第二節(jié) 視神經(jīng)、視路及瞳孔反射 一、視神經(jīng)（optic nerve) 由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突匯集而成。從視盤開始后穿過脈絡(luò)膜及鞏膜篩板出眼球，經(jīng)視神經(jīng)管進(jìn)入顱內(nèi)至視交叉前角止。全長(zhǎng)約42～47mm .可分為球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段四部分。 （一)球內(nèi)段：由視盤起到鞏膜脈絡(luò)膜管為止，包括視盤和篩板部分，長(zhǎng)約1mm 是整個(gè)視路中唯一可用肉眼看到的部份。神經(jīng)纖維無髓鞘，但穿過篩板以后則有髓鞘。由于視神經(jīng)纖維通過篩板時(shí)高度擁擠，臨床上容易出現(xiàn)盤淤血、水腫。 （二)眶內(nèi)段：系從眼球至視神經(jīng)管的眶口部分。全長(zhǎng)約25～35mm，在眶內(nèi)呈“S”狀彎曲，以保證眼球轉(zhuǎn)動(dòng)自如不受牽制。 （三)管內(nèi)段：為通過骨性視神經(jīng)管部分。長(zhǎng)約6mm。本段視神經(jīng)與蝶竇、后組篩竇等毗鄰，關(guān)系密切。由于處于骨管緊密圍繞之中，當(dāng)頭部外傷、骨折等可導(dǎo)致此段視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，稱為管內(nèi)段視神經(jīng)損傷。 （四)顱內(nèi)段：此段指顱腔入口到視交叉部份，長(zhǎng)約10mm。兩側(cè)視神經(jīng)越向后，越向中央接近，最后進(jìn)入視交叉前部的左右兩側(cè)角。 視神經(jīng)的外面有神經(jīng)鞘膜包裹，是由三層腦膜（硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜)延續(xù)而來。硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜下間隙前端是盲端，止于眼球后面，鞘膜間隙與大腦同名間隙相同，其中充有腦脊液。臨床上顱內(nèi)壓增高時(shí)�？梢�視盤水腫，而眶深部感染也能累及視神經(jīng)周圍的間隙而擴(kuò)散到顱內(nèi)（圖1-20)。 視神經(jīng)的血液供應(yīng)：眼內(nèi)段，視盤表面的神經(jīng)纖維層，由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈來的毛細(xì)血管供應(yīng)，而視盤篩板及篩板前的血供，則由來自睫狀后動(dòng)脈的分支供應(yīng)。二者之間有溝通。Zinn-Haller環(huán)，為視盤周圍鞏膜內(nèi)睫狀后動(dòng)脈小分支吻合所成�？魞�(nèi)、管內(nèi)、顱內(nèi)段則由視神經(jīng)中的動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈、軟腦膜血管供應(yīng)。 .jpg)
圖1-20 視神經(jīng)鞘膜與腦膜的關(guān)系 二、視路（visual pathway) 視路是指從視網(wǎng)膜到大腦枕葉視中樞的視覺通路。包括視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視中樞。 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)出的纖維（軸突)匯集成視神經(jīng)，入顱后在蝶鞍處形成視交叉。來自雙眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)半的纖維在此處互相交叉到對(duì)側(cè)，與同側(cè)未交叉的視網(wǎng)膜顳側(cè)半的纖維合成視束。視束終止到外側(cè)膝狀體，換神經(jīng)元后發(fā)出的纖維進(jìn)入視放射，再經(jīng)過內(nèi)囊到過大腦枕葉視中樞紋狀區(qū)（圖1-21)。 視覺纖維在視路分布情況： 1．視網(wǎng)膜：黃斑區(qū)發(fā)出的（盤斑束)纖維呈弧形排列到達(dá)視盤顳側(cè)。顳側(cè)周邊部纖維以水平線為界，分別由上、下方繞過黃斑纖維而到達(dá)視盤顳側(cè)盤斑束纖維所在的上、下方。鼻側(cè)纖維則直接向視盤鼻側(cè)匯集，其排列情況如圖1-22所示。 2．視神經(jīng)：上述排列情況在視神經(jīng)中一直保持到球后10～～15mm處。此后盤斑束纖維轉(zhuǎn)入視神經(jīng)中央部，顳側(cè)周邊部纖維則位于視神經(jīng)顳側(cè)、鼻側(cè)纖維仍在鼻側(cè)。 3．視交叉（optic chiasma)：位于蝶鞍之上，是兩側(cè)視神經(jīng)交叉接合膨大部，略呈扁平的長(zhǎng)方形，橫徑較大，外被軟腦膜包圍。視交叉的纖維包括交叉和和不交叉的兩組纖維。交叉纖維來自兩眼的視網(wǎng)膜鼻半部。來自視網(wǎng)膜上半部的交叉纖維居視交叉的上層，在同側(cè)形成后膝，然后走向?qū)?cè)視束。下半部的交叉纖維居視交叉的下層，在對(duì)側(cè)形成前膝，進(jìn)入對(duì)側(cè)視束。不交叉纖維來自兩眼的視網(wǎng)膜顳半部。來自視網(wǎng)膜上半部的不交叉纖維居視交叉同側(cè)的內(nèi)上方；下半部的不交叉纖維居同側(cè)的外下方，然后進(jìn)入同側(cè)視束。盤斑束纖維也分為交叉與不交叉兩部分，交叉纖維在視交叉的后上方交叉至對(duì)側(cè)；不交叉纖維進(jìn)入同側(cè)視束。 4.視束（optic tract)：由視交叉向后到外側(cè)膝狀體間的視路纖維叫視束。每一視束包括來自同側(cè)視網(wǎng)膜的不交叉纖維和對(duì)側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)的交叉纖維。不交叉纖維居視束的背外側(cè)，交叉纖維居腹內(nèi)側(cè)，盤斑束纖維居中央，后漸移至背部。 5．外側(cè)膝狀體（lateral geniculate body)： .jpg)
圖1-21 視路及光反射徑路示意圖 .jpg)
圖1-22 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維分布示意圖 為視覺的皮質(zhì)下中樞，位于大腦腳的外側(cè)，視丘枕的下外面，為間腦（后丘腦)的一部分。視網(wǎng)膜的纖維經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束到此終止于外側(cè)膝狀體的節(jié)細(xì)胞，換神經(jīng)元后發(fā)出的纖維構(gòu)成視放射。在外側(cè)膝狀體中盤斑束纖維居背部，視網(wǎng)膜上半部纖維居腹內(nèi)側(cè)，下半部纖維居腹外側(cè)。 6.視放射（optic radiation)：自外側(cè)膝狀體節(jié)細(xì)胞發(fā)出的纖維呈扇形分散形成視放射。越過內(nèi)囊，在大腦顳葉視放射區(qū)的腹部纖維成環(huán)形稱Meyer環(huán)，繞側(cè)腦室的下腳和后腳、終止于枕葉。來自視網(wǎng)膜下方纖維居腹部，上方纖維居背部，盤斑束纖維居視放射中部。交叉與不交叉的纖維混合在一起。 7.紋狀區(qū)（striate area)：位于枕葉后部，主要在內(nèi)側(cè)面，外側(cè)面也有所分布，為大腦皮質(zhì)的Brodmann第17區(qū)。系人類視覺的最高中樞。該區(qū)因有一白色條紋而得名。此區(qū)有距后裂，為距狀裂的后2/3段部份，將之分為上下唇。每側(cè)的紋狀區(qū)與雙眼同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)，如左側(cè)的紋狀區(qū)與左眼顳側(cè)和右眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜有關(guān)。上部的纖維終止于距狀裂的上唇，下部的纖維終止于下唇。黃斑的盤斑束纖維終止于紋狀區(qū)的后極執(zhí)業(yè)醫(yī)師部。交叉的纖維終止于深內(nèi)顆粒層，不交叉的纖維終止于淺內(nèi)顆粒層。 由于視網(wǎng)膜不同部位的纖維在視路不同段程中有精確的排列和投射部位，當(dāng)視覺傳導(dǎo)在不同部位受損，則出現(xiàn)不同的特定視野改變，臨床上細(xì)微的檢查視野，按其缺損變化可做出相關(guān)部位病變的定位診斷。 三、瞳孔反射（圖1-21) （一)光反射，光線入眼引起瞳孔縮小，稱光反射。分直接、間接光反射兩種。以光照一眼，引起被照眼瞳孔縮小稱直接光反射。光照一眼，引起另眼瞳孔同時(shí)縮小稱間接光反射。 光反射經(jīng)路分傳入和傳出經(jīng)路。 （1)傳入經(jīng)路：光照一眼后，除引起視覺沖動(dòng)外，也同時(shí)引起光反射傳入纖維的沖動(dòng)。開始光反射纖維和視覺纖維伴行入顱，經(jīng)視交叉時(shí)一部分纖維交叉到對(duì)側(cè)視束，另一部分纖維不交叉進(jìn)入同側(cè)視束。當(dāng)接近外側(cè)膝狀體時(shí)，光反射傳入纖維離開視束，經(jīng)四疊體上丘臂進(jìn)入中腦頂蓋前區(qū)，終止于頂蓋前核。在核內(nèi)交換神經(jīng)元后，一部份纖維繞過大腦導(dǎo)水管，與同側(cè)縮瞳核（Eolinger—Westphal核，簡(jiǎn)稱E—W核)相聯(lián)系；另一部份纖維經(jīng)后聯(lián)合交叉到對(duì)側(cè)，與對(duì)側(cè)的縮瞳核聯(lián)系。 傳出經(jīng)路：光反射的傳出纖維由兩側(cè)的E—W核發(fā)出，隨同動(dòng)眼神經(jīng)入眶，終止于睫狀神經(jīng)節(jié)。在節(jié) 內(nèi)交換神經(jīng)元后，發(fā)出節(jié)后纖維，經(jīng)睫狀短神經(jīng)進(jìn)入眼球，止于瞳孔括約肌，引起兩眼同時(shí)縮瞳。間接光反射得以完成，是由于傳入纖維在后聯(lián)合處有纖維互相交叉，使每側(cè)的E—W核包含有兩眼傳入的沖動(dòng)之故。 （二)近反射（圖1-23) 當(dāng)兩眼同時(shí)注視一個(gè)近處目標(biāo)時(shí)，兩眼同時(shí)產(chǎn)生瞳孔縮小，晶體變凸（調(diào)節(jié))及兩眼向內(nèi)側(cè)集合運(yùn)動(dòng)，這三種聯(lián)合反射稱為近反射。其目的是使外界物體成像清晰并投射在兩眼的黃斑上。近反射的管轄為中樞性，主要由大腦皮質(zhì)的協(xié)調(diào)作用來完成。嬰兒無近反射現(xiàn)象。 近反射的傳入途徑，尚未確切肯定，一般認(rèn)為，（1)調(diào)節(jié)作用是通過大腦皮質(zhì)來完成的，其傳入途徑與視路相同。傳出纖維發(fā)自紋狀周圍區(qū)，經(jīng)枕葉—中腦束分別到達(dá)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)縮bhskgw.cn/shiti/瞳核和兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核。由縮瞳核發(fā)出的纖維隨動(dòng)眼神經(jīng)入眶達(dá)睫狀神經(jīng)節(jié)，經(jīng)睫狀短神經(jīng)到達(dá)瞳孔括約肌和睫狀肌，司瞳孔縮小和晶體的調(diào)節(jié)作用。由內(nèi)直肌核發(fā)出的纖維到達(dá)雙眼內(nèi)直肌，使兩眼產(chǎn)生集合作用（輻輳作用)。（2)集合反應(yīng)：有人認(rèn)為集合反應(yīng)與調(diào)節(jié)作用不同，并不經(jīng)過大腦皮質(zhì)。傳入途徑，神經(jīng)沖動(dòng)可能起于兩眼內(nèi)直肌的本體感受，纖維經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)到達(dá)腦干，止于三叉神經(jīng)中腦核，再發(fā)出短聯(lián)系纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核。傳出纖維，自動(dòng)眼神經(jīng)核群中的內(nèi)直肌核發(fā)出，分布于兩眼內(nèi)直肌，引起集合反應(yīng)。近反射中的三種反應(yīng)；縮瞳、調(diào)節(jié)、集合雖經(jīng)常是同時(shí)發(fā)生，關(guān)系密切，但各自有其一定的獨(dú)立性，因此三者也可能各自有其不同的反射通路。 .jpg)
圖1～23 瞳孔近反射神經(jīng)通路 | 
