病理生理學(xué)-授課教案:休克

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第十章  休克

第一節(jié)概述

   “休克” 是個(gè)外來詞，是英語“shock”的譯音。它原意為震蕩或打擊。1731年法國醫(yī)生Le Dran首次將法語secousseuc譯成英語shock，并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。休克是臨床上常見的危重病癥，是指病人遭受劇烈創(chuàng)傷后的一種危急狀態(tài)。迄今人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)和研究已有200多年的歷史，其間主要經(jīng)歷了四個(gè)認(rèn)識(shí)發(fā)展階段，即：癥狀描述階段，急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段，微循環(huán)灌流障礙學(xué)說的創(chuàng)立階段及細(xì)胞分子水平研究階段。（逐一進(jìn)行講解休克的認(rèn)識(shí)發(fā)展史)
那么什么是休克呢？下面介紹一下目前公認(rèn)的休克概念。
休克：是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，以致各重要生命器官和細(xì)胞功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程。臨床上表現(xiàn)為煩躁，神志淡漠或昏迷，皮膚蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷，尿量減少或無尿，脈搏細(xì)速，脈壓變小和/或血壓降低。

第二節(jié)病因和分類

一、休克的病因（Etiology of shock)
各種強(qiáng)烈的致病因子作用于機(jī)體均可引起休克，常見的病因有：
(一)失血與失液
大量快速失血可導(dǎo)致失血性休克（Hemorrhagic Shock)。常見于食管靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血、胃潰瘍出血、宮外孕、產(chǎn)后大出血和DIC等。失血性休克的發(fā)生取決于失血量和失血的速度，一般地說，成人15分鐘內(nèi)失血少于全血量10%時(shí)，機(jī)體可通過代償使血壓和組織灌流量保持穩(wěn)定，但若快速失血量超過全血量20%左右即可導(dǎo)致休克，超過全血量50%則往往導(dǎo)致迅速死亡。
此外劇烈嘔吐或腹瀉、腸梗阻、大汗等情況下大量的體液丟失也可因機(jī)體有效循環(huán)血量的銳減而導(dǎo)致休克。
  （二)燒傷
大面積燒傷早期可引起休克稱燒傷性休克（Burn shock)。其發(fā)生主要與大量血漿、體液丟失以及劇烈疼痛有關(guān)，晚期則可因繼發(fā)感染而發(fā)展為敗血癥休克。
  （三)創(chuàng)傷
嚴(yán)重創(chuàng)傷常因疼痛和失血而引起休克稱創(chuàng)傷性休克（Traumatic Shock)。
  （四)感染
細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體等病原微生物的嚴(yán)重感染可引起休克稱感染性休克（InfectiveShock)。感染性休克根據(jù)其血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可分為兩型：即高動(dòng)力型和低動(dòng)力型。前者因其心輸出量減少、外周阻力增高的特點(diǎn)又稱低排高阻型。相反，后者因其心輸出量增加、外周阻力降低的特點(diǎn)又稱低排高阻型。
  （五)心力衰竭
大面積急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞及嚴(yán)重的心律紊亂（房顫、室顫)和心臟破裂等急性心力衰竭，均可引起心輸出量明顯減少，有效循環(huán)血量和灌流量下降而導(dǎo)致休克，稱為心源性休克(Cardiogenic Shock)。
  （六)過敏
具過敏體質(zhì)的人經(jīng)注射某些藥物（如青霉素)、血清制劑或疫苗后可引起休克，稱為過敏性休克（anaphylacticshock)。這種休克本質(zhì)上屬І型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制與IgE及抗原在肥大細(xì)胞表面結(jié)合，引起組胺和緩激肽大量入血，造成血管床容積擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性大大增加、導(dǎo)致機(jī)體有效循環(huán)血量相對(duì)不足有關(guān)。

二、休克的分類（Classification of shock)
休克可由不同致病因子引起。按前述病因分類，有利于及時(shí)認(rèn)識(shí)并清除病因，是目前臨床上常用的分類方法。
不同病因的休克都具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)：即有效循環(huán)血量減少，而機(jī)體有效循環(huán)血量的維持，是由三個(gè)因素共同決定的：①足夠的循環(huán)血量；②正常的血管舒縮功能；③正常心泵功能。各種病因均通過這三個(gè)環(huán)節(jié)中的一個(gè)或幾個(gè)來影響有效循環(huán)血量，繼而導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引起休克。因此我們把血容量減少，血管床容量增加，心泵功能障礙這三個(gè)環(huán)節(jié)稱為休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)。根據(jù)引起休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)不同，一般可將休克分為三類。即：
（一)低血容量性休克（hypovolemic shock)：
低血容量性休克指各種病因引起的機(jī)體血容量減少所致的休克。常見于失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷及感染等情況。
（二)血管源性休克（vasogenic shock)：
血管源性休克指由于外周血管擴(kuò)張，血管床容量增加，大量血液淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少而引起的休克，又稱分布性休克（distributive shock)或低阻力性休克（low-resistanceshock)。
（三)心源性休克（cardiogenic shock)：
心源性休克指由于心泵功能障礙，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量顯著下降所引起的休克。其病因可分為心肌源性和非心肌源性兩類。
第三節(jié) 休克的發(fā)生發(fā)展機(jī)制

一、微循環(huán)機(jī)制
  先復(fù)習(xí)正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)及生理功能
  微循環(huán)(microcirculation)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，正常微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈、真毛細(xì)血管、直捷通路及動(dòng)靜脈短路構(gòu)成；主要受神經(jīng)及體液因素的調(diào)節(jié)。（如圖10-2所示)
  下面以失血性休克為例，介紹休克發(fā)生的微循環(huán)機(jī)制。
  根據(jù)微循環(huán)變化特點(diǎn)，一般可將休克病程分為三期：代償期、失代償期、難治期。
  （一)休克代償期（compensatorystage)
  休克代償期為休克早期，又叫微循環(huán)痙攣期或缺血性缺氧期。重點(diǎn)掌握休克代償期微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制，組織灌流特點(diǎn)及機(jī)體的代償意義；熟悉休克代償期患者的臨床表現(xiàn)。
  1、微循環(huán)改變特點(diǎn)
  此期全身小血管，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈都持續(xù)收縮引起痙攣，血管口徑明顯變小，但各自收縮的程度不一致，其中以前阻力增加顯著。因此毛細(xì)血管前阻力明顯大于后阻力。
我們將休克代償期的微循環(huán)變化與正常微循環(huán)對(duì)比如圖10-3所示

2、組織灌流情況
  少灌少流、灌少于流
3、發(fā)生機(jī)制
  由于此期交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致大量兒茶酚胺釋放入血。

4、代償表現(xiàn)
  主要分三個(gè)方面：
  （1)自身輸血
  休克代償期由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，大量兒茶酚胺釋放入血。肌性微靜脈和小靜脈、肝脾儲(chǔ)血庫收縮，血管床容量減少，回心血量增加，起到“自身輸血”的作用，這是休克時(shí)增加回心血量和循環(huán)血量的“第一道防線”。
  （2)自身輸液
  由于毛細(xì)血管前阻力血管比微靜脈收縮強(qiáng)度要大，前阻力大于后阻力，致使毛細(xì)血管流體靜力壓下降，大量組織液從組織間隙回收進(jìn)入血管，起到“自身輸液”的作用，這是休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”。
經(jīng)研究表明，中度失血的病例，毛細(xì)血管再充盈量每小時(shí)達(dá)50~120ml，成人最多可有1500ml的組織液進(jìn)入血液。代償后可導(dǎo)致血液稀釋，血細(xì)胞壓積下降。
  （3)血液重分布
  由于不同器官血管對(duì)兒茶酚胺增多的反應(yīng)性不一致。其中皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌以及腎臟血管的α受體分布密度高，對(duì)兒茶酚胺的敏感性較高，此處血管明顯收縮。而冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈α受體分布較少，血管口徑則無明顯改變，因而心、腦血流量能維持正�；蛟龈撸�微血管灌流量穩(wěn)定在一定水平。這種不同器官微循環(huán)反應(yīng)的差異性，導(dǎo)致了血液的重新分布。血液重分布，雖以犧牲皮膚、腹腔內(nèi)臟等器官的血液供應(yīng)為代價(jià)，建立在非生命器官微循環(huán)缺血缺氧的基礎(chǔ)上，但保證了心、腦重要生命器官的血液供應(yīng)。因此對(duì)機(jī)體有一定的代償意義。
5、代償意義
  ⑴有利于維持動(dòng)脈血壓
  ⑵有利于心腦的血液供應(yīng)
6、臨床表現(xiàn)
  休克代償期，病人表現(xiàn)為臉色蒼白，四肢濕冷，出冷汗，脈搏加快，脈壓減小，尿量減少，煩躁不安。（如圖10-4所示)

7、治療原則
  休克代償期是可逆的，應(yīng)盡早去除休克的動(dòng)因，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量，防止休克向失代償期發(fā)展。若休克的病因不能及時(shí)清除，組織持續(xù)缺血缺氧，休克將進(jìn)入休克第二期即休克失代償期。

（二)休克失代償期（decompensatorystage)即休克第二期，又叫休克期或微循環(huán)淤滯期或淤血性缺氧期。
重點(diǎn)掌握休克失代償期微循環(huán)改變及其發(fā)生機(jī)制，組織灌流特點(diǎn)及機(jī)體的失代償?shù)脑�因；熟悉休克失代償期患者的臨床表現(xiàn)及治療原則。
1、微循環(huán)改變特點(diǎn)
 此期小血管痙攣較休克代償期明顯減輕，血管口徑明顯變大，毛細(xì)血管前括約肌出現(xiàn)明顯擴(kuò)張現(xiàn)象，但由于大量的白細(xì)胞粘附于微靜脈，增加了微循環(huán)流出通路的血流阻力，導(dǎo)致毛細(xì)血管后阻力顯著增加，因此此期毛細(xì)血管后阻力大于前阻力。
我們將休克失代償期與休克代償期的微循環(huán)變化情況比較如圖10-5所示,接著播放動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中休克微循環(huán)的動(dòng)態(tài)錄象。
   2、組織灌流情況
  灌而少流、灌大于流
 3、發(fā)生機(jī)制
  （1) 神經(jīng)體液機(jī)制
  分三個(gè)方面：
  1)酸中毒
  2)局部擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物增多
  3)內(nèi)毒素的作用
  （2)血液流變學(xué)機(jī)制
  此期微循環(huán)血液流變學(xué)發(fā)生了明顯改變：血液流速顯著減慢，紅細(xì)胞和血小板聚集，白細(xì)胞滾動(dòng)、貼壁、嵌塞、血液粘滯度增加，血液“泥化”（sludge)淤滯，微循環(huán)淤血，組織灌流量進(jìn)一步減少，缺氧更為嚴(yán)重。形成惡性循環(huán)，機(jī)體失代償。
  白細(xì)胞貼壁、滾動(dòng)、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞是由細(xì)胞表面黏附分子介導(dǎo)的，首先是P選擇素和E選擇素介導(dǎo)的起始黏附，為可逆性黏附。其后的白細(xì)胞的牢固黏附及其血管外的移動(dòng)則是在β₂整合素（CD₁₁/CD₁₈)與其內(nèi)皮細(xì)胞上的的受體ICAM-1的相互作用下完成的。如圖10-6所示

下面接著介紹失代償原因。
  4、失代償原因
  主要分四個(gè)方面：
  （1)真毛細(xì)血管開放數(shù)↑
  此期微循環(huán)血管床大量開放，血液淤滯在各內(nèi)臟器官中，造成循環(huán)血量銳減，回心血量減少，心輸出量和血壓進(jìn)行性下降，機(jī)體失代償。
  （2)毛細(xì)血管流體靜力壓↑
  由于此期毛細(xì)血管后阻力大于前阻力，血管內(nèi)流體靜力壓升高，不但自身輸液停止，而且有血漿外滲到組織間隙中，造成回心血量進(jìn)一步減少。
  （3)微血管通透性↑
  此期由于組織持續(xù)缺血缺氧使組胺、激肽等擴(kuò)血管物質(zhì)生成增多，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，血漿外滲。大量血漿外滲致使血液濃縮，紅細(xì)胞壓積上升，紅細(xì)胞、血小板聚集，血液粘度增加。
  （4)組織間隙親水性↑
  5、失代償后果
  總的來說，有三個(gè)方面即：
（1)回心血量急劇減少
（2)自身輸液停止
（3)心腦血液灌流量減少
  6、臨床表現(xiàn)
  休克失代償期，病人表現(xiàn)為血壓和脈壓差進(jìn)行性下降，少尿甚至無尿，皮膚粘膜紫紺或出現(xiàn)花斑，患者表情淡漠，甚至昏迷�？偨Y(jié)如圖10-7所示
  7、治療原則
  除了病因?qū)W治療外，主要從下面三個(gè)環(huán)節(jié)改善機(jī)體微循環(huán)淤滯的情況
  ⑴糾正酸中毒，提高血管平滑肌對(duì)活性藥物的反應(yīng)性。
  ⑵充分輸液以擴(kuò)充血容量。
  ⑶使用血管活性藥物疏通微循環(huán)。
  以上治療可收到很好的療效，但若治療不當(dāng)或聽任病情發(fā)展，患者則進(jìn)入第三期即休克難治期。
（三)休克難治期（refractory stage)
  即休克晚期，又叫微循環(huán)衰竭期或不可逆性休克期。
  重點(diǎn)掌握休克難治期微循環(huán)改變及發(fā)生機(jī)制、組織灌流特點(diǎn)。熟悉休克晚期患者的臨床表現(xiàn)。
  1、微循環(huán)改變特點(diǎn)
  此期微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放，微循環(huán)中可有微血栓形成，血流停止，出現(xiàn)不灌不流狀態(tài)，組織幾乎完全不能進(jìn)行物質(zhì)交換。
  2、組織灌流特點(diǎn)
  不灌不流
  我們將休克難治期與休克失代償期的微循環(huán)改變比較如圖10-8所示

圖10-8 休克難治期與休克失代償期微循環(huán)變化的比較示意圖

3、難治期的機(jī)制
  主要分兩個(gè)方面：
  （1)血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降
  （2)DIC的形成
  小結(jié)如圖10-9所示

4、臨床表現(xiàn)
  主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：
  （1)循環(huán)衰竭
  病人出現(xiàn)進(jìn)行性頑固性低血壓，升壓藥難以恢復(fù)；脈搏細(xì)弱而頻速；靜脈塌陷，CVP下降。
  （2)并發(fā)DIC
  休克難治期易發(fā)生DIC，其機(jī)制主要有三個(gè)方面：
  ①血液流變學(xué)的改變：血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血粘度增高，使血液處于高凝狀態(tài)，易產(chǎn)生DIC。
  ②凝血系統(tǒng)激活：嚴(yán)重缺氧、酸中毒或LPS等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)組織因子大量釋放；內(nèi)皮細(xì)胞損傷還可暴露膠原纖維，激活因子Ⅻ，使內(nèi)、外凝血途徑激活。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克，可因組織大量破壞，以及白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附等促進(jìn)組織因子的大量表達(dá)釋放。各種休克時(shí)紅細(xì)胞破壞釋放的ADP等可啟動(dòng)血小板的釋放反應(yīng)，促進(jìn)凝血過程。③TXA₂-PGI₂平衡失調(diào)：休克時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，一方面使PGI₂生成釋放減少，另一方面由于膠原纖維暴露，可使血小板激活、粘附、聚集，生成和釋放TXA₂增多。PGI₂有抑制血小板聚集和擴(kuò)張小血管的作用，而TXA₂則有促進(jìn)血小板聚集和收縮小血管的作用。因此TXA₂-PGI₂的平衡失調(diào)，可促bhskgw.cn/zhicheng/進(jìn)DIC的發(fā)生。
  （3)重要器官功能衰竭
  主要發(fā)生在心、腦、肺、肝、腎等重要器官，病人常因兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官相繼或同時(shí)功能障礙，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能不全或衰竭而導(dǎo)致死亡。
  現(xiàn)將休克發(fā)生發(fā)展的微循環(huán)機(jī)制小結(jié)如圖10-10所示 前面介紹了休克發(fā)生發(fā)展的微循環(huán)機(jī)制，下面接著介紹休克的細(xì)胞分子機(jī)制:

二、細(xì)胞分子機(jī)制
  休克有關(guān)的細(xì)胞分子機(jī)制十分復(fù)雜。主要分四個(gè)方面：
  （一)、細(xì)胞損傷
  （二)、血管內(nèi)皮細(xì)胞改變，微血管通透性增加
  1．內(nèi)皮細(xì)胞收縮
  內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞之間含有多種蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)的改變可影響VEC的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，而引起微血管通透性增高。（如圖10-11所示)
  2．內(nèi)皮細(xì)胞損傷
  休克時(shí)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)、氧自由基、溶酶體酶及缺氧、酸中毒等可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其發(fā)生腫脹、壞死、凋亡及脫落，進(jìn)一步增加微血管通透性。
（三)、炎癥介質(zhì)的泛濫
  嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷等可激活單核-巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生。其中有些炎癥介質(zhì)具有促炎作用，可引起發(fā)熱，白細(xì)胞活化，血管通透性增加及組織損傷。而有些炎癥介質(zhì)則具有抑炎作用，在感染、創(chuàng)傷、燒傷性休克時(shí)，這些抑炎介質(zhì)過多可使機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制。休克時(shí)的大量炎癥介質(zhì)泛濫產(chǎn)生，與某些休克病因（如G^-菌內(nèi)毒素)和繼發(fā)產(chǎn)生的細(xì)胞因子激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、促進(jìn)炎癥因子的大量表達(dá)、產(chǎn)生正反饋瀑布效應(yīng)有關(guān)，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)和多器官功能障礙綜合征（MODS)的發(fā)生
（四)、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化
  其中兩條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路目前受到較多的關(guān)注。
  1．核因子-kappaB信號(hào)通路的活化
  正常情況下，NF-κB以二聚體的形式與它的抑制蛋白家族I-κB結(jié)合形成復(fù)合物，存在于胞漿內(nèi)而無活性。當(dāng)上述休克病因或細(xì)胞因子激活細(xì)胞內(nèi)I-κB激酶后，使I-κB的絲氨酸殘基發(fā)生磷酸化，從NF-κB的復(fù)合物中解離出來并被蛋白酶降解，而NF-κB二聚體則迅速（數(shù)分鐘)從胞漿向胞核移位，結(jié)合至多種促炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6等)基因啟動(dòng)子區(qū)的kappa B位點(diǎn)而激活這些基因的轉(zhuǎn)錄活性，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的泛濫。目前認(rèn)為，NF-κB信號(hào)通路的激活是急性炎癥反應(yīng)的中樞環(huán)節(jié)。
  2．絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路的活化
  細(xì)胞在靜息時(shí)，MAPK位于胞漿內(nèi)，一旦被磷酸化而激活，即可迅速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)，直接激活多種轉(zhuǎn)錄因子，也可在胞漿內(nèi)活化某些轉(zhuǎn)錄因子（如AP-1，EIK-1)，活化的轉(zhuǎn)錄因子再入核啟動(dòng)或關(guān)閉一些特定基因的轉(zhuǎn)錄。受MAPK調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子主要有活化子蛋白、血清反應(yīng)因子、活化轉(zhuǎn)錄因子2、肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2等，這些轉(zhuǎn)錄因子都可調(diào)控TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1等炎癥介質(zhì)的表達(dá)。

 休克時(shí)的復(fù)雜病理生理變化與上述兩條細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活密切相關(guān)。此外，第二信使-蛋白激酶，酪氨酸蛋白激酶，小G蛋中國衛(wèi)生人才網(wǎng)白等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活化也在休克的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮了一定作用。

第四節(jié)休克時(shí)機(jī)體的代謝和功能變化

要求熟悉休克時(shí)細(xì)胞受損的機(jī)制、代謝變化的特點(diǎn)以及細(xì)胞所發(fā)生的主要損傷性變化
一 代謝障礙
  1、供氧不足、無氧酵解↑
  休克時(shí)物質(zhì)代謝變化表現(xiàn)為氧耗減少，糖酵解加強(qiáng)，糖原、脂肪和蛋白分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。
  2、細(xì)胞水腫、高鉀血癥
  休克時(shí)的有氧氧化受抑及糖酵解增強(qiáng)，使ATP生成明顯減少。后者使細(xì)胞膜上的鈉泵（Na⁺-K⁺ATP酶)運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，細(xì)胞內(nèi)Na⁺泵出減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，細(xì)胞外K⁺增多，引起高K⁺血癥。酸中毒還可經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外H⁺-K⁺離子交換代償而加重高K⁺血癥。
  3、局部酸中毒

二細(xì)胞損害
  1、細(xì)胞膜損害
  細(xì)胞膜是休克時(shí)最早發(fā)生損傷的部位。缺氧、ATP減少、酸中毒、高血鉀、溶酶體酶、氧自由基以及其他炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等都可損傷細(xì)胞膜，引起膜離子泵功能障礙，Na⁺、Ca²⁺內(nèi)流，細(xì)胞水腫。
  2、線粒體變化
  休克時(shí)線粒體腫脹，致密結(jié)構(gòu)和嵴消失，鈣鹽沉著，線粒體膜破裂。線粒體是細(xì)胞氧化磷酸化的部位，其損傷可使ATP合成減少，細(xì)胞能量生成嚴(yán)重不足，進(jìn)一步影響細(xì)胞功能。
  3、溶酶體變化
  休克時(shí)缺血缺氧和酸中毒等，可導(dǎo)致溶酶體腫脹、空泡形成并釋放溶酶體酶。溶酶體酶的大量釋放加重了休克時(shí)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和多器官功能衰竭。
第五節(jié) 幾種常見休克的特點(diǎn)

由于休克的病因不同，始動(dòng)環(huán)節(jié)各異，各型休克還有各自的特點(diǎn)。重點(diǎn)熟悉兩種感染性休克的特點(diǎn)。
（一)感染性休克
  感染性休克根據(jù)它的血流動(dòng)力學(xué)的變化不同可分為兩種類型：
  1．低動(dòng)力型休克（hypodynamic shock)
  因其心輸出量減少，外周阻力增高的特點(diǎn)，故又稱低排高阻型休克，臨床上表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少、血壓下降及乳酸酸中毒故稱冷休克。
  其發(fā)生與下列因素有關(guān)：
  ①嚴(yán)重感染使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，縮血管物質(zhì)生成增多，而擴(kuò)血管物質(zhì)生成減少。
  ②LPS可直接損傷血管內(nèi)皮，釋放組織因子，促進(jìn)DIC形成。
  ③敗血癥時(shí)血液中H⁺濃度增高可直接使心肌收縮力減弱，加上微循環(huán)血液淤滯，使回心血量減少，心輸出量下降。
  2．高動(dòng)力型休克（hyperdynamic shock)：
  因其心輸出量增加、外周阻力降低的特點(diǎn)，又稱為高排低阻型休克。臨床表現(xiàn)為皮膚呈粉紅色，溫?zé)岫�干燥，少尿，血壓下降等故稱暖休克。
  現(xiàn)將上述兩型休克的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)比較如表10-1所示

表10-1 高動(dòng)力型休克與低動(dòng)力型休克特點(diǎn)的比較
　

  （二)、過敏性休克
  過敏性休克又稱變應(yīng)性休克，它的發(fā)生主要與休克的兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)：①過敏反應(yīng)使血管廣泛擴(kuò)張，血管床容量增大；②毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿外滲，血容量減少。

第六節(jié)休克的防治原則

要求了解休克的防治原則。休克的防治，應(yīng)針對(duì)病因和發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)，以恢復(fù)生命器官的微循環(huán)灌流和防治細(xì)胞損害為目的，采取綜合措施進(jìn)行防治。
一、病因?qū)W防治
  首先應(yīng)積極處理引起休克的原發(fā)病，如止血、補(bǔ)充血容量、抗感染、鎮(zhèn)痛等。

二、發(fā)病學(xué)防治
（一)改善微循環(huán)：這是休克治療的中心環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早采取有效措施改善微循環(huán)，提高組織灌流量。
  1．補(bǔ)充血容量
  各種休克都存在有效循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)不足。因此，除了心源性休克外，應(yīng)盡早及時(shí)補(bǔ)充血容量以提高心輸出量、改善組織血液灌流。正確的輸液原則是“需多少，補(bǔ)多少”。
  2．糾正酸中毒
  休克時(shí)機(jī)體缺血缺氧，必然導(dǎo)致乳酸血癥性酸中毒，如酸中毒不糾正，由于酸中毒H⁺-Ca²⁺ 之間的競爭作用，將直接影響活性藥物的療效，故臨床應(yīng)根據(jù)酸中毒的程度及時(shí)補(bǔ)堿糾酸。
  3．合理使用血管活性藥物
  （1)擴(kuò)血管藥物選擇：擴(kuò)血管藥物可以解除小血管痙攣而改善微循環(huán)，但可使血壓出現(xiàn)一過性降低，因此必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。
 （2)縮血管藥物選擇：縮血管藥物因可能減少微循環(huán)的灌流量，加重組織缺血缺氧，目前不主張?jiān)谛菘嘶颊咧写罅块L期使用。但是，對(duì)過敏性休克和神經(jīng)源性休克，使用縮血管藥物則是最佳選擇。
  4.防治DIC
   （二)保護(hù)細(xì)胞功能，防止細(xì)胞損傷
  休克時(shí)細(xì)胞損傷有原發(fā)性的，也有繼發(fā)于微循環(huán)障礙之后發(fā)生的。去除休克動(dòng)因，改善微循環(huán)是防止細(xì)胞受損的基本措施。
（三)拮抗體液因子的作用
  涉及休克的體液因子有多種，可以通過抑制某些體液因子的合成，拮抗其受體和對(duì)抗其作用等方式來減弱某種或幾種體液因子對(duì)機(jī)體的有害影響。如用TNF-α單克隆抗體拮抗TNFα的作用；用苯海拉明拮抗組胺；用抑肽酶減少激肽的生成等。
 （四)防治器官功能障礙與衰竭
  休克時(shí)，如出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，除采取一般治療外，還應(yīng)針對(duì)不同器官衰竭，采取不同的治療措施。如發(fā)生休克腎時(shí)，應(yīng)盡早利尿和透析；如出現(xiàn)休克肺時(shí)，則應(yīng)正壓給氧，改善呼吸；當(dāng)出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，應(yīng)減少或停止輸液，并強(qiáng)心利尿，適當(dāng)降低前后負(fù)荷。

小結(jié)：
  休克是臨床上常見的危重病癥。失血失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、神經(jīng)刺激等病因，都可從血容量減少，血管床容量增加或心泵功能障礙這三個(gè)不同的始動(dòng)環(huán)節(jié)來影響休克的發(fā)生發(fā)展。盡管休克有多種不同類型，但大多數(shù)休克的發(fā)生都有一個(gè)共同的發(fā)病基礎(chǔ)，這就是有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致全身組織細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷。根據(jù)微循環(huán)的變化，可將休克分為代償期、失代償期和難治期。代償期表現(xiàn)為微循環(huán)缺血缺氧，全身血流重新分布，以保證心腦血液供應(yīng)；失代償期表現(xiàn)為微循環(huán)淤血性缺氧，組織血液灌流量進(jìn)一步減少；難治期表現(xiàn)為微血管麻痹、DIC形成或多器官功能衰竭。休克的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，除交感興奮及體液因子大量產(chǎn)生所致的微循環(huán)障礙外，還與休克動(dòng)因直接作用或微循環(huán)障礙發(fā)生后所引起的細(xì)胞損傷、微血管通透性增加及細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)等細(xì)胞分子機(jī)制有關(guān)。在休克的防治上，應(yīng)盡早消除休克動(dòng)因，注重改善微循環(huán)，努力保護(hù)或恢復(fù)細(xì)胞與器官功能。
復(fù)習(xí)思考題：
1、什么叫休克？各型休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)是什么？
2、試述休克各期微循環(huán)的變化特點(diǎn)及其典型臨床表現(xiàn)。
3、休克缺血性缺氧期有什么代償意義？
4、試述休克的細(xì)胞分子機(jī)制。
5、休克與DIC有什么關(guān)系？為什么？