作者:毛進軍
《
傷寒論》第161條說:“傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆
代赭湯主之。
旋覆代赭湯方:
旋覆花三兩,
人參二兩,生
姜五兩,代赭一兩,
甘草三兩(炙),
半夏半升(洗),
大棗十二枚(擘)”,從條文中看,旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬,噫氣不除之證,病機為中陽虛寒,痰阻氣逆,癥見上腹部痞塞滿悶不適,按之緊硬而不痛,頻頻噯氣,或見
呃逆,
嘔吐,舌苔白膩或厚膩,脈緩或滑。方中
代赭石為苦寒重鎮(zhèn)之品,在方中的劑量是明顯小于其他六味藥的,仲景如此用法,意在既用其鎮(zhèn)降逆氣之功,而又不會傷及已經(jīng)虛損之中陽。而筆者見不少醫(yī)者在臨證應用此方時,代赭石多是大于其他藥藥量。對此,筆者認為頗為不當。
旋覆代赭湯的制方之意
旋覆代赭湯方中旋覆花咸溫,主下氣消痰,降氣行水;代赭石“味苦寒”(《本經(jīng)》),能“鎮(zhèn)逆氣,降痰涎”(張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》),除噦噫而泄郁煩;半夏、
生姜辛溫,和胃降逆化痰;人參、大棗、甘草甘溫,補中益氣,和而用之,扶脾胃之虛而止虛逆。全方標本兼治,虛實并調(diào),鎮(zhèn)降逆氣而不傷胃,益氣和中又不助痰,實乃“承領上下之圣方”(清·羅東逸《古今名醫(yī)方論》)。
旋覆代赭湯證為傷寒誤治,病機關鍵在于中陽虛寒,痰飲內(nèi)聚,
胃氣上逆。此證之“噫氣”為胃虛氣逆,屬于虛證,正如清代醫(yī)家邵仙根在評吳坤安《傷寒指掌卷三·傷寒變癥》中所謂:“中陽虛弱,寒氣入胃,寒挾胃氣上逆,升而不降,氣從喉出有聲,為噫氣也!贝俗C之“心下痞硬”亦因
胃氣虛弱,邪氣逆結所致,與此“心下痞硬”同病機者還可見于
桂枝人參湯證、生姜
瀉心湯證,以及
甘草瀉心湯證等。
仲景經(jīng)方,謹守病機,藥量配比,法度謹嚴,所以,對于中焦脾胃虛寒所致之心下痞硬,噫氣不除之證,方中代赭石的用量應當謹遵經(jīng)方理法,不宜過大。這是因為,一則代赭石為苦寒之品,對于中陽虛寒,飲聚氣逆之虛證,應用時不僅要配伍多味益脾和胃之藥,更重要的是用量要小,處處考慮顧護中氣、宣化胃陽,降逆消痰而不傷正;二則旋覆代赭湯證病位在中焦,藥物作用的靶點亦在中焦,應用代赭石也應考慮此藥應在中焦取效,而赭石為重墜之品,如用量過大則會藥過病所,直趨下焦,不能發(fā)揮其降脾胃之逆氣以還歸于中焦之效。
病案舉例
北京中醫(yī)藥大學王琦教授在《經(jīng)方應用》中也強調(diào):“仲景原方中赭石為劑量最小的
一味藥,是生姜的五分之一,是旋覆花、甘草的三分之一,是參的二分之一”,并記載了一則醫(yī)話:“劉渡舟老師帶實習時,有一同學給病人開了一張‘旋覆代赭湯’,可是服后并不見效,仍是心下痞悶,打呃不止。復診時劉渡舟老師把前方的生姜3片改為15克,代赭石30克減至6克,余無加減,增生姜劑量是欲散飲氣之痞,減赭石劑量是令其鎮(zhèn)逆于中焦,而不至偏走下焦,符合制方精神,所以服后頓效!笨梢妱⒍芍劾蠋熓巧钪O仲景用赭石之奧秘的。
筆者曾主用旋覆代赭湯治療一患者趙某,女,71歲,上腹部滿悶不舒伴噯氣頻作2月余,2009年11月2日初診;颊咚伢w虛弱,有
糖尿病、
高血壓病、
慢性胃炎病史。2個月前,因生氣而初感脘腹脹滿不適,繼之噯氣連連,聲音低沉,愈發(fā)加重,還伴咽喉部一陣陣憋阻難受,頻清喉嚨,在某醫(yī)院診為胃炎、神經(jīng)官能癥,多方治療不效,幾欲失去治療信心。刻診:精神差,脘腹脹滿按之不痛,咽部不適伴梗塞感,乏力,焦慮不安,納差,口不苦、不渴,二便調(diào),舌質(zhì)淡暗嫩,舌體胖大、邊有齒痕,苔白膩水滑,脈沉緩。辨證為太陰病兼氣郁,痰飲。方擬旋覆代赭湯合半夏
厚樸湯加味:旋覆花(包煎)、
炙甘草各18克,代赭石10克,法半夏、厚樸各30克,
茯苓、生姜各45克,人參、
蘇梗、
蘇葉各12克,大棗9枚(擘)。4劑,水煎,日3夜1服。上方服后,患者脘腹脹滿不適明顯減輕,噯氣次數(shù)逐漸減少,咽干不適伴梗塞感基本消失,已現(xiàn)難得的笑容,治療信心大增,后守方加減又服8劑,諸癥基本消失,還不時有上腹部輕度痞滿,又用
附子理中丸續(xù)服2周。
該案患者中陽素虛,又加之情志郁結,木橫侮土,致胃失和降,氣逆痰阻,乃中陽虛損,氣逆痰阻的虛實夾雜之證,病機重點在于中陽虛損,故在應用旋覆代赭湯時,代赭石的用量就不宜重,在降胃鎮(zhèn)沖的同時不傷已經(jīng)虛損的中陽,所以療效很好。
來源:中國中醫(yī)藥報
-----------不可一概而論!
劉渡舟先生所言確是經(jīng)驗之談。氣虛痰逆者,赭石不可重用,以免藥過病所,直趨下焦。
但對于氣盛痰逆者,赭石必須重用,方能制其上亢。對于
肝陽上亢,痰濁隨之上泛之證,黑龍江名醫(yī)張琪先生用赭石多在30克以上,亦是經(jīng)驗之談。