前面講完了三陽(yáng)病的辨證論治，在講少陽(yáng)病時(shí)曾經(jīng)提到，少陽(yáng)是個(gè)小陽(yáng)，是個(gè)弱陽(yáng)，如果少陽(yáng)抗邪不利，邪氣就有可能從陽(yáng)入陰，從少陽(yáng)而傳入太陰會(huì)計(jì)資格。所以下面我們就講太陰病。太陰病是陰癥的初期階段，講原文之前，我們先對(duì)太陰病的大概情況做一個(gè)介紹，也就是概說(shuō)。
太陰病的病變部位，主要涉及到了脾經(jīng)，就是足太陰脾經(jīng)，涉及到了脾臟。我們說(shuō)三陽(yáng)病涉及到臟腑時(shí)，講的是太陽(yáng)膀胱腑，陽(yáng)明胃腸腑，少陽(yáng)膽腑、三焦腑，三陽(yáng)病涉及到的內(nèi)臟都是腑證。三陰病涉及到內(nèi)臟的病都叫臟證。因?yàn)槿幗?jīng)脈和五臟相聯(lián)系，另外在太陰病篇，還涉及到四肢被風(fēng)寒邪氣所傷的證候，《傷寒論》把它稱(chēng)為太陰中風(fēng)，由于脾主四肢，所以四肢也列進(jìn)太陰病的病位，可見(jiàn)太陰病涉及到脾經(jīng)、涉及到脾臟、涉及到四肢，這就是太陰病的病變部位。
關(guān)于太陰病的成因，有兩個(gè)方面。
首先我們談一談足太陰脾經(jīng)。從足走腹，正因?yàn)樗鼜淖阕吒梗晕覀冋f(shuō)脾主大腹，凡是腹部的疼痛脹滿(mǎn)的證候，如果不屬于陽(yáng)明病，那就都?xì)w屬于太陰。為什么歸屬于太陰？因?yàn)樘幗?jīng)脈行于腹部，當(dāng)太陰經(jīng)脈有邪的時(shí)候，氣不利則滿(mǎn)，血不利則痛，所以腹?jié)M腹痛只要不屬于陽(yáng)明病，那就屬于太陰病。
足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)脾屬胃，足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃屬脾，由于經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)絡(luò)，加上臟腑的衣膜相連，就溝通了陽(yáng)明和太陰的表里關(guān)系，我們?cè)谥v陽(yáng)明病的時(shí)候，提到了陽(yáng)明主受納，太陰主運(yùn)化，二者納化相依；陽(yáng)明主燥，太陰主濕，二者燥濕相濟(jì)；陽(yáng)明主降，太陰主升，提到了二者升降相依。我們?cè)谥v太陰病的時(shí)候，也同樣要談一談，太陰和陽(yáng)明的關(guān)系。
第二點(diǎn)，我們要談一談臟，太陰脾臟，它主運(yùn)化，運(yùn)化什么，一個(gè)是運(yùn)化水谷精微，一個(gè)是運(yùn)化水濕，這是在傷寒論中涉及到太陰病的很重要的一個(gè)生理功能。當(dāng)脾陽(yáng)虛脾氣虛的時(shí)候，運(yùn)化失司，它就導(dǎo)致了水濕不運(yùn)，寒濕內(nèi)盛，太陰脾主升清，所以太陰病也出現(xiàn)了升清功能的失調(diào)，不能夠升清，于是乎脾氣下陷，出現(xiàn)了下利的證候。脾還主統(tǒng)血，但是在《傷寒論》中，《傷寒論》中的太陰病篇沒(méi)有涉及到脾主統(tǒng)血的證候，所以我們?cè)谶@里就不再?gòu)?fù)習(xí)關(guān)于脾主統(tǒng)血的生理功能。生理我們就介紹這么多，我們?cè)谶@里不再談陽(yáng)氣的問(wèn)題，那么要不要談陰氣呢？從生理的角度來(lái)說(shuō)，太陰是主運(yùn)化的，運(yùn)化水谷精微，運(yùn)化水液，所以它所主管的陰液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所來(lái)運(yùn)化，所以它所主管的陰液的量是最大的，因此黃帝內(nèi)經(jīng)才把它叫做三陰，而少陰它是主水的，少陰它是主水的，它也主藏精，但是水液的量是僅次于脾所主的水谷精微和水濕，少陰它所管的陰液的量屬于二等，因此它是二陰。厥陰是主藏血的，血是人體陰液中最精華的部分，所以厥陰是一陰。三陰、二陰、一陰，是根據(jù)五臟中它主管陰液的量的多少來(lái)劃分的。但是我們這里的講的是傷寒病，傷寒病是寒邪傷人陽(yáng)氣為主的。所以我們?cè)谌?yáng)病中強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣和邪氣作斗爭(zhēng)的這種狀況。因?yàn)樗皇莻幰簽橹�，所以我們�(cè)谌幉≈胁粡?qiáng)調(diào)陰液和邪氣之間的關(guān)系，所以我們不再談它的陽(yáng)氣或陰氣的問(wèn)題了。對(duì)三陰病來(lái)說(shuō)，都是陽(yáng)氣偏虛，而陰寒內(nèi)盛的證候，只不過(guò)太陰病是僅僅脾陽(yáng)的虛衰，而少陰病涉及到心腎真陽(yáng)的虛衰，陽(yáng)虛就更加嚴(yán)重；至于厥陰病的情況更為特殊一些，我們到厥陰病篇再談。
如果我們用一句話(huà)來(lái)概括太陰病的證候特點(diǎn)，我們可以說(shuō)，太陰病是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注的證候。這是我們講它的主要證候。太陰病是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，邪從寒化，因?yàn)樗旧黻?yáng)虛，外來(lái)的邪氣它不會(huì)化熱，邪從寒化，寒濕下注的證候。這是我們從總體角度來(lái)講太陰病的特點(diǎn)。所以太陰病的證候：第一點(diǎn)就是太陰臟虛寒證，太陰臟虛寒證的基本病機(jī)：脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，邪從寒化，寒濕下注。
見(jiàn)于我們《傷寒論》的原文273 條，277 條。273 條，也就是太陰病的提綱證，277 條講到了太陰臟虛寒證的具體治療原則，因?yàn)樗瞧㈥?yáng)虛，脾氣虛，對(duì)于太陰臟虛寒癥來(lái)說(shuō)，我們?cè)谥委熒�，就�?77條所說(shuō)，當(dāng)溫之，應(yīng)當(dāng)用溫補(bǔ)的方法，用什么方子？宜服四逆輩，用四逆湯一類(lèi)的方子，也就是說(shuō)四逆輩，四逆輩應(yīng)當(dāng)包括哪些方子？一會(huì)我們講原文時(shí)再講。
第二組證候，是太陰經(jīng)脈受邪，經(jīng)脈是行血?dú)猓瑺I(yíng)陰陽(yáng)的，這是黃帝內(nèi)經(jīng)的話(huà)，行血?dú)猓瑺I(yíng)陰陽(yáng)。所以當(dāng)太陰經(jīng)脈受邪，經(jīng)脈氣血失和，就會(huì)出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛，肚子脹，肚子一陣陣疼，因?yàn)闅獠焕麆t滿(mǎn)，血不和則痛，肚子脹，肚子疼，這個(gè)時(shí)候用桂枝加芍藥湯，用桂枝加芍藥湯來(lái)疏通經(jīng)脈，和里緩急。你看邪在經(jīng)脈，他不再用理中四逆湯這類(lèi)的方子，而是用桂枝加芍藥湯來(lái)疏通經(jīng)脈，和里緩急。如果氣血不和，進(jìn)一步發(fā)展到氣滯血瘀的程度，那就在桂枝芍藥湯疏通經(jīng)脈和里緩急的基礎(chǔ)上，再加一味大黃，大黃的量不要用的太多，加大黃干什么呢？是為了化瘀止痛。也就是說(shuō)，太陰經(jīng)脈受邪之后，經(jīng)脈氣血失和的用桂枝加芍藥湯，太陰經(jīng)脈氣滯血瘀的，用桂枝加大黃湯, 桂枝加大黃湯就是枝加芍藥湯再加一味大黃。
第三個(gè)證候，是四肢煩疼證，這個(gè)證候在《傷寒論》中也叫太陰中風(fēng)證，它指的是四肢被風(fēng)寒邪氣所傷，表現(xiàn)了四肢劇烈的疼痛。這個(gè)證候沒(méi)有全身的發(fā)熱，你不能把它歸結(jié)為陽(yáng)證。它沒(méi)有發(fā)燒，你不能把它歸屬為陽(yáng)證，沒(méi)有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，你不能說(shuō)它是太陽(yáng)病，沒(méi)有額頭疼，你不能說(shuō)是陽(yáng)明病，沒(méi)有頭疼、目赤，偏頭疼，你不能說(shuō)它是少陽(yáng)病。
四肢誰(shuí)所主？太陰所主，又沒(méi)有全身的發(fā)熱，所以張仲景把四肢為風(fēng)寒邪氣所傷而出現(xiàn)的劇烈疼痛證候歸屬為太陰中風(fēng)，應(yīng)當(dāng)是最合理的一種分類(lèi)，這種情況用什么方子來(lái)治療？用桂枝湯來(lái)治療。太陰病就這三種證候，其中以太陰臟虛寒癥為太陰病的主證。
概說(shuō)的第五個(gè)問(wèn)題，我們談?wù)勌幉〉念A(yù)后。
太陰病的預(yù)后有這么三種情況：
(1)邪傳少陰，太陰脾虛寒，下利越來(lái)越重，因?yàn)樵嚼�，脾�?yáng)越虛，脾氣越虛。最后由單純的脾陽(yáng)虛導(dǎo)致了腎陽(yáng)的虛衰，最后發(fā)展到脾腎兩虛，就由太陰病發(fā)展成少陰病，這是一種情況。
(2)外薄陽(yáng)明，什么樣的證候可以外薄陽(yáng)明呢？這里薄作迫講，就是外迫陽(yáng)明。什么樣的證候可以外薄陽(yáng)明呢？就是臟虛寒證，腹?jié)M時(shí)痛，下利越來(lái)越重，過(guò)了幾天就發(fā)展成不大便了，不是這個(gè)情況。而是太陰濕濁不化，濕濁在腸道淤積過(guò)久以后，太陰脾陽(yáng)也逐漸逐漸恢復(fù)了，然后濕濁不運(yùn)，日久從陽(yáng)明燥化出現(xiàn)了大便干燥，這就叫太陰外薄陽(yáng)明證，不是臟虛寒證外薄陽(yáng)明，而是濕濁不化外薄陽(yáng)明。這個(gè)問(wèn)題如果我們現(xiàn)在沒(méi)有理解的話(huà)，我講原文的時(shí)候我們?cè)龠M(jìn)一步講解。
(3)太陰病的自愈證。什么情況可以自愈？?jī)煞N情況，(a) 邪在四肢末梢的四肢煩疼證，邪在四肢末梢，仲景把它叫做太陰中風(fēng)，這個(gè)病可以自愈，因?yàn)樾皞谋容^表淺，人體的陽(yáng)氣驅(qū)邪外出的時(shí)候，把四肢末梢的風(fēng)寒邪氣驅(qū)除出體外，可以自愈。(b) 太陰濕濁內(nèi)盛，當(dāng)人體脾陽(yáng)脾氣恢復(fù)的時(shí)候，驅(qū)除濕濁之邪，濕濁之邪外瀉可以自愈。而這種太陰臟虛寒證是不能自愈的，必須治療。
講三陽(yáng)病，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)講預(yù)后這一項(xiàng)，而講三陰證，就開(kāi)始談?lì)A(yù)后了。因?yàn)槿幾C，特別是少陰病，它有預(yù)后不良的問(wèn)題，我們就要講它的預(yù)后。這樣太陰病的概況就談完了。
現(xiàn)在看《傷寒論》的原文。先看273 條，太陰病的提綱：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。這條作為太陰病的提綱，它以太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)，來(lái)說(shuō)明太陰病的主要證候是太陰臟虛寒證。癥狀雖多，我們可以分成兩類(lèi)
(1) 腹?jié)M，食不下，和時(shí)腹自痛，這組癥狀它提示了脾陽(yáng)脾氣虛，運(yùn)化失司。運(yùn)化失司以后，就會(huì)導(dǎo)致寒濕阻滯，氣機(jī)不暢，所以，它既可以有肚子脹，也可以有肚子痛。但是這種腹?jié)M和腹痛，它的特點(diǎn)是時(shí)輕時(shí)重，隱隱作痛。疼痛也罷，脹滿(mǎn)也罷，有時(shí)候輕，有時(shí)候重，這種疼痛呢，只是隱隱作痛，綿綿作痛，喜溫喜按，這證明它是寒證，是虛證，得溫得按以后，脹滿(mǎn)和疼痛可以得到緩解，得溫得按則緩解。我們前面學(xué)過(guò)厚姜半甘參湯證，原文是說(shuō)，發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸干姜半夏甘草人參湯主之。那是一個(gè)虛中夾實(shí)的腹?jié)M。
我們?cè)陉?yáng)明病篇，也學(xué)過(guò)腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜服大承氣湯，那是一個(gè)純實(shí)癥的腹?jié)M。這三種腹?jié)M，嚴(yán)格的說(shuō)，它都可以看成是雜病的范疇。太陰病也可以看成是雜病的范疇，它以脾陽(yáng)虛，脾氣虛為主，這不就是個(gè)雜病嗎？這三種腹?jié)M在鑒別上，我們前面曾經(jīng)提到過(guò)，對(duì)于實(shí)證的腹?jié)M，二十四小時(shí)持續(xù)存在這種腹?jié)M腹痛，而且呢是拒按的。腹?jié)M不減，減不足言，伴有腹痛，拒按的。上午輕，下午重，這符合時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)。等他下午腹?jié)M重的時(shí)候，不喜溫按，你按壓他他更疼，你用熱水袋去捂他，也不能夠緩解，那是虛中夾實(shí)，就是厚姜半甘參湯中所提到的脾氣虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)流，濕聚為痰，痰濕阻滯，已經(jīng)有了有形的痰邪阻滯。而在這里僅僅是個(gè)寒濕之氣，寒濕阻滯僅僅是個(gè)寒濕之氣。得溫得按以后，寒濕之氣得以溫運(yùn)，腹脹腹痛減輕了。因此這是以虛為本，以虛為主的一個(gè)證候。這是273 條的第一組證候。
(2) 吐和自利益甚，嘔吐和下利是升降紊亂，這是由于脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂所造成的。我們應(yīng)當(dāng)特別注意的是自利益甚這四個(gè)字，它包括了一些什么意思？
我講到這兒的時(shí)候，以往班的同學(xué)就問(wèn)我了，說(shuō)老師當(dāng)初張仲景就隨意的寫(xiě)了一個(gè)自利益甚，他想到了這么多深刻的意思嗎？我說(shuō)，他想到?jīng)]想到，我們今天研究的人盡可能想的寬一些。實(shí)際上，張仲景想到?jīng)]想到這么多，我們也真的不知道。但是我寫(xiě)了一篇文章，有好多同學(xué)看完了之后，他分析那個(gè)意思，原來(lái)我根本沒(méi)想到，所以這種情況是有的。
古代，有一個(gè)郢國(guó)的人給燕國(guó)的宰相寫(xiě)了一封信，寫(xiě)信的過(guò)程中，天逐漸逐漸黑了，他就喊書(shū)童，舉燭，說(shuō)你把燈給點(diǎn)上，舉起來(lái)。他說(shuō)這句話(huà)的同時(shí)，他在這信里把這兩個(gè)字也寫(xiě)進(jìn)去了，燕國(guó)的宰相接到這封信以后，讀到這里，這里舉燭什么意思��？舉燭─把燈高高的舉起來(lái)，高燈則下明，這就暗示我執(zhí)行良好的愛(ài)民的政策，好好的治理國(guó)家。于是乎他就改變了自己治國(guó)的方針，治國(guó)的策略，從此燕國(guó)就興旺發(fā)達(dá)起來(lái)了。
所以研究古人的著作內(nèi)容，我把自利益甚分析了這么多的內(nèi)容，很有可能是分析的太多了，但是我們分析是符合這個(gè)病病機(jī)的特點(diǎn)，也符合它的臨床特征的。確實(shí)是太陰臟虛寒的下利它是越來(lái)越重的，也確實(shí)是對(duì)太陰脾病來(lái)說(shuō)，嘔吐和下利相比較，它這個(gè)下利是比嘔吐更重的。也確實(shí)是隨著下利的加重，脾陽(yáng)虛，脾氣虛的加重，其他癥狀包括腹?jié)M而吐，食不下，腹?jié)M時(shí)痛的癥狀也是越來(lái)越重的，因?yàn)檫@個(gè)證候是純虛寒的，你不要看到它有腹?jié)M和時(shí)腹自痛，把它當(dāng)作一個(gè)實(shí)證的來(lái)治療。如果把它當(dāng)作一個(gè)實(shí)證，用苦寒瀉下，必胸下結(jié)硬。大家想一想，胸下結(jié)硬這個(gè)證候，類(lèi)似于我們過(guò)去所學(xué)過(guò)的什么證候？?jī)?nèi)臟陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)凝，不就是類(lèi)似于我們學(xué)過(guò)的臟結(jié)嗎？臟結(jié)這個(gè)病，正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難。我們?cè)谔?yáng)病篇，學(xué)結(jié)胸臟結(jié)心下痞的時(shí)候，不是提到過(guò)嗎？?jī)?nèi)臟陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)凝，胸脅下結(jié)硬疼痛，和結(jié)胸證相類(lèi)似。正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難，預(yù)后不良。所以對(duì)太陰脾虛證來(lái)說(shuō)，絕對(duì)禁用下法。太陰的提綱證，我們就談完了。
從提綱證這一條我們可以體會(huì)到，太陰病是以臟虛寒為主的一組證候。臟虛寒證怎么治療，我們看第277 條：自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。這個(gè)自利，我們剛剛已經(jīng)解釋了它的病機(jī)，是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，我們?cè)偌右痪浜疂裣伦⑺斐傻�。這個(gè)自利的病機(jī)就是脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，升降紊亂，寒濕下注所造成的。對(duì)于脾陽(yáng)虛這種自利的大便性狀是什么？大便稀溏。它沒(méi)有發(fā)展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因?yàn)樗鸩凰�，腎陽(yáng)不衰。自利不渴，不渴是個(gè)鑒別癥狀，第一個(gè)除外了熱癥的下利，除外了熱利。熱利，熱甚傷津，下利伴有口渴�，F(xiàn)在不渴，說(shuō)明他不是個(gè)熱性的下利。第二個(gè)，它除外了少陰的下利，少陰腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，腐熟無(wú)權(quán)，可以有下利。這種下利是下利清谷，完谷不化，這是少陰下利。
這里所說(shuō)的火不暖土，不是指的是心火，而是指少陰的腎火，指的命火，火不暖土。中醫(yī)把下焦腎的陽(yáng)氣比做是火，把中焦比做是鍋，你把糧食和水放進(jìn)去，底下不開(kāi)火，那當(dāng)然是做不成飯了，所以拉出來(lái)的還是不消化的食物。少陰下利是下利清谷，完谷不化。這種下利大便的性狀和太陰下利大便稀溏它是不同的，少陰下利還有一個(gè)表現(xiàn)，就是自利而渴，這個(gè)少陰下利，他也是虛寒癥，為什么會(huì)有口渴呢？那是因?yàn)槟I陽(yáng)虛，氣化失司。整個(gè)水液代謝是靠腎陽(yáng)的蒸騰和氣化，這個(gè)腎陽(yáng)虛，氣化失司，津液不能正常的化生和輸布。腎陽(yáng)虛，氣化失司，津液不能化生和輸布，因此就表現(xiàn)了口渴，但是這種口渴畢竟是虛寒的，它是喜熱飲，不多飲。所以就三陰病來(lái)說(shuō)，自利不渴者，屬太陰，自利而渴者，屬少陰。因此277 條，開(kāi)頭所說(shuō)的自利不渴，既除外了熱利，也除外了虛寒下利的少陰下利，這樣的話(huà)，仲景就可以確定屬太陰。為什么有下利？以其臟有寒故也，因?yàn)槠㈥?yáng)虛，脾氣虛，太陰有寒，所以就出現(xiàn)了寒濕下注的下利。治療這種證候怎么辦？仲景說(shuō)，當(dāng)溫之，用溫補(bǔ)的方法，當(dāng)溫之講的是治法，用溫補(bǔ)的方法，宜服四逆輩。四逆輩應(yīng)當(dāng)包括哪些方子，從《傷寒論》的原書(shū)來(lái)看，我們很難理解，是不是四逆湯，通脈四逆湯、白通湯這類(lèi)的方子？但是太陰脾病，應(yīng)當(dāng)用理中湯，所以后世的醫(yī)家說(shuō)，四逆輩應(yīng)當(dāng)包括理中湯、附子理中湯、四逆湯這類(lèi)的方子。
前面曾經(jīng)提到過(guò)一本書(shū)，叫《桂林古本傷寒雜病論》，那是自稱(chēng)張仲景第46代的孫子張韶，他保留的，說(shuō)是張仲景親自修改過(guò)的第十二稿的傷寒雜病論十六卷，他把它傳給左圣杰，左圣杰又傳給羅則初，我是憑記憶來(lái)說(shuō)，是左圣杰在先還是羅則初在先，我可能把它顛倒了。然后刻版印行，就是所謂的桂林古本傷寒雜病論。這個(gè)書(shū)，它是十幾年以前印的，現(xiàn)在如果去書(shū)店里頭或是古書(shū)店去找，也許還能找的出來(lái)。桂林古本傷寒雜病論，這一條是怎么改的呢？當(dāng)溫之，宜服理中四逆醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)bhskgw.cn輩。這么一改，改的非常好，那就知道四逆輩包括了理中湯。單純的脾陽(yáng)虛，脾氣虛，運(yùn)化失司，寒濕下注的下利用理中湯就可以了。你一看自利益甚，拉著拉著腎陽(yáng)就有點(diǎn)不足了，理中湯就壓不住了，最后簡(jiǎn)直是不僅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾腎兩虛，已經(jīng)由太陰病發(fā)展到少陰病了。那就直接用四逆湯，嚴(yán)重的用通脈四逆湯。所以宜服理中四逆輩，那就是這樣一個(gè)意思。在其他許多條文中，仲景都是說(shuō)某某湯主之。從來(lái)沒(méi)說(shuō)用一類(lèi)方子，為什么他這里說(shuō)宜服理中四逆輩？這是因?yàn)樘幭吕�，自利益甚，拉著拉著就發(fā)展到了脾腎兩虛，所以在用方子上，讓你根據(jù)情況來(lái)靈活變通，而不直接固定用某某湯主之。這提示太陰病容易傳少陰，也提示在治療上應(yīng)當(dāng)隨證治之。關(guān)于太陰病的概說(shuō)、太陰病的提綱證以及太陰臟虛寒證的臨床表現(xiàn)和治法用方，我們就談完了。
