第一節(jié) 產(chǎn)力異常 臨床上把子宮收縮力異常分為宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)兩類， 每類又分協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。
（一)原因
1．子宮收縮乏力
（1)頭盆不稱或胎位異常
（2)子宮因素
（3)bhskgw.cn/hushi/精神因素
（4)內(nèi)分泌失調(diào)
（5)藥物影響
2．子宮收縮過強(qiáng)
（1)急產(chǎn)
（2)催產(chǎn)素使用不當(dāng) （二)臨床表現(xiàn)
1．子宮收縮乏力
（1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
表現(xiàn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長而不規(guī)則。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長或停滯。
（2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點(diǎn)來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)，宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，先露下降，屬無效宮縮。
（3)產(chǎn)程圖曲線異常
潛伏期延長、活躍期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長或停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯。
2．子宮收縮過強(qiáng)
（1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)。
（2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)。 （三)對母兒的影響
1．子宮收縮乏力
（1)對產(chǎn)婦的影響：疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、產(chǎn)后出血與感染。
（2)對胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫。
2．子宮收縮過強(qiáng)
（1)對母體的影響：感染、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷。
（2)對胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡、新生兒產(chǎn)傷。 （四)處理原則
1．協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能從陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實(shí)施加強(qiáng)宮縮的措施。
2．不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。 （五)護(hù)理評估
1．病史
詢問產(chǎn)前檢查情況，了解有無妊娠合并癥，有無急產(chǎn)史及使用鎮(zhèn)靜藥或止痛藥的情況
2．身體評估
（1)產(chǎn)力方面：評估子宮收縮的節(jié)律性、極性。對使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對催產(chǎn)素的反應(yīng)
（2)胎兒方面：評估胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小
（3)產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，了解宮頸容受和擴(kuò)張情況及尾聲骨活動(dòng)度，了解是否存在骨盆狹窄情況
3．社會(huì)心理評估 （六)護(hù)理診斷
1．疼痛
與宮縮過強(qiáng)、不協(xié)調(diào)性子宮收縮有關(guān)
2．感染的危險(xiǎn)
與產(chǎn)程延長、胎膜破裂時(shí)間長及多次陰道檢查有關(guān)
3．疲乏
與產(chǎn)程延長、孕婦體力消耗有關(guān)
4．有受傷的危險(xiǎn)（胎兒)
與產(chǎn)程進(jìn)展過快或產(chǎn)程延長有關(guān)
5．焦慮
與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān) （七)護(hù)理目標(biāo)
1．產(chǎn)婦描述疼痛減輕
2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥
3．產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力
4．新生兒健康
5．產(chǎn)婦焦慮減輕 （八)護(hù)理措施
1．預(yù)防異常分娩的發(fā)生。
2．提供減輕疼痛的支持性措施。
3．提供心理支持、信息支持，減少焦慮。
4．加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。
5．催產(chǎn)素的使用注意點(diǎn)。
6．對產(chǎn)程延長及急產(chǎn)的產(chǎn)婦特別留意有無感染的征兆。 （九)護(hù)理評價(jià) 第二節(jié) 產(chǎn)道異常 產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道的異常。它可使胎兒娩出受阻，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。
（一)狹窄骨盆的分類
1．骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆
2．中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆
3．骨盆三個(gè)平面均狹窄：見于均小骨盆 （二)骨盆狹窄對母兒的影響及處理原則
1．骨盆入口平面狹窄
明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄)，應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。
2．中骨盆平面狹窄
如宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。如胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
3．骨盆三個(gè)平面均狹窄（均小骨盆)
如估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （三)軟產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)及處理原則
軟產(chǎn)道異常所致的難產(chǎn)少見，容易被忽視。 （四)護(hù)理評估
1．病www.med126.com史
詢問有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史
2．身體評估
（1)一般檢查：測量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形
（2)腹部檢查：①腹部形態(tài)：測宮底高度及腹圍、B超觀察胎兒大��；②胎位異常：骨盆狹窄往往導(dǎo)致胎位異常；③估計(jì)頭盆關(guān)系；④骨盆外測量。 （五)護(hù)理診斷及合作性問題
1．潛在并發(fā)癥
子宮破裂、胎兒窘迫
2．焦慮
與分娩過程的結(jié)果未知有關(guān) （六)護(hù)理目標(biāo)
1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。
2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕。 （七)護(hù)理措施
1．密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況。
2．有頭盆不稱、胎頭無法入盆而胎膜破裂時(shí)，易造成臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需密切觀察胎心率。
3．改變體位。
4．提供心理支持、信息支持。 （八)護(hù)理評價(jià) 第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。
（一)持續(xù)性枕后位、枕橫位
1．概念
如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。
2．臨床表現(xiàn)
（1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。
（2)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。
（3)肛門檢查或陰道檢查。
（4)B型超聲檢查。
3．對母兒的影響
（1)對母體的影響：宮縮乏力，使產(chǎn)程延長；軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。
（2)對胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。
4．處理原則
（1)第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心，如產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
（2)第二產(chǎn)程：當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕轉(zhuǎn)向前方，行助道助產(chǎn)術(shù)。如轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如胎頭位置較高，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。
（3)第三產(chǎn)程：常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑，以防發(fā)生后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。 （二)臀先露
臀先露是最常見的胎位異常，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%~4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時(shí)后出胎頭無明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高。
1．臨床分類
（1)單臀先露
（2)完全臀先露或混合臀先露
（3)不完全臀先露：足先露與膝先露
2．臨床表現(xiàn)
（1)孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長。
（2)腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎位縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右)上方聽得最清楚。
（3)肛門檢查及陰道檢查：肛門檢查時(shí)，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時(shí)，如胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。
（4)B型超聲檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露類以及胎兒大小、胎頭姿勢等。
3．對母兒的影響
4．處理原則
（1)妊娠期：糾正胎位，使其變?yōu)轭^先露。方法有：胸膝臥位、激光照射或艾灸至陰穴、外倒轉(zhuǎn)術(shù)。
（2)分娩期：決定分娩方式。 （三)護(hù)理評估
1．持續(xù)性枕后位、枕橫位
評估是否存在活躍期延長、活躍期停滯或先露下降停滯；胎心的聽診部位是否位于臍下偏外側(cè)、腹部是否能摸到胎兒的肢體或經(jīng)陰道檢查是否可摸到三角形的后囟門位于母親骨盆的后方
2．臀先露
子宮底是否可觸及硬而圓的胎頭、子宮下段是否為軟而不規(guī)則的臀部；胎心聽診的部位是否位于臍周；陰道檢查是否可觸及不規(guī)則的臀部或足部 （四)護(hù)理診斷
1．活動(dòng)無耐力
與產(chǎn)程延長、孕婦體力耗竭有關(guān)
2．感染
與產(chǎn)程延長有關(guān)
3．疼痛
與產(chǎn)程延長有關(guān)
4．氣體交換障礙（胎兒)
與臍帶受壓有關(guān)
5．焦慮
與擔(dān)心分娩的結(jié)果有關(guān) （五)護(hù)理目標(biāo)
1．產(chǎn)婦保持足夠的體力。
2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染。
3．產(chǎn)婦主訴疼痛減輕。
4．產(chǎn)婦的焦慮程度減輕。
5．新生兒健康。 （六)護(hù)理措施
1．促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減輕產(chǎn)婦疼痛。
2．促進(jìn)胎方位的改變。
3．提供心理支持、信息支持。
4．當(dāng)需施行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)，護(hù)理人員做好配合和術(shù)前準(zhǔn)備。 （七)護(hù)理評價(jià) 第四節(jié) 過度焦慮與恐懼 （一)病因
壓力、焦慮和恐懼對分娩過程影響很大，尤其是當(dāng)孕婦和胎兒因合并癥而陷于危險(xiǎn)時(shí)。 （二)對母兒的影響 （三)護(hù)理評估
1．病史
包括年齡、婚姻、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，以前的孕產(chǎn)史，對分娩的相關(guān)知識(shí)及了解程度，是否具高危因素，對分娩的期待等。
2．身體評估
在分娩過程中，護(hù)理人員要觀察產(chǎn)婦對疼痛和焦慮所表現(xiàn)的語言或非語言的行為。
3．心理社會(huì)評估
評估孕婦及家庭對本次妊娠、分娩的期盼程度，評估孕婦可以得到的支持系統(tǒng)情況。 （四)護(hù)理診斷
1．焦慮
與分娩過程的壓力有關(guān)。
2．恐懼
與未知分娩的結(jié)果有關(guān)。
3．個(gè)人應(yīng)對無效
與過度焦慮及未能運(yùn)用放松技巧有關(guān)。 （五)護(hù)理目標(biāo)
1．產(chǎn)婦的焦慮及恐懼程度減輕。
2．產(chǎn)婦的分娩疼痛減輕。 （六)護(hù)理措施
1．提供分娩前的準(zhǔn)備指導(dǎo)。
2．分娩準(zhǔn)備課程。
3．分娩過程中提供身心上的照顧及健康教育。
4．交流。
5．護(hù)理人員作為鼓勵(lì)的支持者，提供一些身體上的照顧。
6．分娩過程中護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)。
7．在產(chǎn)后提供心理支持。 （七)護(hù)理評價(jià) | 
