胃癌（Carcinoma of stomach)是源自胃粘膜上皮細胞的惡性腫瘤。占胃惡性腫瘤的95％。胃癌在我國發(fā)病率很 高，死亡率占惡性腫瘤的第一位，全國胃癌平均死亡率高達20/10萬，男性高于女性，男：女約3∶1。發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。世界胃癌的年發(fā)病率為17．6/10萬，日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國及澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)區(qū)。
不同國家與地區(qū)胃癌的發(fā)病率與死亡率有明顯區(qū)別，高低之比可相差10倍。日本、智利、冰島、奧地利、芬蘭、匈牙利等國為高發(fā)地區(qū)；北美、印度、印尼、馬來西亞、埃及等國發(fā)病率較低。我國胃癌發(fā)病率也高，尤其是甘肅河西走廊、膠東半島、江淅沿海一帶。同一國家不同地區(qū)的發(fā)病率可有明顯差別，高發(fā)區(qū)有低發(fā)點，低發(fā)區(qū)有高發(fā)點。流行病學調查，對研究胃癌的病因與發(fā)病機理有重要的意義。
目前認為下列因素與胃癌的發(fā)生有關：
�。ㄒ�)環(huán)境因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因素有關，其中最主要的是飲食因素。
食鹽可能是外源性胃癌誘發(fā)因素之一，居民攝入食鹽多的國家胃癌發(fā)病率也高。亞硝胺類化合物已成功地在動物體內誘發(fā)胃癌。熏制的魚肉含有較多的3，4-苯并芘（benzopyrene)；發(fā)霉的食物含有較多的真菌毒素；大米加工后外面覆有滑石粉，其化學性質與結構都與石棉纖維相似，上述物質均被認為有致癌作用。
�。ǘ�)遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。一些資料表明胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。
�。ㄈ�)免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高，可能機體免疫功能障礙，對癌癥的免疫監(jiān)督作用下降，在胃癌發(fā)生中有一定意義。
�。ㄋ�)癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變，這種病變如不予以處理，有可能發(fā)展為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)（precancerous conditions)與癌前期病變（precancerous lesions)。
1.胃的癌前期狀態(tài)
�。�1)慢性萎縮性胃炎：慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生率呈顯著的正相關。
�。�2)惡性貧血：惡性貧血患者中10%發(fā)生胃癌，胃癌的發(fā)生率為正常人群的5～10倍。
�。�3)胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉雖然占胃息肉中的比例不高，癌變率卻為15%～40%。直徑大于2cm者癌變率更高。增生性息肉多見，而癌變率僅1%。
（4)殘胃：胃良性病變手術后殘胃發(fā)生的癌瘤稱殘胃癌。胃手術后尤其在術后10年開始，發(fā)生率顯著上升。
�。�5)良性胃潰瘍：胃潰瘍本身并不是一個癌前期狀態(tài)。而潰瘍邊緣的粘膜則容易發(fā)生腸上皮化生與惡變。
�。�6)巨大胃粘膜皺襞癥（Menetrier病)：血清蛋白經(jīng)巨大胃粘膜皺襞漏失，臨床上有低蛋白血癥與浮腫，約10%可癌變。
2.胃的癌前期病變
�。�1)異形增生與間變：前者亦稱不典型增生，是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生，少數(shù)情況不可發(fā)生癌變。胃間變（anaplasia)則癌變機會多。
�。�2)腸化生：有小腸型與大腸型兩種，小腸型（完全型)具有小腸粘膜的特征，分化較好。大腸型（不完全型)與大腸粘膜相似，又可分為2個亞型：Ⅱa型，能分泌非硫酸化粘蛋白；Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白，此型與胃癌發(fā)生關系密切。
�。ㄒ�)胃癌的發(fā)生部位 胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。
（二)巨體形態(tài)分型
1.早期胃癌 不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層�？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑�)、淺表型（胃炎型)和凹陷型（潰瘍型)三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型)，Ⅱb（平坦表淺型)及Ⅱc（凹陷表淺型)三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等（圖1)。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。
圖1 早期胃癌分型的示意圖
2.中晚期胃癌 也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉移。有以下幾種類型（圖2)：
圖2 中晚期胃癌分型示意圖
（1)蕈傘型（或息肉樣型)：約占晚期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內生長，呈結節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結節(jié)蕈傘型（彩色圖3)。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。
圖3 中晚期胃癌（隆起型)
胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，并見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤
�。�2)潰瘍型：約占晚期胃癌的1/4。又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發(fā)生淋巴結轉移。
（3)浸潤型：此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限于胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結節(jié)。浸潤局限于胃的一部分者，稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴展，侵及各層，范圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。
�。�4)混合型：同時并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。
（5)多發(fā)癌：癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎上發(fā)生的胃癌即可能屬于此型，且多在胃體上部。
�。ㄈ�)組織分型 根據(jù)組織結構可分為4型。①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；②未分化癌；③粘液癌（即印戒細胞癌)；④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等。
Gastric Carcinoma
Stomach cancer can be difficult to diagnose because in its early stages the disease may be asymptomatic. Also, when signs do begin to appear, they are easily mistakenly attributed to other, less serious disorders, thus leading individuals to delay seeking medical advice. Among the most common symptoms of stomach cancer are abdominal pain or discomfort, heartburn, indigestion, bloating, nausea, vomiting (sometimes bringing up blood), loss of appetite, weakness, fatigue, and blood in the stool. Due to the vagueness of such symptoms, when a doctor is consulted, he or she generally must order testing, which may include a fecal occult blood test, a gastroscopic exam, and an upper gastrointestinal series, to establish a proper diagnosis. Once stomach cancer is diagnosed, the disease must be staged to determine its extent and determine the best course of treatment.
根據(jù)組織發(fā)生方面可分為兩型。①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型；②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。
�。ㄋ�)轉移途徑
1.直接播散 浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。
2.淋巴結轉移 占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。
3.血行轉移 部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈轉移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。
【臨床表現(xiàn)】 返回
�。ㄒ�)癥狀 早期胃癌70%以上可毫無癥狀。根據(jù)發(fā)生機理可將晚期胃癌癥狀分為4個方面。
1.因癌腫增殖而發(fā)生的能量消耗與代謝障礙，導致抵抗力低下、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、便秘、皮膚干燥和毛發(fā)脫落等。
2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。胃癌疼痛常為咬嚙性，與進食無明確關系或進食后加重。有的象消化性潰瘍的疼痛，進食或抗酸劑可緩解，這種情況可維持較長時間，以后疼痛逐漸加重而持續(xù)。癌腫出血時表現(xiàn)為糞便隱血試驗陽性、嘔血或黑糞，5%患者出現(xiàn)大出血，甚至有因出血或胃癌穿孔等急腹癥而首次就醫(yī)者。
3.胃癌的機械性作用引起的癥狀，如由于胃充盈不良而引起的飽脹感、沉重感，以及無味、厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。胃癌位于賁門附近可侵犯食管，引起打呃、咽下困難，位于幽門附近可引起幽門梗阻。
4.癌腫擴散轉移引起的癥狀，如腹水、肝大、黃疸及肺、腦、心、前列腺、卵巢、骨髓等的轉移而引起相應癥狀。
�。ǘ�)體征 早期胃癌可無任何體征，中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規(guī)則，可有壓痛。能否發(fā)現(xiàn)腹塊，與癌腫的部位、大小及患者腹壁厚度有關。胃竇部癌可捫及腹塊者較多。
其他體征多由胃癌晚期或轉移而產(chǎn)生，如腫大，質堅、表面不規(guī)則的肝臟，黃疸，腹水，左鎖骨上與左腋下淋巴結腫大。男性患者直腸指診時于前列腺上部可捫及堅硬腫塊，女性患者陰道檢查時可捫及腫大的卵巢。其他少見的體征尚有皮膚、腹白線處結節(jié)，腹股溝淋巴結腫大，晚期可發(fā)熱，多呈惡病質。此外，胃癌的癌旁綜合征包括血栓性靜脈炎，黑棘病和皮肌炎可有相應的體征。
胃癌可發(fā)生出血、穿孔、梗阻、胃腸瘺管、胃周圍粘連及膿腫形成等并發(fā)癥。
�。ㄒ�)胃腸X線檢查 為胃癌的主要檢查方法，包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋，如加壓投照力雙重對比等方法，尤其是鋇劑、空氣雙重對比方法，對于檢出胃壁微小病變很有價值。
1.早期胃癌的X線表現(xiàn) 在適當加壓或雙重對比下，隆起型常顯示小的充盈缺損，表面多不光整，基部稍寬，附近粘膜增粗、紊亂，可與良性息肉鑒別（圖4)。
A.胃充盈片顯示胃幽門前區(qū)大彎側稍有凹陷，無充盈缺損可見
B.胃加壓片顯示胃部小的充盈缺損，胃竇部粘膜增粗。病理檢查發(fā)現(xiàn)為早期胃癌
圖4 早期隆起型胃癌
淺表型（圖5)：粘膜平坦，表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起。部分患者可見小片鋇劑積聚，或于充盈相對呈微小的突出。病變部位一般蠕動仍存在，但胃壁較正常略僵。
A.胃充盈片顯示胃小彎角切跡略不光整
B.雙重造影片顯示胃竇及胃小彎側粘膜增粗，相當于胃角切跡附近粘膜變平坦
圖5 早期平坦型胃癌
凹陷型（圖6)：可見淺龕影，底部大多毛糙不齊，胃壁可較正常略僵，但蠕動及收縮仍存在。加壓或雙重對比時，可見凹陷區(qū)有鋇劑積聚，影較淡，形態(tài)不規(guī)則，鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷。
A.胃充盈片顯示胃小彎側垂直部呈局限性不光整
B.胃加壓片顯示局限性小片鋇劑殘留，附近粘膜增粗，胃竇部粘膜亦增粗
C.胃切除標本 箭頭所指為胃癌凹陷區(qū)
圖6 早期凹陷型胃癌
2.中晚期胃癌的X線表現(xiàn) 蕈傘型（圖7)：為突出于胃腔內的充盈缺損，一般較大，輪廓不規(guī)則或呈分葉狀，基底廣闊，表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規(guī)則龕影。充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失。胃壁稍僵硬。
圖7 胃竇蕈傘型胃癌
顯示胃竇部不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣
潰瘍型（圖8)：主要表現(xiàn)為龕影（見圖8)，潰瘍口不規(guī)則，有指壓跡征與環(huán)堤征，周圍皺襞呈結節(jié)狀增生，有時至環(huán)堤處突然中斷。混合型者常見以潰瘍?yōu)橹�，伴有增生、浸潤性改變�?
圖8 胃竇部潰瘍型胃癌
胃竇小彎側不規(guī)則陰影，周圍有息肉樣增生，形成指壓跡（↑)和裂隙
浸潤型（圖9)：局限性者表現(xiàn)為粘膜紋異常增粗或消失，局限性胃壁僵硬，胃腔固定狹窄，在同一位置不同時期攝片，胃壁可出現(xiàn)雙重陰影，說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重。廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失，胃腔明顯縮小，整個胃壁僵硬，無蠕動波可見（圖10)。
圖9 胃竇浸潤型胃癌
顯示癌腫引起胃竇部狹窄
A.胃腔顯著縮小，正常粘膜紋消失，呈顆粒樣陰影
B.胃不能充盈，易排空，胃輪廓尚光滑
圖10 浸潤型胃癌（呈皮革胃)
�。ǘ�)內鏡檢查 可直接觀察胃內各部位，對胃癌，尤其對早期胃癌的診斷價值很大。
1.早期胃癌 隆起型（彩色圖11)主要表現(xiàn)為局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或廣基，表面粗糙，有的呈乳頭狀或結節(jié)狀，表面可有糜爛。表淺型表現(xiàn)為邊界不整齊，界限不明顯的局部粘膜粗糙，略為隆起或凹陷，表面顏色變淡或發(fā)紅，可有糜爛，此類病變最易遺漏。凹陷型有較為明顯的潰瘍，凹陷多超過粘膜層（彩色圖12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
圖11 早期胃癌（隆起型)
胃體中部大彎側有一半球形息肉樣隆起，表面光滑，質硬，直徑約1.5厘米，基底寬，四周粘膜完整，無水腫，無浸潤
圖12 早期胃癌（淺表潰瘍型)
幽門前區(qū)偏后壁有一隆起，部分呈節(jié)結狀，色蒼白，其中央有一不規(guī)則淺潰瘍，病理證實為腺癌
2.中晚期胃癌 常具有胃癌典型表現(xiàn)，內鏡診斷不難。隆起型的病變直徑較大，形態(tài)不規(guī)則，呈菜花或菊花狀。
�。ㄈ�)胃液檢查 約半數(shù)胃癌患者胃酸缺乏�；A胃酸中乳酸含量可超過正常（100μg/ml)。但胃液分析對胃癌的診斷意義不大。
�。ㄋ�)生物學與生物化學檢查 包括癌的免疫學反應、本內特殊化學成分的測定及酶反應等。血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等，但這些檢查假陽性與假陰性均較高，特異性不強。
(一)癥狀 早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80％患者有此表現(xiàn)，將近50％胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進食困難。腫瘤表面潰瘍時出現(xiàn)嘔血、黑便。
(二)體征 早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結 腫大，同時貧血、消瘦、腹水等惡液質表現(xiàn)。
(三)實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質紊亂，酸堿平衡失調等化驗異常。
(四)X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準確率近80％。
(五)纖維內窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法。
(六)脫落細胞學檢查 有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。
(七)B超 可了解周圍實質性臟器有無轉移。
(八)CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關系，有無切除可能。
(九)免疫學CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。
胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎癥相鑒別。有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。
胃癌的治療與其他惡性腫瘤的治療相同，均應將手術治療作為首選的方法，同時根據(jù)情況合理的配合化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療。
根據(jù)TNM分期，當前采用綜合治療方案，大致如下。
I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術切除為主。對個別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結出現(xiàn)轉移者，應配合一定化療。
�、蚱谖赴⿲儆谥衅谖赴�，主要以手術切除為主。有的輔助化療或免疫療法。
�、笃谖赴┒嗲旨爸車M織并出現(xiàn)較廣泛淋巴結轉移，雖以手術切除為主，但應配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。
Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術療法，有適于手術者盡量切除原發(fā)與轉移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。
(一)手術治療 手術治療分為根治性手術、姑息性手術和短路手術。
1．根治性手術切除：此概念是相對的，指從主觀判斷認為腫瘤已被切盡，可以達到治療的效果，實際上只有一部分能達到治愈。
2．姑息性切除：指主觀上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除癥狀，延長壽命，為進一步綜合治療創(chuàng)造條件。
3．短路手術：主要用于已不可能手術切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術可緩解梗阻。
(二)放射治療
1．術前放療：指對某些進展期胃癌，臨床上可摸到腫塊，為提高切除率而進行的術前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，總量為4000cGY。停止放療后lo一14d行手術。可增加局部切除率，但不能影響淋巴結轉移的程度，術前費時6周。因此對5年生存的影響難以估價。
2．術中放療：指腫瘤切除后建立胃腸吻合前，針對以腹腔動脈為中心的術野進行一次大劑量照射，以3000～3500cGY為宜。對進展期胃癌可提高5年生存率約10％。術中確保將腸道隔離在照射野外，防止放射性并發(fā)癥的發(fā)生�！�
3．術后放療：多數(shù)學者認為無效。
(三)化療 早期胃癌可不用化療外，其他進展期胃癌均應適當化療�！�
1．周身化療：臨床上決定化療方案。首先考慮腫瘤病理類型、部位、病期等因素。胃癌多為腺癌，常選用5-FM、MMC、ADM、MeCCNu等藥物。術后第一年應作三個療程，每療程約2個月，休息2個月后作第二療程。第二三年每年作二個療程，第四五年每年作一個療程，五年后可不必化療。
常用化療方案：
(1)FAM：5－Fu 500mg iv d1d8d15
ADM 30-50mg iv d1
MMC 4-10mg iv d1
21天為一周期。
2.腹腔化療：可術后腹腔置管或腹腔埋置化療泵及插管化療。增加局部濃度。
（四)免疫療法 免疫治療與化療并用，可延長患者生命。常用干擾素、IL-2、BCG等藥物。
�。ㄎ�)中醫(yī)中藥治療 以扶正為主�？蓪狗暖煾弊饔�，提高白細胞、血小板，調整胃腸功能，提高機體抵抗力。
由于胃癌的病因尚未明確，故無特殊預防方法。除應注意飲食衛(wèi)生、避免或減少攝入可能的致癌物質，可多進食含維生素C豐富的蔬菜、水果等。對所謂癌前期病變，要進行密切隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)變化，及時進行治療。
胃癌的預后取決于癌腫的部位與范圍、組織類型、浸潤胃壁的深度、轉移情況、宿主反應、手術方式等。
