外科手術學-教學資源手術圖譜:燒傷外科手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復術

手部燒傷瘢痕攣縮畸形修復術

　　手部燒傷大部分發(fā)生在手背，因此該部位的攣縮畸形也多見于手背。手部是重要功能部位，瘢痕攣縮的處理宜早不宜遲，可不必等待瘢痕組織的完全穩(wěn)定，即行手術。手部瘢痕攣縮同樣可分為輕型的攣縮和重型攣縮畸形兩種。

　　輕型攣縮畸形修復術

　　[手術步驟]

　　1.切除瘢痕　沿攣縮瘢痕緣作大鋸齒狀切開，用銳性及鈍性分離將瘢痕組織徹底切除，顯露皮下，組織[圖1]。切開、分離時，應注意勿損傷肌腱和重要血管，矯正畸形后，放開止血帶，用熱鹽水紗布壓迫，徹底止血。

　　2.修復創(chuàng)面　如瘢痕在掌面，面積較小，可用全厚皮片修復。如面積大或創(chuàng)面在手指，可用中厚皮片修復。皮片切取的大小要與創(chuàng)面大小一致。沿創(chuàng)緣作間斷或連續(xù)縫合，再行皮片下沖洗，加壓包扎，固定于功能位或拮抗位。

　　爪形手修復術

　　爪形手是手背重型瘢痕攣縮引起的畸形。其主要表現有：①拇指內收，系由于第Ⅰ骨間肌和內收拇肌攣縮所致；②掌指關節(jié)過度背伸，關節(jié)囊背側攣縮，甚至引起關節(jié)脫位、粘連和關節(jié)囊破裂；③近端指間關節(jié)屈曲或強直；④遠端指間關節(jié)背伸、屈曲或強直，指甲根暴露，指甲增厚；⑤掌弓消失；⑥腕關節(jié)多呈屈曲畸形[圖2]。

　　上述畸形皆需在術中矯正。瘢痕切除后的創(chuàng)面，宜用皮瓣修復，可于腹部取遠位皮瓣，制備皮管等，也可取游離皮瓣、同側前臂帶蒂皮瓣等。

　　[手術步驟]

　　遠位皮瓣或游離皮瓣和同側前臂帶蒂皮瓣均可在瘢痕切除后，依創(chuàng)面大小設計。現介紹用皮管修復的方法。

　　1.皮管制備　根據手的大小不同，以及爪形手攣縮瘢痕切除后創(chuàng)面的大小，估計出需用皮管的長度和寬度（一般為18×6cm)，在腹部制備皮管。

　　2.皮管轉移　皮管形成后3周，可將皮管一端切斷，轉移到手背橈側。再過3周后將腹部另一端皮管轉移到手背尺側[圖3]。

　　3.瘢痕切除　全部完成皮管轉移后3周，沿瘢痕緣切開，將瘢痕組織完全切除。如遇瘢痕與深層組織粘連，分離時應注意不要損傷尚存的肌腱、血管、神經與深層組織，然后徹底止血[圖4]。

　　4.掌指關節(jié)復位　瘢痕切除后，掌指關節(jié)多數仍呈背伸狀態(tài)，不能復位，需進一步處理。

　�、徘袛鄠雀表g帶：在關節(jié)處沿伸肌腱的兩側縱形切開，找到側副韌帶，予以切斷或部分剪除，有時可使關節(jié)復位[圖5]。

　�、扑山獗硞汝P節(jié)囊攣縮，分離關節(jié)內粘連：側副韌帶切斷后，關節(jié)仍不能復位，說明背側關節(jié)囊已有攣縮，可將伸肌腱拉向一側，顯露關節(jié)囊和掌骨頭、頸部。在該處骨膜及關節(jié)囊上作└┘形成V形切開，分離成瓣，并試行復位。如仍不能復位，說明關節(jié)內有粘連，應顯露關節(jié)面，用小型剝離器將關節(jié)內粘連分離，可能使關節(jié)復位。然后，將骨膜瓣向前推進，作V-Y形成形術，修復關節(jié)囊的缺損[圖6 ⑴～⑶]。

　�、钦浦戈P節(jié)成形：如經上述處理后，掌指關節(jié)仍不能屈曲及完全復位，則需將掌骨頭切除。切除的多少應以掌指關節(jié)屈曲為度，不能過多切除。掌骨頭切除后的骨端用骨銼修成圓形[圖7]。

　　5.矯正拇指內收畸形　沿伸拇長肌腱尺側切開筋膜，顯露第一指骨的尺側面，切斷部分內收拇肌和第一骨間肌纖維，使拇指恢復外展位[圖8]。對于有掌指關節(jié)脫位的病例，可將掌骨頭部分切除，使掌指關節(jié)復位。

　　6.伸肌腱的處理　如經上述處理，掌指關節(jié)仍不能屈曲，應考慮肌腱短縮，可用肌腱移植或肌腱延長術加以糾正。如有肌腱損傷，應予以修復，使手指恢復伸屈的功能。

　　7.皮瓣修復　將皮管剖開，根據創(chuàng)面大小選擇適當部位切斷皮瓣（剪去皮下脂肪，注意勿損傷皮管的血管)，止血后，用皮管的橈側段修復“虎口”和拇指創(chuàng)面，尺側段修復手背及掌指關節(jié)創(chuàng)面[圖9]。

　　8.克氏針固定　為預防術后畸形復發(fā)，宜用克氏針將掌指關節(jié)固定在屈曲位，拇指固定在外展對掌位[圖11]（克氏針固定不得超過3周，否則容易造成關節(jié)強直)。最后，在皮瓣下用生理鹽水沖洗，皮膚消毒后加壓包扎。

　　9.指間關節(jié)的處理　一般指間關節(jié)屈曲或過伸畸形，需待二期整復。指間關節(jié)多需作關節(jié)融合術，其融合角度決定于掌指關節(jié)屈曲功能的恢復情況。指間關節(jié)多固定在90°～120°之間。處理時可于指間關節(jié)背側作橫切口，切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)面，按設計要求作楔形切骨，再用克氏針固定在功能位后縫合皮膚[圖12]。

　　如指間關節(jié)被動功能變好，但不能主動伸直，說明中央腱已損傷，可將兩側側副腱向中央拉攏縫合，代替中央腱的功能[圖13]。