電子教材-第十二章 視網(wǎng)膜疾病:第三節(jié) 黃斑部病變

第三節(jié) 黃斑部病變

一、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，多見(jiàn)于青年及中年男性，多為單眼發(fā)病，有自愈和復(fù)發(fā)傾向。

（一)病因

真實(shí)病因不詳，精神緊張、情緒激動(dòng)、感染、過(guò)敏、脈絡(luò)膜靜脈引流障礙、熱調(diào)節(jié)功能衰竭均能促發(fā)本病。上述因素能使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲透性改變，色素上皮受損，破壞了血視網(wǎng)膜外屏障，滲出液通過(guò)Bruch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜色素上皮下形成色素上皮層脫離，久之發(fā)生變性，細(xì)胞間的緊密聯(lián)接受損。色素上皮屏障缺損時(shí)，漿液便進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙。毛細(xì)血管的滲漏也可通過(guò)色素上皮細(xì)胞的損害進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙。（圖12－5～7)

圖12-5 中心性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

圖12-6 色素上皮脫離示意圖

A．視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層　B．視網(wǎng)膜色素上皮層　C．玻璃膜　 D．脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 E．色素上皮脫離區(qū)　F．熒光素分子

　圖12-7 神經(jīng)上皮脫離示意圖

A．視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層　B．視網(wǎng)膜色素上皮層　C．玻璃膜　D．脈絡(luò)膜毛細(xì)血管　 E．色素上皮缺損處 F．熒光素分子　G．神經(jīng)上皮脫離區(qū)

（二)臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為中心視力減退，視物變形，病人自覺(jué)在注視點(diǎn)中央有一團(tuán)暗影，呈灰色或暗紅色，偶而為紫色或綠色，如反復(fù)發(fā)作，可遺留永久性視力障礙，但從不失明。

早期眼底黃斑部水腫，呈圓形或橢圓形，范圍為1～2個(gè)視盤直徑，略隆起，顏色發(fā)暗，邊緣清楚，與健康的視網(wǎng)膜交界處常有一反光輪或反光輪反光弧，黃斑中心凹光反射模糊或消失，在水腫邊緣區(qū)的視網(wǎng)膜血管可呈現(xiàn)痙攣性彎曲。水腫發(fā)生3～4周后，黃斑區(qū)常有黃白色滲出小點(diǎn)或細(xì)碎的滲出物，少數(shù)病例可有暗紅色小出血點(diǎn)，一般經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月后病變轉(zhuǎn)入恢復(fù)階段，水腫和滲出物逐漸吸收，可不留任何痕跡，但也可遺留不規(guī)則塵狀色素沉著，中心凹光反射重現(xiàn)，視力提高或完全恢復(fù)。

眼底熒光血管造影檢查有三種情況：

1.色素上皮脫離—在動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期即有熒光，勾劃出脫離范圍，隨造影的時(shí)間過(guò)程逐漸增強(qiáng)其亮度，持續(xù)到造影后期，但其大小，形態(tài)始終不變。腦絡(luò)膜熒光消失后仍然清晰可見(jiàn)。

2.色素上皮脫離伴神經(jīng)上皮脫離一見(jiàn)于靜脈后期熒光素從色素上皮脫離區(qū)的四壁向外呈墨漬樣擴(kuò)散（擴(kuò)散型)，或漏入視網(wǎng)膜脫離區(qū)內(nèi)；有如倒轉(zhuǎn)的煙囪在冒煙（噴出型)，不久形成一片境界不清的熒光區(qū)。

3.單純的神經(jīng)上皮脫離—在動(dòng)脈期可見(jiàn)到一個(gè)或多個(gè)熒光點(diǎn)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)，以擴(kuò)散或噴射的形式逐漸擴(kuò)大，在十幾分鐘后滲漏范圍可達(dá)高峰，并可持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。

（三)治療

本病80%至90%自愈，對(duì)本病早期有色素上皮脫離者，經(jīng)熒光造影發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)時(shí)可采用激光凝固封閉。

　二、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變又稱Rieger中心性視網(wǎng)膜炎、青年性出血性黃斑病變。本病為發(fā)生于黃斑部及其周圍的弧立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，伴有視網(wǎng)膜下新生血管及出血。臨床上并不少見(jiàn)，一般為單眼發(fā)病，年齡多在50歲以下。以視力減退、有中心暗點(diǎn)及視物變形為主要癥狀。病程半年至1年，半數(shù)二年內(nèi)自行緩解，不擴(kuò)大。

（一)病因

原因不明。目前認(rèn)為是黃斑部視網(wǎng)膜下有新生血管長(zhǎng)入所致，它來(lái)源于脈絡(luò)膜。病理改變?yōu)槿庋磕[性炎癥。

（二)臨床表現(xiàn)

中心視力減退，有中心暗點(diǎn)，視物變形。眼前節(jié)及玻璃體無(wú)炎性改變。眼底在黃斑部有黃灰色滲出性病灶及出血，圓形或橢圓形，邊界不清，微隆起，大小約為1/4～3/2視盤直徑（PD)。以1PD以下為多見(jiàn)。病灶邊緣處有弧形或環(huán)形出血，衛(wèi)生資格考試網(wǎng)偶有呈放射形排列的點(diǎn)狀出血。病灶外周有一色素紊亂帶。不少病例合并盤狀視網(wǎng)膜淺脫離，有的四周還有硬性脂類滲出。病變大多以中央凹為中心，半徑為1PD的范圍內(nèi)。病程末期，黃斑區(qū)形成黃白色瘢痕。熒光眼底血管造影檢查，在動(dòng)脈早期或動(dòng)脈期，相當(dāng)于滲出灶處有顆粒狀、花邊狀等多種形態(tài)的新生血管網(wǎng)。出血區(qū)遮蔽熒光，出血上緣有透風(fēng)熒光區(qū)。后期新生血管有熒光素滲漏形成強(qiáng)熒光區(qū)。（圖12－8)

普通眼底像，黃斑區(qū)有灰黃色滲出灶，周圍有環(huán)形出血。

造影靜脈期，病灶中心可見(jiàn)花邊狀新生血管膜。

后像期，新生血管滲漏，形成強(qiáng)熒光區(qū)。

圖12-8 Rieger中心性視網(wǎng)膜炎

(三)治療

藥物治療無(wú)效，激光光凝是目前治療脈絡(luò)膜新生血管的有效方法。在活動(dòng)期，病灶位于黃斑中心1/4PD以外者，可行激光治療。

三、老年黃斑變性（age-related macular degeneration)

老年黃斑變性 老年人致盲的主要原因之一，好發(fā)于60歲以上，常為雙眼先后發(fā)病。無(wú)性別傾向，中央視力喪失很嚴(yán)重。

（一)病因

1.滲出型老年黃斑變性（又稱為“濕性”老年黃斑變性)：由于年齡增長(zhǎng)或其他因素，色素上皮下有沉淀物堆積，Bruch膜變性，色素上皮和Bruch膜之間的正常粘著性減低。從脈絡(luò)膜來(lái)的新生血管通過(guò)損害的Bruch膜進(jìn)入色素上皮下，因而造成了色皮上皮的滲出性和出血性脫離。黃斑呈灰黑色圓形或卵圓形不規(guī)則的隆起斑塊，其范圍多在1～3PD，此時(shí)易被誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤。會(huì)計(jì)資格嚴(yán)重時(shí)出血還可穿出視網(wǎng)膜達(dá)玻璃體內(nèi)。隨著病變的延續(xù)，視網(wǎng)膜下的血液和滲出物可以崩解，吸收和機(jī)化。色素上皮發(fā)生變性、化生和增殖，并有視網(wǎng)膜的退行性變。病變區(qū)呈黃白色或灰白色，同時(shí)纖維組織增生形成白色瘢痕。

2.萎縮性（又稱為“干性”老年黃斑變性)：由于視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的萎縮，脈絡(luò)膜的玻璃膜增厚，導(dǎo)致黃斑區(qū)萎縮變性。

（二)臨床表現(xiàn)

早期有視物變形，視力逐漸減退，數(shù)年之后中心視力喪失。眼底改變見(jiàn)表12-1。

（三)老年黃斑變性的診斷標(biāo)準(zhǔn)