操作7 鼻飼 一、評(píng)估 1. 患者：全身情況 目前病情、食欲和治療情況，中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)有無(wú)咀嚼和吞咽困難，意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。局部情況 鼻孔有無(wú)異常，鼻粘膜有無(wú)破損；有無(wú)缺齒、義齒；有無(wú)食道疾患等。心理狀態(tài) 患者有無(wú)焦慮、悲傷或憂郁等心理反應(yīng)與配合程度。健康知識(shí) 患者是否了解鼻飼的目的以及如何配合等。 2. 環(huán)境：病房是否清潔、舒適和安全。 3. 用物：鼻飼管有無(wú)破損，是否通暢，粗細(xì)、軟硬是否合適；用物是否齊備、排列有序、便于操作等。 二、計(jì)劃 （一)預(yù)期目標(biāo) 1. 患者理解插鼻飼管的必要性和重要性，并主動(dòng)配合。 2. 患者基本的營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。 （二)準(zhǔn)備 1. 護(hù)士自身準(zhǔn)備：(1)衣 (2)帽 bhskgw.cn/hushi/(3)鞋 (4)口罩 (5)洗手 2. 患者準(zhǔn)備：理解鼻飼的目的與意義，愿意合作，有安全感并囑患者插管過(guò)程中如有不適，舉手示意; 根據(jù)病情取合適體位; 有義齒者取下義齒。 3. 用物準(zhǔn)備：插管盤(pán)內(nèi)盛 (1) 毛巾或治療巾 (2) 換藥碗內(nèi)盛胃管一根、血管鉗一把，并用紗布蓋上 (3) 石蠟油和棉簽 (4) 彎盤(pán)內(nèi)盛紗布和壓舌板 (5) 50ml注射器和聽(tīng)診器 (6) 冷開(kāi)水 (7) 膠布 (8) 橡皮圈 (9) 別針 (10) 鼻飼液和溫開(kāi)水 （11)筆和記錄單。拔管盤(pán)內(nèi)盛 (1)50％酒精 (2)棉簽 (3)紗布一塊 (4) 彎盤(pán)一個(gè)。 4. 用物按使用順序擺放整齊。 5. 環(huán)境準(zhǔn)備：病房應(yīng)清潔、舒適和安全 三、實(shí)施 1. 將用物帶至床旁，對(duì)床號(hào)、姓名后向患者解釋鼻飼目的和插管過(guò)程中的配合方式。 2. 患者取坐位或半坐臥位，昏迷者取平臥位，頭稍后仰，頜下鋪治療巾，并用濕棉簽檢查和擦凈鼻孔。 3. 插管長(zhǎng)度是發(fā)際至劍突或鼻尖到耳垂再到劍突, 成人約45～55cm，嬰幼兒約14～18cm，做好標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管。 4. 為清醒病人插管時(shí)，囑病人抬起頭部，用止血鉗夾住胃管前端自鼻孔輕輕插入，當(dāng)插入10～15cm時(shí)（咽喉部)，囑病人作吞咽動(dòng)作，將胃管乘勢(shì)插入所需長(zhǎng)度。插管過(guò)程中，如病人出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，可暫停插管，囑病人作深呼吸，如病人出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，應(yīng)立即終止插管，并將其拔出。 5. 為昏迷病人插管時(shí)，插管前應(yīng)先撤去病人枕頭，并將其頭部后仰，當(dāng)插入15cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)曲在口中，如果沒(méi)有則將病人頭部托起，使下頜貼近胸骨柄，緩緩插入所需長(zhǎng)度。 6. 證實(shí)胃管在胃內(nèi)：用注射器吸出胃液；將胃管開(kāi)口端置于水中，無(wú)氣泡逸出；用注射器注入l0 ml空氣，同時(shí)聽(tīng)診器在胃部聽(tīng)到氣過(guò)水音。 7. 夾緊胃管開(kāi)口端，用膠布固定胃管，枕頭復(fù)位，頭偏向一側(cè)(昏迷患者)。 8. 把注射器連接胃管末端后抽吸，見(jiàn)胃液后再注入少量溫開(kāi)水后，緩慢注入鼻飼液或藥液，每次抽鼻飼液時(shí)應(yīng)將胃管末端夾緊，鼻飼液注完后，再注入少量溫開(kāi)水以清潔管腔，并將胃管末端抬高后反折，用橡皮圈纏緊，并用別針固定在衣肩或枕頭上。 9. 整理床單位，清理用物，記錄鼻飼種類、量和時(shí)間。 10. 每周末次喂食后，將彎盤(pán)置于病人頜下，揭去固定的膠布，一手拔胃管，另一手持紗布近鼻孔處裹著胃管，邊拔邊用紗布擦胃管，拔到咽喉處時(shí)折疊捏緊胃管，并快速拔出，以免液體滴入氣管。拔出后將胃管盤(pán)于彎盤(pán)中，清潔患者口鼻面部，擦凈膠布痕跡，助患者漱口，取舒適臥位。 11. 整理床單位，清理用物，并記錄飼食量、溫度、時(shí)間。 12. 健康教育：向病人解釋插管的目的，插管過(guò)程中的配合以及避免自行拔出胃管。 四、評(píng)價(jià) 1. 操作方法正確，動(dòng)作輕柔，無(wú)粘膜損傷及其它并發(fā)癥。 2. 病人理解插管意義, 能主動(dòng)配合且學(xué)會(huì)了一定的保健知識(shí)。 3. 確保插管于胃內(nèi)，無(wú)脫出。 4. 保證病人基本營(yíng)養(yǎng)、藥物及水份的攝入。 5. 拔管后病人無(wú)不適反應(yīng)。 目的： 對(duì)不能由口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患及口腔手術(shù)后患者或不能張口、拒絕進(jìn)食的患者，早產(chǎn)兒及病情危重的嬰幼兒采用鼻飼法以供給營(yíng)養(yǎng)、藥物和水份。 注意事項(xiàng)： 1. 胃管插入會(huì)給患者帶來(lái)很大壓力，護(hù)患之間必須進(jìn)行有效的溝通，讓患者或家屬理解鼻飼的必要性和安全性。 2. 操作方法正確，動(dòng)作輕柔，預(yù)防鼻粘膜損傷及其它并發(fā)癥 3. 插管過(guò)程中如患者有劇烈惡心、嘔吐應(yīng)停止片刻，囑患者作深呼吸；如插入不暢應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)曲；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，可能誤入氣管應(yīng)立即拔出重插。 4. 每次喂食前必須檢查胃管，抽出殘留胃液。 5. 每次量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度38～40℃。 6. 鼻飼者需服片劑藥物時(shí)，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再注入。 7. 鼻飼液要新鮮配制，并貯藏于冰箱中，用時(shí)仔細(xì)檢查有無(wú)腐敗變質(zhì)。 8. 每次鼻飼前后用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管以防鼻飼管阻塞。 9. 長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，并于每周末次喂食后拔管，次日晨由另側(cè)鼻孔插入。 10. 在拔到胃管只剩15cm時(shí)，須捏緊管口快速拔出，以防管內(nèi)液體掉入氣管。 | 
