第十節(jié) 婦科腫瘤標志物檢查
概說
腫瘤標志物是腫瘤細胞異常表達所產生的蛋白抗原或生物活性物質，可在腫瘤患者的組織、血液或體液及排泄物中檢測出，有助于腫瘤診斷、鑒別診斷及監(jiān)測。
一、相關抗原及胚胎抗原
㈠癌抗原125（CAl25)
1．檢測方法及正常值：CAl25檢測方法多選用放射免疫測定方法（RIA)和酶聯(lián)免疫法（ELISA)。可使用標準試劑盒。常用血清檢測閾值為35KU／ml。
2．臨床意義：CAl25在胚胎時期的體腔上皮及羊膜有陽性表達，一般表達水平低并且有一定的時限。在多數卵巢漿液性囊腺癌表達陽性，一般陽性準確率可達80％以上。
CAl25是目前世界上應用最廣泛的卵巢上皮樣腫瘤標志物，在臨床上廣泛應用于鑒別診斷盆腔腫塊，檢測治療后病情進展，以及判斷預后等。特別在監(jiān)測療效相當敏感。有效的手術切除及成功地化療后，血漿CAl25水平明顯下降；血漿CAl25持續(xù)高水平預示術后腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)或惡化。CAl25水平高低可反映腫瘤大小，但血漿CAl25降至正常水平卻不能排除直徑小于1cm的腫瘤存在。血漿CAl25的水平在治療后明顯下降者，如在治療開始后CAl25下降30％，或在3個月內CAl25下降至正常值，則可視為有效。若經治療后CAl25水平持續(xù)升高或一度降至正常水平隨后復升，復發(fā)轉移幾率明顯上升。一般認為，CAl25持續(xù)>35KU／L，在2～4個月內腫瘤復發(fā)危險性最大，復發(fā)率可達92.3％，即使在二次探查時未能發(fā)現腫瘤，而很可能在腹膜后淋巴結群和腹股溝淋巴結已有轉移。
CAl25對宮頸腺癌及子宮內膜癌的診斷也有一定敏感性，對原發(fā)性腺癌，其敏感度約為40％～60％，而對腺癌的復發(fā)診斷，敏感性可達60％～80％。對子宮內膜癌來說，CAl25的測定值還與疾病的分期有關。當CAl25水平>40KU／L時，有90％的可能腫瘤已侵及子宮漿肌層。在子宮異位癥患者血液CAl25濃度增高，但一般很少超過200KU／L。
㈡NB70／K
1．檢測方法及正常值：NB70／K測定多選用單克隆抗體RIA法，正常血清檢測閾值為50AU／ml。
2．臨床意義：NB70／K是用人卵巢癌相關抗原制備出的單克隆抗體，對卵巢上皮性腫瘤敏感性可達70％。bhskgw.cn/jianyan/實驗證明，NB70／K與CAl25的抗原決定簇不同，NB70／K對黏液性囊腺瘤也可表達陽性，因此在臨床應用中可互補檢測，提高腫瘤檢出率，特別對卵巢癌患者早期診斷有益。
㈢糖鏈抗原19-9（CAl9-9)
1．檢測方法及正常值：CAl9-9測定方法有單抗或雙抗RIA法，血清正常值為37Uarb／m1。
2．臨床意義：CAl9-9是由直腸癌細胞系相關抗原制備的單克隆抗體，除對消化道腫瘤如胰腺癌、結腸直腸癌、胃癌及肝癌有標志作用外，對卵巢上皮性腫瘤也有約50％的陽性表達，卵巢黏液性囊腺癌陽性表達率可達76％，而漿液性腫瘤則為27％。子宮內膜癌及宮頸管腺癌也可陽性。
㈣甲胎蛋白（AFP)
1．檢測方法及正常值：甲胎蛋白是由胚胎肝細胞及卵黃囊產生的一種糖蛋白，通常應用RIA或ELISA方法檢測，檢測閾值為10～20ng／ml。
2．臨床意義：AFP是屬于胚胎期的蛋白產物，但在出生后部分器官惡性病變時可以恢復合成AFP的能力，在卵巢生殖細胞腫瘤中，相當的一部分類型腫瘤AFP水平明顯升高。例如卵黃囊瘤（內胚竇瘤)是原始生殖細胞向卵黃囊分化形成的一種腫瘤，其血漿AFP水平常>1000ng／ml，卵巢胚胎性癌和未成熟畸胎瘤血漿AFP水平也可升高，部分也可>1000ng／ml。上述腫瘤患者經手術及化療后，血漿AFP可轉陰或消失，若AFP持續(xù)一年保持陰性患者在長期臨床觀察中多無復發(fā)；若AFP升高，即使臨床上無癥狀，也可能有隱性復發(fā)或轉移，應嚴密隨訪，及時治療。因此，AFP對卵巢惡性生殖細胞腫瘤尤其是內胚竇瘤的診斷及監(jiān)視有較高價值。
㈤癌胚抗原（CEA)
1．檢測方法及正常值：CEA檢測方法多采用RIA和ELISA測定法。
血漿正常閾值因測定方法不同而不同，一般在2.5~20ng／ml。在測定時應設定正常曲線，一般認為，CEA>5ng／m1可視為異常。
2．臨床意義：CEA屬于一種腫瘤胚胎抗原，屬糖蛋白，胎兒胃腸道及某些組織細胞有合茂CEA的能力，出生后血含量甚微。多種惡性腫瘤均可表達陽性，因此CEA對腫瘤類別無特異性標志功能。在婦科惡性腫瘤中，卵巢黏液性囊腺癌CEA陽性率最高，其次為Brenner瘤，子宮內膜樣癌及透明細胞癌也有相當CEA表達水平；漿液性腫瘤陽性率相對較低。腫瘤的惡性程度不同，其YEA陽性率也不同。實驗室檢測結果，卵巢黏液性良性腫瘤CEA陽性率為15％，交界性腫瘤為80％，而惡性腫瘤可為100％。50％的卵巢癌患者血漿CEA水平持續(xù)升高，尤其黏液性低分化癌最為明顯。血漿水平持續(xù)升高的患者常發(fā)展為復發(fā)性卵巢腫瘤，且生存時間短。借助CEA測定手段，動態(tài)監(jiān)測跟蹤各種婦科腫瘤的病情變化和觀察治療效果有較高臨床價值。
㈥鱗狀細胞癌抗原（SCCA)
1．檢測方法和正常值：SCCA通用的測定方法為RIA和ELISA，也可采用化學發(fā)光方法，其敏感度可大大提高。血漿中SCCA正常閾值為2ng／L。
2．臨床意義：SCCA是從宮頸鱗狀上皮細胞癌分離制備得到的一種腫瘤糖蛋白相關抗原，其分子量為48000。SCCA對絕大多數鱗狀上皮細胞癌均有較高特異性。
70％以上的宮頸鱗癌患者血漿SCCA升高，而宮頸腺癌僅有15％左右升高，對外陰及陰道鱗狀上皮細胞癌敏感性為40％~50％。SCCA的血漿水平與宮頸鱗癌患者的病情進展及臨床分期有關，若腫瘤明顯侵及淋巴結，SCCA明顯升高。當患者接受徹底治療痊愈后SCCA水平持續(xù)下降。SCCA還可作為宮頸癌患者療效評定的指標之一，當化療后SCCA持續(xù)上升，提示對此化療藥物不敏感，應更換化療方案或改用其他治療方法。SCCA對復發(fā)癌的預示敏感性可達65％~85％，而且在影象學方法確定前3個月，SCCA水平就開始持續(xù)升高。因此，SCCA對腫瘤患者有判斷預后，監(jiān)測病情發(fā)展的作用。
二、雌、孕激素受體測定
受體是靶細胞上能與激素特異性結合的分子，其主要功能為識別激素信號并與它特異性結合，然后將激素信息傳遞至細胞內的特定部位，從而影響細胞的代謝過程或對基因表達進行調控。因此，受體是決定細胞能否對激素信號產生應答的關鍵因素。
㈠、原理
受體是具有特殊生物活性的蛋白質，在與激素結合時具有4個基本特征：
①專一性（特異性)：激素能與其特異性受體結合是因為雙方在分子構型與構象方面嚴格匹配，故受體只能與其特異性激素結合，與其他激素不能結合或結合力很弱。
②高親和力：受體對特異性激素的親和力高于其他結合蛋白。
③可飽和性：由于受體在細胞中數量少，故與其特異性激素的結合表現為可飽和性。
④可逆性：受體與激素的結合為非共價鍵結合，受體激素復合物能可逆地分解為激素與游離受體。受體測定的基本原理是根據上述特征，采用各種標記激素（如放射性核素、酶或熒光等作標記)與待測樣品中的受體在一定條件下進行特異性結合，然后用適宜技術分離和測定激素與受體復合物的量或分布部位。
㈡、方法
受體測定技術很多，如細胞學、生物化學、組織化學、免疫學與分子生物學等技術都可用于檢測受體。目前雌、孕激素受體（ER；PR)多采用單克隆抗體免疫染色法測定。
㈢、正常值
若從細胞或組織勻漿進行測定，其定量參考值：ER為20pmol/ml，PR為50pmol/ml。
㈣、臨床應用
受體的含量及對特異性激素的親和力受許多因素的影響，如遺傳、細胞分化與激素調節(jié)等，其中激素對受體的特異性調節(jié)有重要的生理意義。凡激素使受體數量增加或親和性增加的稱為升調節(jié)，如E2對ER與PR均為升調節(jié)。凡激素使受體數量或親和性減少的稱為降調節(jié)，如P對ER與PR都是降調節(jié)。
㈠了解婦產科疾病的病因與發(fā)病機制
正常的月經周期中，子宮內膜ER與PR呈周期性變化。在增生期由于E2的升調節(jié)作用，ER與PR含量逐漸增加，至增生晚期達高峰；在分泌期由于孕激素的降調節(jié)作用，ER與PR均下降。
子宮內膜增生過長時，出現ER與PR的降調節(jié)障礙。在不同類型的子宮內膜增生過長中，孕激素對類固醇激素受體降調節(jié)的障礙程度不同。外源性孕激素治療后，腺囊型與腺瘤型增生過長的子宮內膜中ER不下降，非典型增生過長的子宮內膜中ER與PR均不下降。
子宮內膜異位癥患者的原位子宮內膜ER與PR含量及周期性變化與正常婦女相同，而異位子宮內膜的ER與PR含量均低于原位內膜組織。異位內膜的ER可呈與原位內膜相似的周期性變化，或持續(xù)較低水平周期變化不明顯。異位內膜的PR含量的周期性變化與原位內膜不同步，分泌期高于增生期。不同部位的異位內膜組織PR含量不同，一般來說，陰道與腹膜的異位內膜組織的PR高于卵巢異位內膜組織。類固醇激素受體研究結果說明異位內膜與原位內膜的類固醇激素調節(jié)作用不同，尤其是孕激素的調節(jié)作用不同于正常子宮內膜。
㈡指導婦科惡性腫瘤的激素治療及預后估計
近年來許多研究資料表明，婦科惡性腫瘤組織中ER與PR陽性（ER+、PR+)者，分化較好，激素治療有效，病人預后亦較好。子宮內膜癌組織的ER、PR含量與腫瘤的分級、臨床分期、細胞分化及患者預后有關。分化好的內膜癌通常ER+、PR+，生存期長的通常PR+，期別晚的、未分化的內膜癌組織中通常PR-，因此ER+與PR+者預后較好，生存期較長，而PR-者則預后不佳。
正常宮頸組織的ER、PR含量低于子宮內膜，宮頸ER與PR含量在周期中變化不明顯。不少學者報道宮頸癌組織的ER、PR陽性率與腫瘤的病理分型與癌細胞分化程度有關，即腺癌的ER陽性率高于鱗癌，高分化鱗癌的ER與PR陽性率高于低分化鱗癌。近年來研究還表明，宮頸癌組織ER+與PR+者預后較好，生存期一般較ER-與PR-者長。
正常卵巢的黃體及皮質中有豐富的PR，但ER含量很低，惡性卵巢腫瘤的ER陽性率高于正常卵巢及卵巢良性腫瘤。高分化的卵巢癌組織中ER、PR含量高于低分化的卵巢腫瘤，漿液性卵巢癌生存期與ER水平有關。卵巢腫瘤的ER、PR測定可作為綜合估計病人預后的一種指標。
㈢篩選抗類固醇激素在篩選人工合成的抗激素時，受體結合試驗常作為篩選的指標。抗雌（孕)激素與靶器官的受體有很高的親和力，通過與受體競爭性結合，阻斷雌（孕)激素的作用。
米非司酮具有抗孕激素作用，它是在靶細胞水平競爭性地抑制孕酮，對子宮內膜PR的親和力比孕酮強5倍，已成功地用于終止早孕。三苯氧胺是抗雌激素藥物，能競爭性地抑制雌激素與ER結合而發(fā)揮其抗雌激素作用，已廣泛應用于雌激素依賴性腫瘤的治療，如乳腺癌、子宮內膜癌、子宮內膜異位癥、子宮平滑肌瘤等。
三、婦科腫瘤相關的癌基因和腫瘤抑制基因
㈠Myc基因
Myc基因屬于原癌基因，其核苷酸編碼含有DNA結合蛋白的基因組分，參與細胞增殖、分化及凋亡的調控，特別在細胞周期G0期過渡到G1期的調控過程，所以認為Myc基因是細胞周期的正性調節(jié)基因。
Myc基因的改變往往是擴增或重排所致。在卵巢惡性腫瘤，宮頸癌和子宮內膜癌等婦科惡性腫瘤可發(fā)現現有Myc基因的異常表達。Myc基因的過度表達在卵巢腫瘤患者中占約20％，多發(fā)生在漿液性腫瘤。而30％的宮頸癌有Myc基因過度表達。表達量可高于正常2~40倍。Myc基因的異常擴增意味著患者預后極差。
㈡Ras基因
作為原癌基因類的ras基因家族（N-ras，K-ras和H-ras)對某些動物和人類惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展起重要作用。在宮頸癌患者中均可發(fā)現有三種ras基因的異常突變，子宮內膜癌僅發(fā)現K-ras基因突變。而部分卵巢癌患者可有K-ras和N-ras的突變，但至今未發(fā)現與H-ras基因突變有關聯(lián)。
有研究表明20％~35.5％的卵巢惡性腫瘤有K-ras基因的突變，其中多見于漿液性腫瘤，K-ras的過度表達往往提示病情已進入晚期或有淋巴或有淋巴結轉移。因此認為K-ras可以作為判斷卵巢惡性腫瘤患者預后的指標之一。宮頸癌ras基因異常發(fā)生率為40％~100％不等，在ras基因異常的宮頸癌患者中，70％患者同時伴有Myc基因的擴增或過度表達。提示這兩種基因共同影響宮頸癌的預后。
㈢C-erbB2基因
C-erbB2基因也稱neu或HER2基因，其核苷酸編碼含有185KDa膜轉運糖蛋白。卵巢癌和子宮內膜癌的發(fā)生也與C-erbB2密切相關。據報道，20％~30％的卵巢腫瘤患者有erbB2基因的異常表達，并預示預后不佳；10~20％的子宮內膜癌患者過度表達erbB2。一些初步研究表明，erbB2的過度表達與不良預后相關。通過組織化學方法可較容易地檢測到細胞及其間質中erbB2陽性蛋白抗原。
㈣P53基因
P53是當今研究最為廣泛的人類腫瘤抑制基因。
P53基因全長20Kb，位于17號染色體短臂。P53蛋白與DNA多聚酶結合，可使復制起始復合物失活，此外，P53蛋白含有一段轉錄活性氨基酸殘基，可將腫瘤的抑制效應通過激活其他抑制基因得以表現。P53基因的異常包括點突變、等位片段丟失、重排及缺乏等方式。出于這些變化，使其喪失與DNA多聚酶結合的能力，當DNA受損后，由于P53缺陷，使細胞不能從過度復制狀態(tài)解脫出來，更不能得以修復改變，進而導致惡性腫瘤細胞過度增殖。50％卵巢惡性腫瘤有P53基因的缺陷，在各期卵巢惡性腫瘤中均發(fā)現有P53異常突變，這種突變在晚期患者中遠遠高于早期患者，提示預后不良。
已知P53與細胞DNA損傷修復及導向凋亡有關。當HPVs基因產物如HPVl6和HPVl8與P53蛋白結合后能使后者迅速失活，這在病毒類癌基因表達的宮頸癌尤為明顯。在子宮內膜癌患者中，20％樣本有P53的過度表達。P53突變導致該基因的過度表達，這種異常過度表達往往與子宮內膜癌臨床分期、組織分級、肌層侵蝕度密切相關。
㈤其他腫瘤抑制基因
另一種腫瘤抑制基因nm23主要針對腫瘤轉移，也稱腫瘤轉移抑制基因，其基因產物為核苷酸二磷酸激酶（NDPK)。NDPK通過信號轉導，影響微管的組合和去組合，并且通過影響G蛋白的信號傳遞，最終控制細胞增殖和蛋白結合GDP的磷酸化過程。nm23的表達水平與卵巢惡性腫瘤的轉移侵蝕性密切相關，為負相關關系。ErbB2基因過度表達可使nm23基因失活，nm23表達受抑制的結果則伴隨卵巢癌淋巴結轉移和遠處轉移。
