臨床麻醉學(xué)教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學(xué) | 年級(jí) | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 |
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| 授課教師 |
| 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 2 |
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| 授課題目（章、節(jié)) | 第三十二章 器官移植手術(shù)的麻醉 |
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| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 1、徐bhskgw.cn/wsj/啟明，主編. 臨床麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2000 2、趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2001 3、卿恩明，主編. 器官移植術(shù)與組織移植術(shù)麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2004 4、miler麻醉學(xué)第6版 |
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| 教學(xué)目的與要求： 1、熟悉腎移植病人的麻醉特點(diǎn)；2、了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)；3、熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則；4、了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。 |
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| 內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法： 內(nèi)容： 概述（5min) 第一節(jié) 腎移植手術(shù)的麻醉處理 一、腎移植病人的病理生理特點(diǎn)（15min) 二、麻醉前準(zhǔn)備（20min) 三、麻醉處理原則（25min) 第二節(jié) 肝移植術(shù)的麻醉處理 一、肝移植手術(shù)受體的病理生理改變（5min) 二、肝移植手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn)（10min) 小結(jié) 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識(shí)，簡表對(duì)比加深理解，動(dòng)畫有助機(jī)理的理解 布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論 |
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| 教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)： 重點(diǎn)：腎移植病人的病理生理特點(diǎn)、麻醉前評(píng)估、麻醉管理要點(diǎn)。 難點(diǎn)：肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn) |
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| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 |
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| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 | |||||||||
| 第三十二章 器官移植手術(shù)的麻醉 Anesthesia for organ and tissue transplantation 概述（overview) 春秋《列子》 扁鵲換心術(shù) 15世紀(jì) 意大利詩歌 鼻子移植 16世紀(jì) 牙齒移植 1954年夢想成真 Murry腎移植手術(shù)成功 移植的相關(guān)概念和分類 移植（transplantation) 通常是指將身體的某一部分，通過手術(shù)或其他方法轉(zhuǎn)移到同一個(gè)體或另一個(gè)體的特定部位，而使其繼續(xù)存活并發(fā)揮醫(yī).學(xué)全在線bhskgw.cn功能。 供體（donor)、受體（recipient) 解剖學(xué)分類： 器官移植(organ transplantation) 組織移植(tissue transplantation ) 細(xì)胞移植(cell transplantation) 麻醉在移植中的作用 決定移植成功的因素 供體配型選擇 術(shù)后免疫的移植 手術(shù)因素 麻醉因素 解決術(shù)中疼痛、肌松 維持處于崩潰邊緣的受體在被移植前的器官功能 處理術(shù)中各種異常情況 腎移植(Kidney transplantation) 存活率最高和存活時(shí)間最長 學(xué)習(xí)本章的目的和要求 熟悉腎移植病人的病理生理特點(diǎn)； 熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則； 了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。 第一節(jié) 腎移植手術(shù)的麻醉處理 一、腎移植病人的病理生理特點(diǎn) （一)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 （二)循環(huán)變化 10％～15％合并高血壓 腎局部缺血 水鈉潴留 腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng) 心率失常 （三)血液系統(tǒng)變化 貧血 骨髓抑制、促紅細(xì)胞生成素減少 促紅細(xì)胞生成素抑制因子的存在 紅細(xì)胞生存期縮短 鐵的再利用障礙 出血傾向 出、凝血功能障礙 尿毒癥 透析使用肝素 肝功能障礙 （四)其他改變 神經(jīng)精神病學(xué)疾病 尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變 血管性疾病 高血壓 尿毒癥性心肌病 腎性骨�。毫姿猁}潴留，骨重建加快 膿毒血癥：常原發(fā)于肺部感染 二、麻醉前準(zhǔn)備 （一)麻醉前評(píng)估 腎衰引起的病理生理改變糾正情況 水、電解質(zhì)和酸堿失衡 貧血 重要器官功能評(píng)估 心、肺、腎、肝、腦、出凝血功能 免疫抑制與感染情況評(píng)估 ASA分級(jí) （二)麻醉前準(zhǔn)備 血液或腹膜透析 血肌酐<133μmol/L 尿素氮<7mmol/L K＋ <5.5mml/L 術(shù)24h加透一次 控制高血壓和改善心功 糾正貧血：多次小量輸血，Hb≥70g/L 控制感染 其他 禁食≥20h 麻醉前用藥 安定、東莨菪堿 三、麻醉處理原則 （一)麻醉選擇 全身麻醉 最常用 用藥種類多、對(duì)生理干擾相對(duì)較大 連續(xù)硬膜外阻滯 對(duì)生理干擾相對(duì)較小 麻醉效果不能確保 一些情況不宜選用 凝血功能障礙、低血容量、未充分透析、急癥 （二)麻醉的實(shí)施（對(duì)受體的麻醉) 1、全身麻醉：靜吸復(fù)合 誘導(dǎo) 異丙酚/依托咪酯＋咪唑安定＋芬太尼＋阿曲庫胺/維庫溴胺/羅庫溴胺 全麻維持 阿片類＋苯二氮卓類＋異氟醚/安氟醚＋肌松藥 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCA：注意對(duì)呼吸的抑制 2、硬膜外麻醉（雙持硬) 穿刺點(diǎn)：T12~L1＋L2~L3 阻滯平面：一般不超過T5 局麻藥選擇 不加腎上腺素 注意局麻藥中毒 適當(dāng)鎮(zhèn)靜：咪唑安定 3、腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉 （三)麻醉管理與監(jiān)測 適度通氣 PaCO2：32~35mmHg 低通氣量、呼酸加重高鉀 過度換氣、呼堿使Hb解離曲線左移 合理輸液 平衡液、5％白蛋白、紅細(xì)胞懸液 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ECG、NIBP、SPO2、PETCO2 CVP、PCWP、CO 保證移植腎足夠的灌注壓 血管吻合完畢開放前，血壓不低于術(shù)前的85％ 多巴胺2～3μg/(min.Kg) 監(jiān)測尿量：≥0.5ml/(Kg. h) 注意保溫：防止低溫 其他監(jiān)測措施 血鉀監(jiān)測 動(dòng)脈血?dú)�、血糖、紅細(xì)胞壓積、血漿滲透壓 配合手術(shù)步驟用藥 移植腎血管吻合開放前，依次給予： 甲基潑尼松龍6～8mg/Kg靜注 呋塞米1.5~2mg/Kg靜注 20％甘露醇1.5~2ml/Kg靜滴 環(huán)磷酰胺3~5mg/Kg靜注 多巴胺2～3μg/(min.Kg)靜注 腎臟移植麻醉和手術(shù)協(xié)議 （美國華盛頓大學(xué)) 移植腎血管吻合開放前： 甘露醇0.25~1.0g/Kg 呋塞米0.2~1mg/Kg靜注 移植腎血管在灌注后： 多巴胺2～3μg/(min.Kg)持續(xù)泵注 適量輸液，以增加心排出量和腎灌注 合并冠心病，避免容量過度所致心力衰竭 使用平衡液和擴(kuò)容藥維持血容量，失血過多輸注紅細(xì)胞懸液 血壓維持適宜，再灌注后低血壓應(yīng)加快輸液、給予CaCL2、GLu和胰島素，必要時(shí)使用NaHCO3 第二節(jié) 肝移植術(shù)的麻醉處理 一、肝移植手術(shù)受體的病理生理改變 神經(jīng)學(xué)損害 肝性腦病 心血管系統(tǒng) 慢性肝病：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、低循環(huán)阻力 急性肝病：心血管功能不穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥 彌散－灌注障礙 通氣－血流比值失調(diào) 凝血功能 凝血異常和出血傾向 腎功能 腎功能可影響肝移植病人的生存率 代謝 代謝紊亂和酸堿失衡 二、肝移植手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn) 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉選擇：氣管插管全麻/復(fù)合CEA 誘導(dǎo) 異丙酚/依托咪酯＋芬太尼＋阿曲庫胺 全麻維持 阿片類＋異丙酚＋異氟醚＋阿曲庫胺 術(shù)后鎮(zhèn)痛 PCA：注意對(duì)呼吸的抑制 麻醉管理特點(diǎn) 無肝前期 凝血功能狀況的評(píng)價(jià)、生理紊亂 無肝期 血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈變化 門靜脈、下腔靜脈和腋靜脈之間的旁路轉(zhuǎn)流 新肝期 劇烈地血流動(dòng)力波動(dòng)（再灌注后綜合征) | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 | ★重點(diǎn) ☆難點(diǎn)
介紹器官移植的發(fā)展及現(xiàn)狀，使學(xué)生從總體上具有對(duì)課程重要性的認(rèn)識(shí)�！铍y點(diǎn) （5分鐘) 從病理生理角度復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，為下一步講解打下基礎(chǔ)。☆ （5分鐘) 病案說明 （5分鐘) （5分鐘) 結(jié)合前面講述的病理生理知識(shí)，強(qiáng)調(diào)麻醉前準(zhǔn)備在腎移殖手術(shù)中的意義�！� （20分鐘) （第一學(xué)時(shí)結(jié)束) （5分鐘) （5分鐘) 通過對(duì)麻醉方法的選擇及其差異性的講述，加深學(xué)生對(duì)其病生改變的理解�！� （5分鐘) 明確麻醉麻醉管理要點(diǎn)及其病理生理學(xué)依據(jù)★ （10分鐘) 在講述中注意從病生角度出發(fā)，使學(xué)生不僅知其所然，而且明白其所以然�！� （10分鐘) 從晚期肝病的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，突出其對(duì)手術(shù)和麻醉的影響程度，樹立學(xué)生的大局觀�！� （5分鐘) （10分鐘) | |||||||||
| 小 結(jié) | 麻醉處理對(duì)于維持處于崩潰邊緣的受體在被移植前的器官功能具有重要的意義；腎移植手術(shù)受體的麻醉處理須注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證器官平穩(wěn)的有效灌注，防止并發(fā)癥。 | ||||||||||
| 復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 思考題
1、腎移植病人的病理生理特點(diǎn) 2、腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則 3、移植手術(shù)受體和供體的麻醉處理可能有什么差異性？ 4、肝移植和腎移植病人麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的變化有什么差異？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | |||||||||||
| 實(shí) 施 情 況 及 分 析 | |||||||||||
