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2.4.1.2 靜止?fàn)顟B(tài)及藥物負(fù)荷狀態(tài)下(多巴胺或去甲腎上腺素) 心肌灌注成像①、靜止?fàn)顟B(tài)下灌注掃描成像為低灌注的區(qū)域與失活組織有相關(guān), 但是靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注掃描對(duì)診斷冠心病的敏感性低;②、急性心肌梗塞后靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注缺損與左室功能損害的嚴(yán)重程度相關(guān);③、藥物負(fù)荷心肌灌注掃描用于檢查有臨床意義的冠心病;④、藥物負(fù)荷和靜止?fàn)顟B(tài)下分別行心肌灌注掃描, 可以計(jì)算出心肌灌注儲(chǔ)備。冠心病人其心肌灌注儲(chǔ)備異常,因而可以通過(guò)是否增加病人心肌灌注儲(chǔ)備來(lái)判斷血管再通的成功與否, 而心肌灌注狀態(tài)可以通過(guò)左室輪廓三維圖(17 節(jié)段) 分析(軟件或主觀目視判讀) 。Al - saadi 等研究發(fā)現(xiàn), 可以通過(guò)信號(hào)強(qiáng)度及時(shí)間曲線的變化來(lái)計(jì)算冠狀動(dòng)脈每個(gè)節(jié)段心肌灌注儲(chǔ)備。灌注儲(chǔ)備= 1.5 可以作為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄面積≥75 %的閾值。他們利用冠狀動(dòng)脈造影作為參照標(biāo)準(zhǔn)時(shí), 其敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為90 %、83 %及87 %; 很多研究在評(píng)價(jià)MRI 不同技術(shù)檢測(cè)灌注缺損的有效性是通過(guò)目視判讀來(lái)的。如果持續(xù)延遲強(qiáng)化至少出現(xiàn)在3 個(gè)時(shí)相及2 個(gè)鄰近的圖像, 則存在心肌灌注缺損。單獨(dú)靜止?fàn)顟B(tài)下心肌灌注掃描研究其檢測(cè)有臨床意義的冠心病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別是43 %、89 %及71 %; 負(fù)荷心肌灌注掃描具有更高的敏感性及準(zhǔn)確性, 分別是81 %、87 % , 負(fù)荷心肌灌注掃描在診斷冠心病比靜息心肌灌注掃描更有價(jià)值。負(fù)荷和靜息狀態(tài)下的心肌灌注掃描聯(lián)合采用與單獨(dú)用負(fù)荷灌注之間其檢測(cè)心肌缺損沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。然而, 靜息心肌灌注掃描用于識(shí)別有偽影的區(qū)域具有其獨(dú)特的價(jià)值。有研究證明延遲強(qiáng)化現(xiàn)象和負(fù)荷心肌灌注掃描聯(lián)合起來(lái)可以提高診斷的準(zhǔn)確性。
2.4.1.3 MR 灌注延遲強(qiáng)化的臨床意義
在注射對(duì)比劑15min 后, 很多正常心肌內(nèi)的釓對(duì)比劑已經(jīng)廓清, 對(duì)比劑在組織間隙內(nèi)達(dá)到平衡。在正常心肌內(nèi),對(duì)比劑主要在細(xì)胞外間隙。而在梗死心肌, 由于細(xì)胞外間隙增寬及細(xì)胞膜破壞, 對(duì)比劑進(jìn)入損傷細(xì)胞。于是, 對(duì)比劑從梗死心肌廓清就慢了。相對(duì)于正常心肌早期強(qiáng)化, 梗死心肌表現(xiàn)延遲顯著強(qiáng)化。在靜脈團(tuán)注對(duì)比劑后10 -15min , 反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列可用于采集心肌的延遲強(qiáng)化圖像。3 - D 容積采集序列并采用并行采集成像技術(shù)可以在一次屏氣的時(shí)間內(nèi), 完成整個(gè)心室心肌數(shù)據(jù)的采集。
延遲強(qiáng)化區(qū)域與梗死區(qū)的大小、位置有關(guān)。由于心肌的血供是心外膜到心內(nèi)膜的, 所以心肌缺血首先發(fā)生在心內(nèi)膜, 而后透壁到心外膜的�；诜崔D(zhuǎn)恢復(fù)序列的高平面分辨率, 其顯示延遲強(qiáng)化的透壁范圍可以提示心肌壞死的程度, 且對(duì)血管再通后的心功能恢復(fù)有預(yù)測(cè)價(jià)值。大范圍的透壁延遲強(qiáng)化, 往往預(yù)示這個(gè)節(jié)段的心功能恢復(fù)比較難。與SPECT 相比, MRI 具有高的空間分辨率, 可以識(shí)別更小的心內(nèi)膜下心梗。
心肌梗塞的延遲強(qiáng)化現(xiàn)象是非特異的, 其他的如心肌炎、腫瘤侵犯及心肌病也可以出現(xiàn)延遲強(qiáng)化現(xiàn)象, 因而在診斷心肌梗塞時(shí), 除了延遲強(qiáng)化特點(diǎn)外, 還要綜合考慮臨床表現(xiàn)、強(qiáng)化方式及其他資料如局部心肌運(yùn)動(dòng)異常等。心肌梗塞、心肌鈍抑或冬眠均能引起心室壁運(yùn)動(dòng)異常, 若首過(guò)成像心肌灌注掃描無(wú)灌注而延遲掃描強(qiáng)化者, 表示還有存活心肌或提示其心功能可恢復(fù)。
2.4.1.4 多巴胺負(fù)荷試驗(yàn)心肌MRI
藥物負(fù)荷試驗(yàn)MRI 成像, 通過(guò)分析局部心肌運(yùn)動(dòng)可以反映心肌收縮儲(chǔ)備能力及心肌缺血情況。因多巴胺可增加心肌的收縮性從而使心肌負(fù)荷增加, 所以可以在注射多巴胺后行電影MRI 成像。藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)也是基于這個(gè)原理。
藥物負(fù)荷所用的采集序列與靜息狀態(tài)下所用的采集序列相同。梯度回波序列或SSFP 序列也是在心電圖門控或屏氣的狀況下完成數(shù)據(jù)的采集。要采集所有冠狀動(dòng)脈的數(shù)據(jù),至少需要3 - 4 幅短軸、一幅垂直及一幅水平長(zhǎng)軸的圖像。左室輪廓三維圖(17 節(jié)段) 被廣泛用于記錄和闡釋這個(gè)現(xiàn)象。
為了闡釋負(fù)荷MRI 的表現(xiàn)提出了數(shù)個(gè)標(biāo)準(zhǔn); ①、靜息心壁厚度> 5.5mm 或負(fù)荷誘導(dǎo)后收縮心壁厚度至少>1mm , 作為診斷心肌存活的閾值; ②、在負(fù)荷MRI 試驗(yàn)中, 心肌存活更通用的定義是在先前功能障礙節(jié)段, 其在注射藥物后, 心壁厚度增加超過(guò)2mm 或更多; ③、其他標(biāo)準(zhǔn)是利用心壁運(yùn)動(dòng)基線來(lái)分度(0 - 4 度, 0 為正常, 4 為運(yùn)動(dòng)障礙) , 如果注射藥物后, 心壁運(yùn)動(dòng)至少增加一度就可以認(rèn)為心壁是存活的。對(duì)于聲窗小, 無(wú)法行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查的病人, MRI 不吝為一種很好的替代品。為了提高診斷的準(zhǔn)確度, 有人提出了MR 組織示蹤劑的概念。
3 圖像融合
