外科學(xué)-授課教案心胸外科:胸壁疾病、膿胸、肺結(jié)核的外科治療和肺部腫瘤

課程名稱

胸外科

年級

2003

專業(yè)層次

臨床醫(yī)學(xué)

授課教師

戴天陽

職稱

教授

課型

大課

學(xué)時

3

授課題目（章、節(jié))

胸壁疾病、膿胸、肺結(jié)核的外科治療和肺部腫瘤

基本教材及主要參考書

裘法祖，主編  外科學(xué)第6版  北京：人民衛(wèi)生出版社  2003  343—367頁； David Sabiston. Frank Spencer. Surgery of the Chest  Six Edition 944~752.

目的與要求：

  目的：1、掌握胸壁疾病常見表現(xiàn)、診斷及治療；

2、熟悉膿胸的病因、診斷及治療原則；

  3、了解肺結(jié)核的外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥；

  4、熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防；

  5、掌握肺癌的治療原則。

  要求：1、掌握胸壁疾病常見表現(xiàn)、診斷及治療；

2、熟悉膿胸的病因、診斷和治療原則；

  3、了解膿胸的病理；

     4、了解肺結(jié)核的外科手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)基本原則。熟悉肺結(jié)核外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥。

  5、了解肺癌早期診斷方法極其重要意義；

  6、熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防；

  7、掌握肺癌的治療原則。

教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法：

  內(nèi)容：1、常見胸壁疾病的診斷及外科治療；

2、慢性膿胸的病因、病理、診斷和治療原則；

  3、肺結(jié)核外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥；

  4、肺癌的病因、病理分類、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療要點。

教學(xué)重點及如何突出重點、難點及如何突破難點：

重點：1、膿胸的病因：通過臨床病例來講解引起膿胸的病因；

   2、肺癌的臨床表現(xiàn)：通過國內(nèi)外的臨床病例來解釋肺癌的臨床表現(xiàn)；

   3、肺癌的治療原則：通過闡述肺癌外科治療的演變來講解肺癌的治療原則。

教研室審閱意見：

  教研室主任簽名：

   年   月 日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

第二十八課 胸壁疾病

第一節(jié)  漏斗胸 （funnel chest / Dectus excavatum)

一、   定義（definition)：是胸骨連同肋骨

向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體箭突交界處凹陷最深。有家族趨向或伴有先天性心臟病。

二、   臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)：

1、癥狀：

2、體癥：舟狀或漏斗狀

3、X線表現(xiàn)

三、   手術(shù)指征（indication for operatio)：  中到重度的漏斗胸。

第二節(jié)  非特異性肋軟骨炎（Tietze disease)（肋軟骨增生癥)

一、定義(definition)：一種非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病多于男性，多位于第二或第四軟骨，單側(cè)多見。

二、臨床表現(xiàn)：(clinical manifestation)：

1、癥狀：疼痛，局部隆起

2、體癥：

3、X線表現(xiàn)：

四、   治療（treatment)

1、對癥治療，封閉；

2、手術(shù)切除。

第三課 胸壁結(jié)核（tuberculosis of chest wall)

一、定義(definition)：繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為慢性胸壁寒性膿腫或慢性胸壁竇道。

二、臨床表現(xiàn)：(clinical manifestation)：

1、結(jié)核癥狀；

2、局部寒性膿腫（冷膿腫)；

3、繼發(fā)化膿性感染；

4、X線表現(xiàn)；

5、穿刺

三、治療（treatment)

1、抗結(jié)核治療；

2、穿刺；

3、手術(shù)切除：原則是徹底切除病灶。

第四節(jié) 胸壁腫瘤（Neoplasms of chest wall)

一、定義(definition)：指胸壁深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤，可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。原發(fā)性又分為良性和惡性。

二、診斷( diagnosis)：

三、治療：

1、原發(fā)性腫瘤應(yīng)盡早手術(shù)切除；

2、轉(zhuǎn)移性腫瘤綜合治療。

第二十九章 膿胸 (Empyema)  

一、定義(definition)：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。

二、分類：

1、急性、慢性；

2、化膿性、結(jié)核性和特異性；

3、全身性和局限性。

三、病因和病理( Etiology and  Pathogesis)

1、來源：

（1) 多來自肺內(nèi)感染；

（2) 少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔；

（3) 身體其他部位的感染；

（4) 全身性感染疾�。喝�敗血癥

2、常見致病菌：

金葡菌、肺炎球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。

3、途徑：

（1) 直接由鄰近化膿病灶侵入；

（2) 經(jīng)淋巴途徑；

（3) 血源性播散。

4、病理(pathogenesis)

（1) 早期(the exudative or acute phase)：膿液含有WBC和纖維蛋白，呈漿液性；

（2) 中期(fibrinopurulent or transitoional phase)：膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，呈膿性；

（3) 慢性期(the organizing or chronic phase)：肉芽組織形成，纖維蛋白沉積，纖維板形成。

5、分類(classifition)

（1) 全膿胸；

（2) 包裹性膿胸；

（3) 多房性膿胸；

（4) 膿氣胸；

（5) 自潰性膿胸。

第一節(jié)  急性膿胸(acute empyema)

一、臨床表現(xiàn)和診斷：

（1) 感染癥狀： 高熱、脈快、

（2) 呼吸道癥狀：胸痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰等。

   （3)查體：氣管偏向健側(cè)，患側(cè)語顫減弱,  叩濁, 呼吸音減弱或消失。

（4)輔查：

白細(xì)胞增高；

x線胸部檢查顯示積液征；

超聲檢查胸腔積液表現(xiàn)；

經(jīng)胸穿抽得膿液即可確診為膿胸。

二、治療

治療原則:

1、選用有效抗生素；

2、徹底排凈膿液,  使肺復(fù)張；

3、控制原發(fā)感染。

治療方法：

1、及早反復(fù)胸穿并注入抗生素；

2、胸腔閉式引流；

3、若空腔閉合緩慢或不夠滿意, 可行胸腔擴清及纖維膜剝除術(shù)。

胸腔閉式引流適應(yīng)癥：

1、膿液稠厚不易抽出 ； 

2、經(jīng)治療膿量不減少且癥狀無明顯改善；

3、胸腔內(nèi)大量氣體, 疑有氣管食管瘺或腐敗性膿胸。

第二節(jié)  慢性膿胸(chronic empyema)

一、病因

1、急性膿胸處理不當(dāng), 約占80%；

2、膿腔內(nèi)有異物殘留；

3、合并支氣管、食管瘺而未及時處理；

4、胸膜腔毗鄰的慢性病灶，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎、肋骨化膿性感染等未予治愈；

5、特殊病原菌存在,  如結(jié)核菌、放線菌等。

二 慢性膿胸的特征：

1、臟壁層胸膜纖維性增厚致使膿腔壁堅厚,限制肺膨脹, 膿腔不能縮小, 感染能控制；

2、壁層纖維板使肋骨聚攏，肋間隙變窄,  胸廓塌陷；

3、膿腔收縮使縱隔向患側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸功能。部分病人有杵狀指/趾。

三、臨床表現(xiàn)和診斷

1、癥狀：

（1)慢性全身中毒癥狀：長期低熱，食欲減退，消瘦貧血，低蛋白血癥,

（2)呼吸道癥狀：氣促、咳嗽，咯痰等癥狀；

2、體檢及x線胸片均呈現(xiàn)上述慢性膿胸病理持征。

3、診斷：

（1)根據(jù)病史、體檢、x線胸片、胸壁引流口瘢痕或?qū)夜艿燃纯擅鞔_診斷；

（2)必要時可行膿腔造影或瘺管造影；

（3)自瘺口注入美蘭證實有無支氣管胸膜瘺。

四 治療

1、治療原則

（1)改善全身情況, 消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；

（2)消除病因和膿腔；

（3)使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。

2、手術(shù)方式

（1)改進(jìn)引流手術(shù)：適用于病程不長，纖維板粘連不甚緊密的病人，或減輕病人中毒癥狀，使膿腔逐漸縮小為根治術(shù)創(chuàng)造條件；

（2)纖維板剝除術(shù)；

（3)胸廓成形術(shù)；

（4)胸膜肺切除術(shù)。

第三十章 肺部疾病

第三節(jié)  肺結(jié)核的外科治療(surgery treatment pulmonary tuberculosis)

一、適應(yīng)癥

1、肺結(jié)核空洞（經(jīng)內(nèi)科治療空洞不能閉合)

（1)厚壁空洞；

（2)張力空洞；

（3)巨大空洞；

（4)下葉空洞。

2、 結(jié)核球

（1)直徑大于2-3cm；

（2)難以與肺癌鑒別。

2、毀損肺；

3、伴有支氣管狹窄或支擴繼發(fā)感染；

4、反復(fù)咯血；

5、其它適應(yīng)癥。

二 禁忌癥

1、結(jié)核處于擴散期或活動期；

2、嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能代償差；

3、合并有其它肺外臟器結(jié)核病。

第五節(jié) 肺和支氣管腫瘤

一、定義：起源于支氣管上皮的惡性腫瘤。

肺癌又稱支氣管肺癌(broncho-pulmonary carcinoma)。

二、特點：

1、肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，肺癌的發(fā)病率與死亡率迅速上升, 在我國城市中發(fā)病率居腫瘤的首位，成為男性惡性腫瘤第一位 。

2、男性多于女性，男：女，國外3~1.5：1 ，  國內(nèi) 3~5：1。

3、年齡多見于40歲以上的人群，我國20~40歲占33%。

三、病因

1、長期大量吸煙是重要病因；

2、環(huán)境污染：工業(yè)廢氣，汽車尾氣；

3、長期接觸礦物：石棉、鉻、砷、銅、錫；

4、人體細(xì)胞免疫功能減退，代謝紊亂，遺傳因素；

5、基因表達(dá)的變化與基因突變；

6、肺部慢性感染。

四、病理

1、按部位分：

（1)中央型：起源肺段支氣管以上的肺癌位置靠近肺門；

（2)周圍型：起源于肺段支氣管以下，位置位于肺周圍。

2、按組織學(xué)分：

（1)肺癌的病理分型：肺癌可分為兩大類：非小細(xì)胞肺癌80%（鱗狀細(xì)胞癌50%、腺癌20%、大細(xì)胞癌)和小細(xì)胞癌20%四類。

1) 鱗狀細(xì)胞癌占50%，50歲以上，中心型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期血行轉(zhuǎn)移，對放、化療較敏感。

2)小細(xì)胞癌 (未分化小細(xì)胞癌)又稱燕麥細(xì)胞癌，20%，最惡性，多為年青男性，多為中心型，淋巴血行轉(zhuǎn)移早，對放、化療敏感，預(yù)后極差。

3)腺癌，20%，發(fā)病年齡較輕，女性多見，周圍型，半數(shù)有胸膜轉(zhuǎn)移，早期無明顯癥狀，常需X線檢查發(fā)現(xiàn)，血行轉(zhuǎn)移早，淋巴轉(zhuǎn)移晚。

細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌較少見，是腺癌的一種類型，分為結(jié)節(jié)型和彌漫型，女多于男。

4)大細(xì)胞癌很少見，半數(shù)起源于大支氣管，分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。

3、轉(zhuǎn)移

（1)直接擴散；

（2)淋巴轉(zhuǎn)移，是常見的擴散途徑；

（4) 血行轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的常見器官：肝、骨骼、腦、腎上腺。

五、臨床表現(xiàn)

1、早期多無癥狀

2、中、晚期常見癥狀為咳嗽（75%)，胸痛（50%)，痰中帶血30%。

晚期癥狀：（1)壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹；（2)壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲嘶；（3)壓迫上腔靜脈，引起上腔靜壓迫綜合征；（4)侵犯胸膜，引起癌性胸水；（5)壓迫食管，引起吞咽困難；（6)侵入縱膈和壓迫胸廓上口的器官或組織，引起Horner氏綜合征。

肺癌的非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀有如關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、各關(guān)節(jié)痛等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

六、診斷

1、主要的診斷方法有：X線檢查、CT檢查、纖支鏡檢查、核素肺掃描檢查等。

（1)X線檢查

1)中心型肺癌X線胸片可表現(xiàn)肺門塊影，或為肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象，可出現(xiàn)肺葉或一側(cè)全肺不張。

2)周圍型肺癌：表現(xiàn)為肺野周圍孤立性的陰影，塊影輪廓不規(guī)則，邊緣模糊，可有分葉征、毛刺征，可有節(jié)段性肺炎或不張，可出現(xiàn)偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有液平。

（2)CT檢查：對于懷疑肺癌的患者，CT檢查也成為常規(guī)檢查。CT對于早期肺癌、中央型肺癌以及肺癌的外侵程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況均有重要的診斷價值。

（3)纖支鏡檢查：對于中心型肺癌的診斷陽性率高。

（4)核素肺掃描檢查：PET在肺癌診斷中的價值主要體現(xiàn)在肺癌的術(shù)前定位及良惡性的鑒別、病程的分期與療效的判斷、復(fù)發(fā)的預(yù)測與預(yù)后的估計等。

七、鑒別診斷

1、肺結(jié)核球

30-40歲以下多見，常有低熱、乏力病史。病灶常位于上葉尖后段和下葉背段。球灶密度淡而不均，有時可見同層排列的鈣化，邊緣較光滑無毛刺，少有分葉，少有肺門淋巴節(jié)腫大。

2、炎性假瘤

3、肺良性腫瘤或囊腫

4、縱隔淋巴肉瘤

八、治療

最有效的治療是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。但僅有20%的患者有手術(shù)指征，所以肺癌的早期診斷、早期治療非常重要。

1、手術(shù)指征：

（1)非小細(xì)胞肺癌的病灶在局限在同側(cè)支氣管和肺內(nèi)；

（2)周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)術(shù)前化療后；

（3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

（4)心肺功能可耐受；

（5)全身情況良好。

2、手術(shù)禁忌證：

（1)有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移；

（2)心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差；

（3)嚴(yán)重侵犯周圍組織及器官，估計不能切除；

（4)胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、手術(shù)切除原則：最大限度的切除腫瘤和系統(tǒng)地清掃胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，最大限度的保留健康肺組織。

4、手術(shù)切除的方式：

（1)肺葉切除術(shù)，是肺癌外科的基本的、最常用的手術(shù)方式，適合于周圍型肺癌和部分中央型肺癌；

（2)全肺切除術(shù)，多用于中央型肺癌；

（3)支氣管袖狀切除術(shù)：多用于病變位于bhskgw.cn/pharm/肺葉，但侵及局部主支氣管或中間支氣管。

5、化療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可化療，也可用于晚期的治療，或以放療或免疫治療結(jié)合，以緩減癥狀。

6、放療、免疫治療、基因治療等。

教學(xué)多媒體

講述30分

準(zhǔn)確講述2分

簡單藥品數(shù)據(jù)講述2分

準(zhǔn)確講述1分

準(zhǔn)確講述1分

講述2分

講述2分

準(zhǔn)確講述2分

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重點講述5分

講述3分

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講述10分

講述5分

 講述10分

小

結(jié)

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。通過掌握肺癌的臨床癥狀，及其主要的檢查方法，對于提高患者的壽命有非常重要的意義。通過大課講解，臨床實習(xí)，學(xué)生可以掌握肺癌的有關(guān)知識。

復(fù)

習(xí)

思

考

題

、

作

業(yè)

題

1試述周圍型肺癌和中央型肺癌最常見的X線表現(xiàn)是什么？

2 肺癌的病理分型是什么？

3、肺癌的手術(shù)指證是什么？

4、肺結(jié)核瘤的手術(shù)指證是什么？

5 慢性膿胸病因是什么？

下

次

課

預(yù)

習(xí)

要

點

1食管癌病理分型；

2食管癌的中期X線表現(xiàn)；

3食管癌手術(shù)指證。

實

施

情

況

及

分

析