少陰寒化證我們講完了之后，應(yīng)當(dāng)講一講少陰寒化證的預(yù)后�？粗v義174頁(yè)，287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。這個(gè)少陰病是真陽(yáng)衰微的少陰病，還是寒盛傷陽(yáng)的少陰�。课覇�(wèn)大家，是真陽(yáng)衰微的少陰��？還是寒盛傷陽(yáng)的少陰�。空骊�(yáng)衰微的少陰病應(yīng)當(dāng)是脈微細(xì)，但欲寐，現(xiàn)在脈緊，和我們前面所說(shuō)的脈陰陽(yáng)俱緊那個(gè)少陰病不是一樣的嗎？所以這是寒盛傷陽(yáng)，以邪氣盛為主。以邪氣盛為主著這種少陰病，它就可能會(huì)自愈。真陽(yáng)衰微的少陰病是不能夠自愈的。所以至七八日，自下利，這個(gè)自下利是怎么回事呢？不是真陽(yáng)虛衰，火不暖土，是腎陽(yáng)恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的寒濁邪氣外出的表現(xiàn)，脈暴微， 脈由緊，這是邪氣盛，突然轉(zhuǎn)得不緊了，這微是和緊相對(duì)的。突然轉(zhuǎn)得不緊了， 這提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出體外的表現(xiàn)，脈由緊得不緊了，轉(zhuǎn)弱了，這正是小則平，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的，“大則病進(jìn)”，脈大病就發(fā)展，“小則平”，脈由大而變小，這是邪氣退的表現(xiàn)。手足反溫，那是寒邪退，陽(yáng)氣得以伸張，所以手腳就轉(zhuǎn)暖了。脈緊反去者，這不正是提示了邪氣退嗎？為欲解也，雖煩，正邪相爭(zhēng)，有一點(diǎn)煩，但是這個(gè)下利，必自愈。你把寒濕邪氣驅(qū)除出體外了，這個(gè)下利，自個(gè)就好了。陽(yáng)氣也得以伸張，就完全恢復(fù)了 。這是少陰寒化證的一種自愈證。這個(gè)證后，它不是以正虛為主，而是以邪盛為主的。
我們?cè)谔幉∑獙W(xué)過(guò)一條，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，雖暴煩不利，日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。 (278) ” 還記得嗎？那是寒濕穢濁邪氣，阻滯于太陰，當(dāng)太陰陽(yáng)氣恢復(fù)以后，清除邪氣外出，表現(xiàn)了下利自愈。通過(guò)大便排出體外。然后這種下利必自止。而少陰病篇的287條，也是寒濁在少陰，在體內(nèi)，這種病通過(guò)什么途徑，把邪氣排出體外？通過(guò)下利的方式。所以太陽(yáng)病自愈是通過(guò)自汗、自衄、戰(zhàn)汗，使邪從外解。三陰病屬于里證，它要自愈的話，它不能通過(guò)汗解，它通過(guò)自利。287條我們就講這么多。之所以可以自愈，它不是真陽(yáng)衰微的少陰寒化證，它是寒盛傷陽(yáng)的少陰寒化證。
288條：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡，手足溫者，可治。” 這一條應(yīng)該這么讀，少陰病，下利，惡寒而踡臥，這是寒盛的執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)表現(xiàn)，若利自止，手足溫，是陽(yáng)氣恢復(fù)的表現(xiàn)，當(dāng)然這個(gè)病是可以治療的。因?yàn)殛?yáng)氣沒(méi)有衰竭，它有恢復(fù)的苗頭，而下利自止了，這是寒邪已經(jīng)排出體外的表現(xiàn)。
289條：“少陰病，惡寒而踡”，惡寒而踡臥，這是寒邪盛的表現(xiàn)， 時(shí)自煩，一陣一陣感到煩熱，欲去衣被，這是陽(yáng)氣恢復(fù)的表現(xiàn)，所以能夠有這種情況，它也是個(gè)寒盛傷陽(yáng)，寒盛傷陽(yáng)，所以他躺在被窩里，惡寒而踡臥，等陽(yáng)氣恢復(fù)了，一陣一陣的有煩熱，欲去衣被，這種情況預(yù)后比較好。
以上這三條，應(yīng)當(dāng)說(shuō)都是寒盛傷陽(yáng)，病證的矛盾的主要方面在于寒邪盛。下面講的陽(yáng)不回不治證，都是以真陽(yáng)衰微為主。
295條，“ 少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者bhskgw.cn/pharm/，不治。” 一派陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)，而沒(méi)有陽(yáng)氣恢復(fù)的征兆，講義上把它叫做純陰無(wú)陽(yáng)的危候，張仲景看到這種情況，就說(shuō)沒(méi)有辦法了，他就走了，不予開(kāi)方了。我們今天不能這樣子，今天急診室要全力的中西醫(yī)結(jié)合搶救。如不去搶救，病人的家屬會(huì)按照醫(yī)師法去告你的狀。
296條，“ 少陰病，吐、利、躁煩，四逆者死。，這個(gè)“吐、利”是腎陽(yáng)虛衰，火不暖土所造成的，這里是躁煩，就是我們以前多次說(shuō)過(guò)的陰盛則噪，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰邪相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，肢體出現(xiàn)的躁擾不寧，甚至正氣衰亡之前，那種撮空理線、循衣摸床，這種噪動(dòng)是不自知的。再加上四肢逆冷， 上過(guò)肘而下過(guò)膝，一派陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)不勝陰的表現(xiàn)。當(dāng)然預(yù)后不良。296條要特別注意和上節(jié)課所學(xué)的吳茱萸湯適應(yīng)證相區(qū)別。吳茱萸湯適應(yīng)證原文說(shuō)“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。” 你看，都有吐利，都有四肢厥冷，都有煩躁。不過(guò)296條講得是躁煩，所以你要能夠鑒別。
我們題庫(kù)有道K型題，吳茱萸湯的適應(yīng)證是什么？(1)食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也。(2)干嘔，吐涎沫，頭痛者，(3)少陰病，吐逆，手足逆冷，煩躁欲死者，(4)少陰病，吐逆，手足逆冷，躁煩，四逆者。(3)和(4)你一定要特別區(qū)別開(kāi)，因?yàn)橐粋�(gè)是吳茱萸湯的適應(yīng)證，一個(gè)是少陰，陽(yáng)不勝陰的死證。所以我們才說(shuō)吳茱萸湯是個(gè)少陰病的類似證。
297條，“ 少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，死。”，這個(gè)下利止是陰竭于下，陰液的陰，枯竭的竭，陰竭于下，沒(méi)東西可拉了，所以他下利止，頭眩是陽(yáng)脫于上，為什么頭暈，虛陽(yáng)上脫，一陣一陣頭暈，所以時(shí)時(shí)自冒，冒字我們以前講過(guò)，《說(shuō)文解字》：“冒，蒙而前也”，就是把腦袋、眼睛都蒙上，摸著黑往前走，走上一會(huì)你就頭暈了。所以“冒”字可以引申為頭暈�！�冒”也可以引申為遮蓋。像太陽(yáng)病篇所說(shuō)的，“ 發(fā)汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”那個(gè)冒就是遮蓋。兩個(gè)手交叉，按護(hù)在心前，而我們現(xiàn)在這里講的時(shí)時(shí)自冒，這個(gè)冒就指的頭暈?zāi)垦！ｎ^暈?zāi)垦Ｊ翘撽?yáng)上越，陽(yáng)脫于上的表現(xiàn)。所以297條所描述的證候是陰竭于下，陽(yáng)脫于上，陰陽(yáng)離決，當(dāng)然預(yù)后極差。仲景說(shuō)“死”。
298條，“ 少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者死。”這條顯然是正不勝邪，陽(yáng)絕神亡，不煩而躁，肢體噪動(dòng)不寧，剛才說(shuō)過(guò)，正不勝邪，陽(yáng)絕神亡，陽(yáng)氣也絕了，人的精神，神氣也亡了，所以預(yù)后不良。
299條，“ 少陰病，六七日，息高者死。”息就是呼吸，高就是表淺，呼吸表淺，這不正是腎氣虛于下， 肺氣脫于上的表現(xiàn)嗎？是一個(gè)呼吸功能衰竭的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為肺是主吸氣的，腎是主納氣的。一個(gè)正常人，都應(yīng)該有良好的腹式呼吸，這叫能夠納氣歸根，他的呼吸是有一定深度的。這叫納氣歸根。而當(dāng)呼吸功能衰竭的時(shí)候，他就呼吸表淺，氣不歸根，中醫(yī)說(shuō)腎氣絕于下，不能納氣。腎氣絕于下，氣不歸根，呼吸表淺，那就是肺氣脫于上，這是預(yù)后不良的。
300條，“ 少陰病，脈細(xì)沉微，但欲臥，汗出，不煩，自欲吐。至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者死。 脈微，這是陽(yáng)虛，細(xì)是陰虛，沉主病在里。 當(dāng)然沉也主陽(yáng)虛。陰陽(yáng)兩虛，這是真陽(yáng)衰微，陰陽(yáng)兩虛。但欲臥和但欲寐差不多，陰精陽(yáng)氣虛衰，精神失養(yǎng)，意識(shí)朦朧，意識(shí)淡漠，汗出是陽(yáng)不攝陰，不煩，自欲吐，這個(gè)不煩是真陽(yáng)衰微，無(wú)力和陰相爭(zhēng)，不爭(zhēng)則靜嘛，就像61條“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，” 這個(gè)不煩就是不噪，夜而安靜的不噪，自欲吐，是陰邪上逆的一種表現(xiàn)。至五六日，自利,復(fù)煩躁，不得臥寐者,死， 有過(guò)了幾天以后，出現(xiàn)了虛寒的下利， 又出現(xiàn)了煩躁，這個(gè)煩躁實(shí)際上是躁煩，有出現(xiàn)躁煩不得臥寐，這正是正不勝邪，病人臨終前的一種表現(xiàn)。
上述這六條，后世醫(yī)家把它們叫做少陰六死證。北京市第一次主治醫(yī)師的晉升考試，不知道哪個(gè)老前輩出的題，問(wèn)少陰六死證是什么？結(jié)果沒(méi)有一個(gè)大夫能回答。你想想我們大夫?qū)W《傷寒論》的時(shí)候，主要是學(xué)它的理、法、方、藥，誰(shuí)去背它的少陰六死證呀，更何況我們今天判斷預(yù)后，常常是全面考慮，總體把握，中西醫(yī)結(jié)合來(lái)診斷，所以對(duì)于少陰六死證，今天在臨床的意義與價(jià)值，就不是太大。更何況仲景所說(shuō)的死證，有時(shí)候我們今天采取中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)治療，病人也不一定會(huì)死亡。所以這些東西，供大家參考就是，不做為重點(diǎn)，要求大家學(xué)習(xí)的東西。
少陰寒化證的主要內(nèi)容，和少陰寒化證的預(yù)后，我們就談完了。少陰臟證有兩大類證候，寒化證談完了，就該談熱化證。形成少陰熱化證的原因，已經(jīng)說(shuō)過(guò)多次了，就是當(dāng)病人素體少陰陰虛，而陽(yáng)盛的時(shí)候，外邪從陽(yáng)化熱，這就容易出現(xiàn)少陰的熱化證。
少陰的熱化證的第一個(gè)證候，303條，黃連阿膠湯證。原文：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”這個(gè)證候，它的主證只有一個(gè)，心中煩，不得臥。這主要是陰虛火旺，心腎不交，他之所以說(shuō)少陰病，得之二三日以上，是他所看的病人，得了外感病二三天以后，就出現(xiàn)了精神神志癥狀。
《傷寒論》中許多條文都寫(xiě)了日期，后世醫(yī)家在研究這些時(shí)間的時(shí)候，有的人就說(shuō)不大好解釋，就說(shuō)這些時(shí)間都是約略之詞，你不要去拘泥它，這想法是好的，但是張仲景他所寫(xiě)的這個(gè)時(shí)間，就像我們今天寫(xiě)病歷一樣，比方說(shuō)來(lái)了一個(gè)急性大葉肺炎的病人，你寫(xiě)病歷，第一句話就寫(xiě)：“高熱，咳喘三天”，這是主訴。第二句寫(xiě)“三天前病人偶感風(fēng)寒，然后惡寒發(fā)熱，隨后咳喘，持續(xù)發(fā)熱，用過(guò)什么方法，效果不好，然后來(lái)住院治療”。如果兩千年以后，別人看到你寫(xiě)的這病歷，(也許兩千年后你就成了醫(yī)中亞圣了)說(shuō)，他寫(xiě)的這發(fā)熱咳喘兩三天，你不要拘泥它，臨床不一病是那回事。你生氣不生氣？所以張仲景所記錄的這個(gè)時(shí)間，人家都是客觀的病人，就是個(gè)病程的記錄，所以我們不要在這個(gè)上面說(shuō)，只是個(gè)約略之詞。他干嘛說(shuō)約略之詞？他的病人就是這樣。我說(shuō)這段話，我想大家聽(tīng)明白這個(gè)意思了，所以《傷寒論》中許多日期和時(shí)間，是張仲景觀察病人的實(shí)際病程。
講少陰概說(shuō)時(shí)曾經(jīng)提到一段話：“少陰經(jīng)的一個(gè)分支和心相連"，這就溝通了心和腎相交的關(guān)系。在生理情況下心陽(yáng)下交于腎，我們也把它叫做心火下交于腎，助腎陽(yáng)以溫暖腎水，使腎水不寒，腎水也就是腎陰，上奉于心，助心陰以制約心火，使心火不亢，這就叫心腎相交，水火既濟(jì)。當(dāng)由于某些病理因素造成了腎陰虛于下，不能上奉于心，來(lái)助心陽(yáng)以制約心火的話，就會(huì)造成心火獨(dú)亢，這就形成了腎陰虛于下，心火亢于上的這種病理變化。我們說(shuō)心腎相交，水火既濟(jì)，在生理上是一個(gè)什么樣的表現(xiàn)？就是人的覺(jué)醒和睡眠的交替發(fā)生，興奮和抑制有規(guī)律地交替發(fā)生。覺(jué)醒和時(shí)候精神振作，注意力集中，精力充沛；睡眠的時(shí)候睡眠香甜，能夠得到充分的休息，一個(gè)這樣的人，就是心腎相交的，就是水火既濟(jì)的。而303條講的是一個(gè)病理的狀態(tài)，他是腎陰虛于下，心火亢于上，陽(yáng)入于陰謂之寐，由于陰虛不能斂陽(yáng)，由于陽(yáng)亢不入于陰，該睡覺(jué)的時(shí)候他就心火更盛，該陽(yáng)入于陰的時(shí)候，由于陰虛不能斂陽(yáng)，陽(yáng)亢不入于陰，這時(shí)候該睡覺(jué)的時(shí)候他就睡不著覺(jué)。不僅睡不著覺(jué)，他還越睡不著越煩，越煩他越睡不著，為什么？睡不著覺(jué)，他還不是說(shuō)安靜地在那瞇著眼睛躺著，一聽(tīng)同床睡覺(jué)的人打呼，狠狠擰他一下，你的打鼾吵得我睡不著。實(shí)際上不是人家吵他，而是他自己就心煩，越煩越睡不著，越睡不著越煩，所以就輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，因此仲景才說(shuō)，"心中煩，不得臥”，不是說(shuō)不得眠、不得寐，而是不得臥。典型的陰虛火旺，心腎不交的表現(xiàn)。治療用黃連阿膠湯。
黃連阿膠湯有滋陰清火，瀉南補(bǔ)北的作用。瀉南補(bǔ)北什么意思？南代表火，北代表水。為什么南可以代表火，北可以代表水？以前講五行時(shí)講過(guò)，當(dāng)北斗七星的斗柄指著南方的時(shí)候，地面上是夏天，火氣當(dāng)令，當(dāng)北斗七星的斗柄指著北方的時(shí)候，地面上是冬天，水氣當(dāng)令，所以南和北就代表火和水。當(dāng)我們看到瀉南補(bǔ)北的時(shí)候，你就知道這就是瀉心火滋腎陰。黃連阿膠湯中，黃連和黃芩是清心火的，雞子黃是養(yǎng)心陰的、養(yǎng)心血的。阿膠是滋腎陰、滋腎水的。雞子黃和阿膠都是血肉有情之品。因?yàn)榘⒛z是驢皮熬制的，而雞子黃是母雞下的蛋，當(dāng)然是血肉有情之品，它們都是動(dòng)物藥。以有情補(bǔ)有情，比那些草木的沙參、玉竹、麥冬，這些草木滋陰、生津的藥，效果直接、效果迅速。芍藥在這里頭干什么用？芍藥是養(yǎng)陰的，酸味的藥，它和雞子黃這味甘味的藥相配，酸甘化陰，心陰養(yǎng)心血，和阿膠相配，可以更好地養(yǎng)腎中的津液。這樣就構(gòu)成一個(gè)瀉南補(bǔ)北、滋陰瀉火的典型的一張方子。
"上五味，以水六升，先煮三物，取二升， 去滓，內(nèi)阿膠烊盡”。烊是把膠狀的藥物在熱藥液中溶解的過(guò)程。阿膠、鹿角膠、龜板膠，都屬于這種服用的方法。烊，把膠狀的藥物或者膠質(zhì)的藥物，在熱藥液中溶解的過(guò)程，這叫烊。你買的阿膠，在面板上給它砸碎了，放在熱藥液中很容易溶解，這是上等的， 化不掉，(不要拿大快的，拿砸碎了的)，放在熱藥液里面， 化不掉的，在火上蒸一蒸，如果還像膠一樣，能夠拿筷子挑起來(lái)，還化不掉，那是假的，或者說(shuō)是劣質(zhì)的。
"小冷”，把阿膠化了之后，稍稍放涼一點(diǎn)，“內(nèi)雞子黃”，再把雞子黃放進(jìn)去。這里所用的雞子黃，是生的、新鮮的雞蛋的蛋黃。把蛋黃放進(jìn)去之后，“攪令相得”，這么一攪，大家琢磨琢磨，這個(gè)藥液把阿膠溶解以后，還要稍涼一涼，再放生蛋黃，這個(gè)蛋黃它并不能夠熱熟，所以蛋黃處于一個(gè)半生不熟的狀態(tài)，藥液就處于一個(gè)混懸狀態(tài)，不是說(shuō)再加熱把蛋黃都煮熟了，不是這樣的。“溫服七合，日三服”。所以黃連阿膠湯的服藥方法，比較特殊一點(diǎn)，也比較繁瑣一些。
黃連阿膠湯在什么情況下用？一般慢性的神經(jīng)衰弱用它沒(méi)有效。十年、二十年，每天晚上睡不好覺(jué)，或者是入睡困難，或是早醒，用它效果不好。如果這神經(jīng)衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厲害了，而且心煩，煩得厲害，那你用它就有效。
我在冶金醫(yī)院出門(mén)診，醫(yī)院院子里有醫(yī)生的宿舍樓，宿舍里有一個(gè)過(guò)去好像是一個(gè)藝術(shù)家的老太太，她到門(mén)診找我看病，說(shuō)：郝大夫，我已經(jīng)有二十多年的神經(jīng)衰弱歷史，可是我過(guò)去雖然睡不著也不至于這么煩。這次的了一次感冒發(fā)燒之后，我實(shí)在煩得睡不著覺(jué)。我知道神經(jīng)衰弱這種證候是很難治的，別看它不是什么大病，你要想用中藥讓她睡得很好，是不容易的。我說(shuō)：大媽，我就給您試一試吧！您舌也光紅無(wú)苔，您脈也細(xì)數(shù)，我覺(jué)得是陰虛火旺，您不要怕藥麻煩，就是黃連阿膠湯的原方。吃了一個(gè)禮拜，老太太特別高興，再來(lái)找我的時(shí)候，帶來(lái)好幾個(gè)病人，她說(shuō)，郝大夫，這一次不是我看病，我把我們這些神經(jīng)衰弱的老姐妹都?你帶來(lái)了。我說(shuō)，大媽呀，您這個(gè)情況是很特殊的，過(guò)去有神精衰弱，現(xiàn)在因?yàn)榈昧艘淮胃忻鞍l(fā)燒之后，引發(fā)了陰虛火旺，心腎不交的證候，用黃連阿膠湯有效，可是對(duì)這些慢性神經(jīng)衰弱，我是真是說(shuō)用黃連阿膠湯沒(méi)有效。老太太說(shuō)，我過(guò)去那么多年都睡不好覺(jué)，經(jīng)常用安定，吃了你這個(gè)藥，吃到第四天，就睡得特別好，安定我都不要了，所以我想你治這個(gè)病很好。對(duì)那幾個(gè)人來(lái)說(shuō)，我也用黃連阿膠湯，后來(lái)反饋的消息是有的有一點(diǎn)效，有的一點(diǎn)效都沒(méi)有。所以黃連阿膠湯怎么用，對(duì)于感冒以后，發(fā)燒性的疾病以后出現(xiàn)的陰虛火旺，心腎不交的證候，這時(shí)的心煩不得臥可以用。
黃連阿膠湯的適應(yīng)證有心中煩，不得臥。梔子豉湯的適應(yīng)證有“心煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹” 。這兩個(gè)證候，臨床上應(yīng)當(dāng)注意區(qū)別。 梔子豉湯的適應(yīng)證只有火，它是熱郁胸膈，郁熱擾心，它只有火，沒(méi)有陰虛。而黃連阿膠湯適應(yīng)證，它是陰虛火旺，它既有火，又有陰虛。這是不同的。
少陰熱化證的第二個(gè)方證，是陰虛水熱互結(jié)證。 也就是我們講義上的，第319條，豬苓湯證。豬苓湯的適應(yīng)證我們?cè)陉?yáng)明病篇(223 條)學(xué)過(guò)，現(xiàn)在少陰病篇第319條又要學(xué)。這個(gè)證候它的成因可以有兩個(gè)。
所以不管是來(lái)自于陽(yáng)明，還是來(lái)自于少陰，最終的結(jié)果是導(dǎo)致了陰虛水熱互結(jié)，這樣一個(gè)基本病機(jī)。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)豬苓湯適應(yīng)證的三大主證：小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠。除此之外還可以見(jiàn)到一些或見(jiàn)證。
因?yàn)樗且粋�(gè)水證，水熱互結(jié)，水邪逆流橫溢，無(wú)處不到，
這些或見(jiàn)證很像我們過(guò)去所學(xué)過(guò)的，涉及到水、飲的這種證候，如小青龍湯適應(yīng)證，它是水飲犯肺，出現(xiàn)了咳喘，而水邪是變動(dòng)不居的，所以它可以壞渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹?jié)M。真武湯適應(yīng)證，陽(yáng)虛水泛，水邪逆流橫溢，無(wú)處不到，它可以有咳嗽、吐利、腫、悸、咳、吐、利、眩、動(dòng)、小便不利。而豬苓湯的適應(yīng)證，它也是水，這是水是水熱邪氣，它也可以逆流橫溢，犯肺就出現(xiàn)咳，犯胃腸就可以出現(xiàn)吐利。除此之外，我們?cè)陉?yáng)明病篇還提到了，它可以有脈浮，發(fā)熱的臨床特征。這是在陽(yáng)明病篇提到的，而不是在少陰病篇提到的。這個(gè)脈浮主熱，提示了熱邪偏盛。
少陰病篇第319條："少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。"這個(gè)下利就是水邪浸漬胃腸所造成的。咳而嘔渴，這個(gè)咳是水邪犯肺，嘔吐就是水邪犯胃，渴就是水熱互結(jié)，氣化失司，津液不能輸怖，心煩不得眠者，是陰虛火旺，心腎不交。這是豬苓湯適應(yīng)證的主證之一。治療用豬苓湯，滋陰、利水、清熱，這方子我們?cè)陉?yáng)明病篇已經(jīng)提到過(guò)。
學(xué)完豬苓湯，要注意是豬苓湯的適應(yīng)證，和五苓散的適應(yīng)證，和真武湯的適應(yīng)證相鑒別。這個(gè)鑒別，前面講真武湯適應(yīng)證時(shí)已經(jīng)提到過(guò)。豬苓湯今天經(jīng)常用于治療泌尿系統(tǒng)的感染，尤其是慢性的泌尿系統(tǒng)的感染比較常用。如果尿中的化驗(yàn)紅血球多，甚至是肉眼血尿的，我們加涼血止血的藥，像白茅根，用30克到50克都可以。像仙鶴草，像三七粉，這是以尿的化驗(yàn)、紅血球?yàn)橹鞯摹Ｄ虻幕?yàn)以膿球?yàn)橹鞯�，常加一�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053004_92537.shtml" target="_blank">蒲公英、紫花地丁。
蒲公英這個(gè)藥很好，比方說(shuō)用它治療泌尿系統(tǒng)的感染，用上30克，用上50克，量比較大，它對(duì)于胃沒(méi)有什么傷害，有些其他的苦寒藥，下面的感染沒(méi)有治好，吃完了胃痛上了。蒲公英沒(méi)有這個(gè)副作用。有一次我到一個(gè)農(nóng)村去，有個(gè)人有很嚴(yán)重的胃病，胃潰瘍、胃痛，我給他開(kāi)普通的治胃潰瘍的中藥和西藥，他又沒(méi)有錢(qián)買藥。他說(shuō)，郝大夫，你能不能給我提供一種方法，不花錢(qián)就可以治我的�。克形竿�，他媳婦有胃痛，他的孩子有胃痛，這一家我估計(jì)都是那幽門(mén)螺桿菌感染所造成的。我說(shuō)，那你這樣吧，現(xiàn)在已經(jīng)是春天了，地里的蒲公英都長(zhǎng)出來(lái)了，你去挖蒲公英，開(kāi)水焯完了，愿意喝這個(gè)水，(這水比較苦)，你就喝，不愿意喝這個(gè)水的話，把這菜，焯完了的這個(gè)，焯熟了的東西，放上各種作料，蒜末、姜末、蔥末、加醋、糖、鹽，就拌它當(dāng)菜來(lái)吃。他挺聽(tīng)話，不花錢(qián)，自己采。他采來(lái)了頭一頓飯，沒(méi)想到讓它的女兒給搶吃了，這說(shuō)明他女兒也有胃痛，也需要這東西，他女兒比較小。他們有個(gè)習(xí)慣，家長(zhǎng)喂孩子吃飯時(shí)，自己嚼完的東西喂孩子。我說(shuō)你這孩子能不胃痛嗎？后來(lái)他就天天去采蒲公英，半年之后，他們?nèi)业奈溉昧�。所以蒲公英治療幽門(mén)螺桿菌的感染，是一個(gè)很好的方法。當(dāng)然他采的是新鮮的，藥房的那東西到底有多少療效，我就說(shuō)不好了。所以豬苓湯經(jīng)常用于治療慢性泌尿系統(tǒng)的感染，膿球多的，就加清熱解毒藥。像蒲公英、紫花地丁等等。少陰臟證中的寒化證和熱化證，我們就談完了。
(1)太少兩感。講義179頁(yè)，原文 301條， 302條。什么叫太少兩感？ 就是太陽(yáng)和少陰同時(shí)感寒而發(fā)病。 301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。” 這里的少陰病的表現(xiàn)是什么呀？ 就是脈沉。這是里陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)氣血，所以脈表現(xiàn)了一種沉象。這是陽(yáng)虛最輕的表現(xiàn)。少陰病不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱，尤其是少陰病剛開(kāi)始得的時(shí)候，它不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱。當(dāng)然少陰病發(fā)展到最后，出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的時(shí)候，它可以有身熱反不惡寒，但是現(xiàn)在少陰病是始得之，出現(xiàn)發(fā)熱就是反�，F(xiàn)象。所以他說(shuō)“反發(fā)熱”。這個(gè)發(fā)熱既然不屬實(shí)少陰病，那它屬于什么呢？它屬于太陽(yáng)表證。所以這里他所提供的癥狀，太陽(yáng)表證有發(fā)熱，少陰里陽(yáng)虛有脈沉，它并沒(méi)有手足厥冷，畏寒踡臥，下利清谷，但欲寐。這個(gè)時(shí)候，就屬于我們?cè)谥v表里同病的時(shí)候，表里證病機(jī)關(guān)系密切，而里證非大實(shí)大虛證，這個(gè)時(shí)候可以表里同治。表里同治用什么方子？麻黃細(xì)辛附子湯，溫經(jīng)發(fā)汗。
這方子在藥物組成上非常的精練。用麻黃一味解太陽(yáng)表寒，用附子一味溫少陰里陽(yáng)。加上細(xì)辛，細(xì)辛辛溫，散少陰寒，止痛開(kāi)竅，鎮(zhèn)咳祛痰。所以細(xì)辛既可以散少陰里寒，也可以解太陽(yáng)表寒。所以它是溫經(jīng)發(fā)汗的，很具有典型性的一張方子。這方子對(duì)于流感過(guò)程中，表現(xiàn)了脈沉，有少陰陽(yáng)虛的苗頭，就用這個(gè)方子，我們現(xiàn)在在臨床上，有人用它來(lái)治療低血壓。其實(shí)在書(shū)上沒(méi)有低血壓這個(gè)病，你看西醫(yī)的《內(nèi)科學(xué)》里，只有高血壓這個(gè)病，沒(méi)有低血壓這個(gè)病，我們?cè)谂R床上見(jiàn)到有一些人血壓偏低，但是他沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，你不要把它當(dāng)成一種病來(lái)對(duì)待。只有他血壓偏低，一動(dòng)就乏力，一動(dòng)就頭暈，這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)癥狀了，那你可以來(lái)治療。而這種情況，常常是腎陽(yáng)不足的一種表現(xiàn)。麻黃量不要太多，附子是可以多用的，麻黃細(xì)辛附子湯用于治療低血壓。麻黃細(xì)辛附子湯在阜外醫(yī)院的中醫(yī)科用來(lái)治療病竇綜合癥。我好像在講細(xì)辛這個(gè)藥時(shí)提到過(guò)，冠心病竇房結(jié)區(qū)域供血差，竇房結(jié)的功能差，因此心動(dòng)過(guò)緩，50次，40次，30次，要裝起搏器，可是這病人如果也一些其他的病證，比方說(shuō)嚴(yán)重的糖尿病，你裝起搏器就擔(dān)心它手術(shù)過(guò)程中的傷口不能愈合，這時(shí)候怎么辦？先保守治療，可以用麻黃細(xì)辛附子湯。
上次我也說(shuō)過(guò)， 要治療這種病，細(xì)辛用量太少是不行的。你說(shuō)我用3克做湯劑，療效比較差。我也說(shuō)過(guò)，細(xì)辛有黃樟醚，黃樟醚又是公認(rèn)的一種致癌物質(zhì)，如果既便用細(xì)辛，也不要特別的長(zhǎng)期地給他用。所以把握要放開(kāi)用，又不可以長(zhǎng)期用。
302條："少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無(wú)（里)證，故微發(fā)汗也。"這里所說(shuō)的少陰病，就是301條的那個(gè)太少兩感，有脈沉，又有太陽(yáng)表證的發(fā)熱，兩三天以后，這個(gè)病沒(méi)有好，這時(shí)候仲景就不再敢用麻黃細(xì)辛附子湯了，而用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，把細(xì)辛去掉，怕它辛溫燥烈，容易動(dòng)陽(yáng)，容易傷陰，以二三日無(wú)證，無(wú)證這個(gè)話是不通的。通過(guò)�？�，無(wú)證應(yīng)當(dāng)是什么呢？ 在《金匱玉函經(jīng)》 (《傷寒論》的別本) 和成無(wú)己的《注解傷寒論》 中都做"無(wú)里證” 。成無(wú)己的《注解傷寒論》 依據(jù)的是宋版《傷寒論》，在宋版《傷寒論》的基礎(chǔ)上做注解。既然成無(wú)己的《注解傷寒論》是依據(jù)的宋版《傷寒論》 ，這無(wú)證這兩個(gè)字，我們懷疑是趙開(kāi)美在翻刻宋版《傷寒論》 時(shí)把里字給丟了。以二三日無(wú)里證，無(wú)里證是指的什么？ 是指下利清谷，四肢厥逆，那些少陰陽(yáng)虛的重證，所以也就是說(shuō)，太少兩感，過(guò)了兩三天，如果還沒(méi)有出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆的話，你還可以表里同治，還可以溫經(jīng)發(fā)汗，用什么？用麻黃附子甘草湯，把細(xì)辛去掉，加上一味甘草，使藥物作用更加溫和，可見(jiàn)仲景對(duì)于虛人外感在治療上是多么小心翼翼，怕傷正氣。
講義179頁(yè)，看第 301 條釋義的第二自然段，“本條與92條，病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，宜四逆湯”，看見(jiàn)這個(gè)原文吧？這我們?cè)谔?yáng)病篇學(xué)過(guò)，病發(fā)熱頭痛是太陽(yáng)表證，脈反沉，對(duì)于太陽(yáng)表證來(lái)說(shuō)，不應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到沉脈，所以見(jiàn)到沉脈就是反�，F(xiàn)象，這提示了先有里陽(yáng)虛，若不差，為什么在這兒莫名其妙地加個(gè)“若”呢？這前面省略了一段話，如果用了麻黃細(xì)辛附子湯 ，或者麻黃附子甘草湯 來(lái)溫經(jīng)發(fā)汗，還不好的話，所以若字前面省略了這么一句話。這時(shí)候盡管癥狀上仍然是發(fā)熱、脈沉這個(gè)癥狀，但是你就不要再用這兩張方子了。“若不差”，不要再用這兩張方子了。盡管有明顯的身體疼痛的表證，也應(yīng)當(dāng)先治里，用四逆湯。
這樣對(duì)于太少兩感，我們就可以下這樣的結(jié)論了。太少兩感，是太陽(yáng)和少陰，同時(shí)感受寒邪而發(fā)病，它的臨床表現(xiàn)可以有發(fā)熱，可以有頭痛，但是脈是沉的。就這么兩組癥狀，絕沒(méi)有四肢厥逆，下利清谷。它發(fā)病的第一天，發(fā)病的第二天，用麻黃細(xì)辛附子湯治療。如果沒(méi)有好，到第三天，用麻黃附子甘草湯治療，如果還沒(méi)有好，這兩個(gè)方子都不能用，直接用四逆湯來(lái)治療。如果少陰里陽(yáng)虛已經(jīng)出現(xiàn)了手足厥冷，出現(xiàn)了下利清谷，那麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯根本就不要考慮，直接用四逆湯先救其里，這就是太少兩感的治療步驟。
太少兩感證在臨床上多見(jiàn)于年高體弱的老年人，對(duì)于這些人的疾病，上次我曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，歐洲西方白種人，每年得流感，許多年高體弱的老年人，常常因?yàn)榱鞲卸劳�，其中很有一部份就是太少兩感，如果我們能夠及時(shí)的用溫經(jīng)發(fā)汗的方法，或者先溫里陽(yáng)的方法，那么很可能他們的死亡率會(huì)降低。所以歐洲有的國(guó)家已經(jīng)非常重視這幾個(gè)方子在抗流感方面的應(yīng)用。
少陰病的寒化證、熱化證談完了。少陰兼證中的太少兩感證也談完了。
