制細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶的活性,養(yǎng)活細(xì)胞內(nèi)的cAMP的合成,減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素,從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經(jīng)的活性,減少乙酰膽堿的釋放,繼而抑制神經(jīng)性胰腺外分泌。

  胰酶的反饋?zhàn)饔茫嚎诜让钢委熞认偻獐浺延谐晒Φ膱?bào)道。Garcia等報(bào)道5例使用胰酶合劑后,胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降,治療后1~12天胰液停止流出,竇道愈合。

  胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶反饋?zhàn)饔靡约熬植考訌?qiáng)引流,絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺,通過造影發(fā)現(xiàn)瘺是來自胰腺管,其近端又有明顯狹窄或不通暢者,經(jīng)過3~4個(gè)月的姑息的治療,待周圍水腫、炎癥消退后行手術(shù)治療。術(shù)式當(dāng)視情而定。

病因?qū)W】 返回

  在交通意外中,尤其是汽車駕駛?cè)藛T當(dāng)汽車高速行駛中,汽車驟然撞于物體上,其強(qiáng)大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上,導(dǎo)致胰腺受傷。有時(shí)當(dāng)人體自高處墜落,腰部呈過度層曲,同時(shí)雙側(cè)肋弓極度內(nèi)收,瞬間一個(gè)暴發(fā)力,擠壓于胰腺上,造成胰腺不同程度的損傷(圖1)。

圖1 胰腺損傷的致傷原理

  胰腺損傷的部位,隨外力的方向而異,以胰腺頭、體部常見。當(dāng)外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方,則胰頭部易被擠壓,同時(shí)常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷,此類損傷后果嚴(yán)重,死亡率甚高可達(dá)70~80%;當(dāng)外力直接作用于上腹中部,則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂,并合并有腸系膜上動(dòng)脈損傷;外力作用于脊柱左側(cè)方,胰尾常易受傷,此時(shí)多伴有脾破裂。 

病理改變】 返回

  胰腺閉合傷的病理變化是進(jìn)行性的。外科醫(yī)生對(duì)胰腺斷裂傷,往往很重視集中力量予以處理。而對(duì)胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對(duì)其病理變化的特點(diǎn)——進(jìn)行性,沒有足夠的認(rèn)識(shí)。

  胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì),繼而進(jìn)行對(duì)胰腺的自我消化,將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂,時(shí)間長短不一,當(dāng)視胰腺挫傷的程度、范圍而定。自我消化繼發(fā)性斷裂的過程如圖示(圖1)。

(1)挫傷區(qū)

(2)挫傷區(qū)血腫、消化

(3)斷裂

圖1 胰腺挫傷自我消化過程可由幾小時(shí)至數(shù)天

  單純胰腺挫傷:胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質(zhì)有輕度損傷,,所謂創(chuàng)傷性胰腺炎,即為此種損傷。后者(胰包膜破裂)的損傷程度較前者重篤,但胰腺內(nèi)無明顯血腫,亦無胰管斷裂,挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位。

  胰腺深部撕裂:伴有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、液化,但無胰腺導(dǎo)管損傷。

  胰腺斷裂:胰腺斷裂的含意是:①胰腺斷裂或折斷,大于胰腺直徑1/2以上;②胰腺中心貫通傷;③胰腺導(dǎo)管可見的損傷;④胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷。

  胰頭部挫傷:由于其解剖部位的特殊性,應(yīng)將其獨(dú)立分類,不論是單純的挫傷,以至嚴(yán)重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁,少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷,但小的破裂較易誤診。在術(shù)中凡見到十二指腸外側(cè)腹膜后有血腫,并有時(shí)觸及捻發(fā)感,應(yīng)沿十二指腸旁切開后腹膜,將十二指腸向左側(cè)翻轉(zhuǎn),仔細(xì)檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補(bǔ)的后果。

  日本胰腺外傷研究會(huì)對(duì)胰腺損傷提出如下分類。此分類值得臨床參考。

 、裥停ù靷):胰腺有點(diǎn)狀出血、血腫,但被膜完整,腹腔無液體漏出。

 、蛐停褌):無主胰管受傷的各種類型胰腺損傷。

 、笮停ㄖ饕裙軗p傷型)。

  a型:胰體、尾部主胰管損傷型。

  b型:胰頭部主胰管損傷型、并胰腺管及胰內(nèi)膽管損傷。

  其嚴(yán)重程度為:Ⅲb>Ⅲa>Ⅱ>Ⅰ。

并發(fā)癥】 返回

  胰腺損傷后,雖然做了較為合理的處理,死亡率仍然很高,因伴發(fā)的大血管或周圍臟器的損傷所造成的死亡,往往超過胰腺損傷本身所引起的死亡。在幸存者中有30%以上出現(xiàn)并發(fā)癥:如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。

  1.大出血:是胰腺損傷后十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,往往因難以救治而死亡。

  2.胰腺膿腫:較少見,往往繼發(fā)于較嚴(yán)重的胰腺挫傷區(qū)、挫傷的胰腺組織發(fā)生壞死,進(jìn)一步形成膿腫。

  3.胰瘺:是胰腺創(chuàng)傷最常見的并發(fā)癥。可高達(dá)20~40%,以胰頭挫傷發(fā)生率最多。

輔助檢查】 返回

  1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血清磷脂酶A2(SPLA2)、C反應(yīng)蛋白、α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白多聚胞嘧啶核糖核酸(poly-(c)-specifi RNAase)、血清正鐵血紅蛋白、血漿纖維蛋白原等,這些項(xiàng)目的檢查均有較好的參考價(jià)值。但尚未普及使用。

  2.B型超聲及CT檢查:可見小網(wǎng)膜囊積液、胰腺水腫等。因胰腺的損傷病理變化是進(jìn)行性的,因此,影像檢查亦應(yīng)做動(dòng)態(tài)觀察。但有時(shí)與腹膜后血腫易于混淆。

  4.腹腔灌洗或腹腔穿刺:胰腺損傷的早期,腹腔內(nèi)液體可能很少,穿刺往往陰性。因此,除掌握好腹腔穿刺時(shí)間外,多次穿刺方能達(dá)到明確診斷。

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