熊興江1 何慶勇2 湯艷莉2 指導(dǎo)：王階1 1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（北京 100053)；2.
北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京 100029)
摘要：在方證對應(yīng)原則指導(dǎo)下，運用
四逆散治療慢性萎縮性胃炎，
半夏瀉心湯治療慢性
胃潰瘍，
桂枝加
白術(shù)附子湯治療
腰椎間盤突出癥，
桃核承氣湯合桂枝
茯苓丸治療混合
痔，發(fā)現(xiàn)不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷，有是證則用是方，無不效如桴鼓。
關(guān)鍵詞：經(jīng)方；方證對應(yīng)；四逆散；
半夏瀉心湯；桂枝加白術(shù)附子湯；
桃核承氣湯；
桂枝茯苓丸 The Experience Of Treating Intractable Disease By Classic Prescriptions
Xiong Xing-jiang1 He Qing-yong2 Tang Yan-li2 Director Wang Jie1
( 1Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medicine Sciences，Beijing 100053，China；2Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)
Abstract：Under the guidance of the principle of prescriptions corresponding to syndromes，we successfully treated chronic atrophic gastritis by Sini Powder，treated chronic gastric ulcer by Banxia Xiexin Decoction，treated prolapsed lumbar intervertebral disc by Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction and treated mixed hemorrhoids by Taohe Chengqi Decoction and Guizhi Fuling Capsule.We have found out that if we don"t stick to the diagnosis in western medicine and choose the prescriptions according to the principle of prescriptions corresponding to syndromes in TCM，the clinical effect is very satisfactory.
Key words：classic prescriptions，prescriptions corresponding to syndromes，Sini Powder，Banxia Xiexin Decoction，Guizhi Jia Baizhu Fuzi Decoction，Taohe Chengqi Decoction，Guizhi Fuling Capsule
經(jīng)方，原意為經(jīng)驗之方，經(jīng)典之方，后專指張仲景《
傷寒雜病論》中的方劑。因其療效卓著歷史悠久，并經(jīng)臨床不斷重復(fù)驗證，故被尊為“群方之主”。經(jīng)方的特點是用藥少而精，藥物配伍與藥量配比法度森嚴(yán)，用之得當(dāng)，往往療宿疾，起沉疴。近代名醫(yī)岳美中先生曾發(fā)出“非經(jīng)方無以治大病”的感慨。筆者臨證時發(fā)現(xiàn)，許多疾病臨床表現(xiàn)與《傷寒論》條文中描述十分相似。根據(jù)方證對應(yīng)原則，不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名診斷，有是證則用是方，無不效如桴鼓。茲舉經(jīng)方治驗案例四則，并就方證的認(rèn)識進(jìn)行分析，與同道共享。
1．四逆散治療慢性萎縮性胃炎
高某，女，64歲。2008年1月18日就診。
主訴：胃脘脹痛10余年。患者于10余年前出現(xiàn)胃脘脹痛，2006年10月16日在某醫(yī)院作胃鏡檢查診斷為“慢性萎縮性胃炎”，服理氣消脹中成藥、潘立酮及抑酸西藥后略有緩解。2007年7月筆者曾予
補中益氣湯10余劑無效�？滔掳Y見：胃脘持續(xù)脹滿，針刺樣疼痛，納少，中午僅能吃一小口米飯，伴燒灼感，噯氣，無泛酸，無惡心；自分娩后
失眠至今近40年，平常每夜僅能入睡1 h，甚時徹夜不寐；頭暈，神疲乏力；身痛，久立久行后腰酸；手腳易涼，小腿抽筋頻發(fā)；小便不黃，大便4至5日一行，干結(jié)如栗；舌淡紅，苔薄黃，脈沉無力。查：形體消瘦，面色黃黯無光澤；腕橫紋以下雙手冰涼，手色偏紫暗，
手掌魚際瘦薄。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛，胃脘氣滯化火證。治當(dāng)理氣清熱和胃，擬
四逆散加味，處方：
柴胡12 g，
枳殼12 g，白
芍藥15 g，生
甘草10 g，
蒲公英30 g，5劑。水煎服，日一劑。并予六味
地黃丸晨起空腹頓服，每次20粒。囑停服其他藥物。
二診（2月4日)：藥后胃脹
灼痛十去其三，食量略增；每夜能睡2 h左右，腰酸明顯減輕，手足較前容易轉(zhuǎn)溫；大便2至3日一行，便質(zhì)仍干；舌脈同前。查：面色黃黯氣轉(zhuǎn)淡。原方再進(jìn)5劑，繼續(xù)服用
六味地黃丸。
三診（2月14日)：春節(jié)期間停藥后胃脹痛又加重，再服上方后緩解。5劑藥后，胃脘不適十去其八，每次能吃大半碗米飯，但睡眠未再繼續(xù)改善；大便2日一行，便質(zhì)仍干，但較前好轉(zhuǎn)；舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。查：面色轉(zhuǎn)紅潤，光澤重現(xiàn)，手足已溫。擬
酸棗仁湯原方，處方：酸棗仁30 g，茯苓12 g，
知母10 g，
川芎6 g，生甘草6 g，5劑。水煎服，日1劑，丸藥繼續(xù)服用。
藥后電話告知，睡眠改善明顯，每夜能睡3～4 h，神疲乏力好轉(zhuǎn)。囑患者若胃中脹滿燒灼感加重，則服四逆散加蒲公英方；若胃中無不適感，則服
補中益氣丸；若眠差，則服
酸棗仁湯。如此患者調(diào)養(yǎng)半年，偶有胃中不適，每夜睡眠保持4 h以上。
按：四逆散在《傷寒論》中主治少陰病熱化陽郁的四肢不溫癥，即：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸……四逆散主之�！惫P者運用本方治療
慢性胃炎、慢性胃潰瘍、
慢性膽囊炎、慢性
過敏性鼻炎、年輕人的手腳冰涼等均取得較好療效。
從條文記載來看，“咳”、“悸”、“小便不利”等均是或然證，而“四逆”才是特征證、必然證。在部位上，四逆以手腕以下明顯；在病機(jī)上，四逆是由于陽氣內(nèi)郁不得宣通，末梢不得溫煦所致。四逆癥狀的改善與否是判斷本方能否取效的重要標(biāo)準(zhǔn)。另外，筆者還體會本方其他適用癥狀。如面色晦暗無光澤，或手掌指顏色深暗；脈象初按似無，按之良久則越來越有力；平素汗出較少，或很難出汗；其他還有鼻尖、耳尖發(fā)涼，容易鼻塞流涕，精神性
陽痿等。從藥證分析，按照《傷寒論》用藥習(xí)慣，用柴胡則有胸膈脅肋部位脹滿不適感；用
枳實則有胃脹腹脹、大便干結(jié)癥，且腹診按之膨滿；用芍藥則有胃痛、
腹痛、小腿抽筋疼痛癥；用甘草則有煩躁急迫癥。
本案為典型的四逆散證。筆者初見其有頭暈食少、神疲乏力、面色萎黃無光、脈弱等中氣虛弱癥狀，投以補中益氣湯，但并未見功，說明非的對方證。因為患者并非單純氣虛證，還夾有氣郁證（即四逆散證)和郁熱證（胃脘有脹滿燒灼疼痛感，舌苔薄黃)，郁熱不除，呆補無益。故方中用四逆散理氣和胃，重用蒲公英以清胃火。因患者久立久行后腰酸明顯、形體消瘦、手掌魚際瘦薄，屬于先天肝腎不足體質(zhì)類型，故用六味地黃丸改善體質(zhì)。胃脘不適改善后即以酸棗仁湯
養(yǎng)心安神治療失眠，后再以補中益氣丸善后。
2．半夏瀉心湯治療慢性胃潰瘍
丁某，男，46歲。2008年2月11日就診。
主訴：胃脘脹滿隱痛反復(fù)發(fā)作4年。患者4年前出現(xiàn)胃脘部脹滿隱痛不適，2005年3月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作胃鏡檢查診斷為“胃潰瘍”，并行根除Hp三聯(lián)療法和抑酸治療，但癥狀時有反復(fù)�，F(xiàn)服
奧美拉唑�？滔拢何鸽涿洕M不適，時有隱痛，進(jìn)食辛辣及冷食后加重；晨起刷牙惡心，睡眠尚可，大便偏�。簧噙吋饧t，苔薄膩，黃白相間，脈沉。查：神情默默，胃脘按之不痛。西醫(yī)診斷：慢性胃潰瘍；中醫(yī)診斷：痞證、
胃脘痛。擬半夏瀉心湯原方，處方：制半夏10 g，
黃連6 g，干
姜6 g，
黃芩10 g，
黨參10 g，
炙甘草10 g，
大棗5枚，3劑。水煎服，日1劑，分3次溫服。并囑患者停服西藥。
二診（2月15日)：藥后諸癥明顯減輕，脹痛未作；但新增大便時有后重感，質(zhì)地轉(zhuǎn)稀溏，氣味不重；舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡白，苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉。處方：原方黃連減至3 g，
干姜增至9 g，3劑。
三診（2月17日)：服藥兩劑后燒心大作，停藥后略有緩解，不得不自行加服奧美拉唑抑酸，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩，脈沉弦。處方：原方黃連改為8 g，干姜改為4 g，3劑。藥后諸癥再次消失，后囑患者復(fù)發(fā)時即連服本方3劑。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，無主觀不適。
按：“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，其中“心下痞”、“但滿而不痛”、“嘔”、“腸鳴”是本方證的辨證要點。一般認(rèn)為脾胃虛弱、
寒熱互結(jié)心下是本方證病機(jī)，但僅根據(jù)病機(jī)還不能充分把握方證，還必須細(xì)化到具體癥狀的識別上。根據(jù)筆者臨證體悟，“寒”的病機(jī)主要表現(xiàn)為患者不能飲冷食涼，食后則或痞脹或下利；“熱”的病機(jī)主要表現(xiàn)為患者不能進(jìn)食辛辣，食后則胃中有燒灼
嘈雜感，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩等；“中虛”的病機(jī)主要表現(xiàn)為因長期胃中不適、脾胃運化乏源而出現(xiàn)的食欲不振、乏力、脈弱等。從藥證分析，刷牙嘔心，或食后嘔心
呃逆（即“嘔”)，舌苔膩是半夏證；不能飲冷，食后或
嘔吐，或胃中脹滿，大便偏稀屬寒者（即“腸鳴”)是干姜證；“心下痞”，舌質(zhì)紅是黃連證；心下痞、口苦是黃芩證；吐瀉后的體液丟失是
人參證；攣急疼痛是大棗證；胃中不適導(dǎo)致的煩躁急迫癥是甘草證。
因此本案是一例典型的半夏瀉心湯證，初診方證合拍，效如桴鼓，但二診因見舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡白，復(fù)有大便稀，后重感，考慮下利屬于寒者是干姜證，故減黃連，重用干姜以止利，藥后病情加重，熱象復(fù)顯，再次調(diào)整干姜與黃連的比例而收效。因此筆者體會到，劑量是臨證處方的一個重要因素，一種劑量對應(yīng)一種藥證（方證)，即“量證”，這類似于現(xiàn)代
藥理學(xué)中的量效關(guān)系。干姜與黃連的配伍比例是本方能否取效的關(guān)鍵。
3．桂枝加白術(shù)附子湯治療腰椎間盤突出癥
丁某，男，42歲。2008年1月29日初診。
腰腿酸痛3年�；颊�3年前出現(xiàn)
腰痛，并放射至右腿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腰椎CT示：腰4／5，腰5／骶1椎間盤突出。兩年前發(fā)現(xiàn)左腿放涉痛，行牽引、藥物等治療效果均不明顯�？滔拢貉舅岢[痛不適，牽引放射至雙下肢后外側(cè)，受寒、長時間側(cè)臥、站立后加重，得熱不能緩解；咽隱痛腫脹，口渴，大便干結(jié)；平素易
感冒，常咽喉腫痛；舌質(zhì)淡嫩紫暗，舌苔薄白，脈不浮，中取乏力，沉取則無。查：皮膚白皙，扁桃體微紅不腫；腰椎4／5壓痛陽性，直腿抬高試驗陽性。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛；寒濕凝滯證。治當(dāng)散寒除濕，擬
桂枝加術(shù)附湯，處方：桂枝15 g，
赤芍藥6 g，
白芍藥6 g，炙甘草10 g，
生姜3片，大棗5枚，炒白術(shù)30 g，熟附片15 g，5劑，水煎服。
二診（2月2日)：藥后自覺腰部癥狀幾乎消失，左腿癥狀緩解七成，右腿癥狀緩解三成，走路已不似以前酸脹；咽喉不適感消失，大便轉(zhuǎn)易，質(zhì)地不干；舌質(zhì)淡苔薄白，脈轉(zhuǎn)有力。守方再進(jìn)5劑。
三診（2月10日)：藥后左腿已無不適，右腿痛苦緩解七成左右；大便正常，每日一行。自訴服藥期間再未感冒，精力好轉(zhuǎn)。再擬原方合桂枝茯苓丸方治療，上方加
桃仁10 g，茯苓10 g，
丹皮6 g。藥后癥狀未進(jìn)一步緩解。囑患者注意休息。隨訪至今已達(dá)半年，病情穩(wěn)定。
按：桂枝加白術(shù)附子湯并非《傷寒論》原方，但其變化未出
桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯等范疇。筆者運用本方治療多例腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)止痛效果明顯，并且病程越短療效越好。茲就筆者對桂枝加白術(shù)附子湯方證的認(rèn)識闡述如下。
從《傷寒論》桂枝加附子湯、桂枝加白術(shù)湯、甘草附子湯條文可知，汗出、掣痛、疼煩、大便硬是本方證的辨證要點。值得注意的是，“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，“骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎間盤突出癥患者因髓核突出壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)劇烈的腰腿牽涉疼痛，煩躁不安，輾轉(zhuǎn)難眠癥狀。從藥證分析，除
桂枝湯證外，還當(dāng)見有附子證和白術(shù)證。肢體關(guān)節(jié)的痙攣疼痛，嚴(yán)重的汗出惡風(fēng)，身體腫，脈微或沉是附子證；水氣內(nèi)停，腰痛，小便自利或不利，大便干結(jié)是白術(shù)證。
回顧本案經(jīng)過，該患者雖然無汗出、脈浮緩，但體型中等、膚色偏白、容易外感、腰腿足太陽經(jīng)循行部位疼痛、舌質(zhì)淡嫩偏紫暗，脈搏中取乏力，體質(zhì)偏弱，也可看作是桂枝湯體質(zhì)�；颊卟⒎堑湫偷墓鹬C浮緩脈，可能與復(fù)合了附子證的沉脈有關(guān)。腰腿掣痛是寒濕凝結(jié)經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，是附子證。白術(shù)治療腰痛，在古代即有大量的經(jīng)驗介紹，如陳士鐸認(rèn)為“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術(shù)“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是有內(nèi)濕之故，故用白術(shù)逐水氣止疼煩。另外，大便干結(jié)也是白術(shù)的主治證，筆者觀察到多例腰椎間盤突出癥的患者均有大便干結(jié)的現(xiàn)象，重用白術(shù)后，腰痛和
便秘均能得到改善。三診時考慮到患者下肢酸麻隱痛，夜間靜臥加重，是郁
血證，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循環(huán)，但癥狀未見改善。是否湯藥治療別有良法，值得探討。
日本漢方界也對本方證作了深刻探討，如吉益東洞《方機(jī)》說，“濕家骨節(jié)疼痛者，或半身不遂、口眼?斜者，或頭疼重者，或身體麻痹者，或頭劇痛者，桂枝加術(shù)附湯主之”，折衷派代表淺田宗伯也曾運用桂枝加苓術(shù)附湯成功治療過法國公使的頑固性腰背痛而一舉成名，均可作為本方治療腰椎間盤突出癥的參考。
4．桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療
混合痔 熊某，男，58歲。2008年1月25日初診。
肛門疼痛墜脹不適2天�；颊哂谢旌现滩∈�20余年，18年前已行手術(shù)治療，后時有反復(fù)。兩天前過度勞累后出現(xiàn)肛門疼痛墜脹不適，便后有少量暗紅色血液；時有頭暈
頭痛，夜間咳喘，納眠好，小便黃，大便干結(jié)；唇色暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦有力。既往有
高血壓病史5年，服
卡托普利片。查：血壓134／96mmHg；患者體格壯實，面色暗紅，肌肉堅緊有力，聲音洪亮；腹診下腹堅滿有力；肛周外觀7、11點可見贅生物突出，未指檢。西醫(yī)診斷：混合痔；中醫(yī)診斷：內(nèi)
外痔，瘀熱互結(jié)證。治當(dāng)化瘀清熱通腑，擬桃核承氣湯去
芒硝合桂枝茯苓丸，處方：桃仁10 g，生
大黃10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍藥10 g，丹皮10 g，生甘草6 g，3劑，水煎服。
患者服上方2劑大便即軟，痔瘡疼痛大減，外觀贅生物縮小一半，3劑后肛門基本不疼，頭暈頭痛消失，夜間咳喘減半，1周后贅生物消失。隨訪8月余未見復(fù)發(fā)。
按：本案患者肛周疼痛墜脹，有贅生物，唇暗紅是為瘀血證；大腹便便，腹診堅滿有力，平素容易頭暈頭痛，血壓升高，大便偏干，舌紅脈弦有力，為陽證實證，是使用大黃的經(jīng)典指證，所以考慮選用含有大黃的活血方劑。
桃核承氣湯原文主治傷寒下焦蓄血證，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。方證中尤以少腹急結(jié)為辨證要點。本案肛周疼痛墜脹，大便時尤為痛苦，可以看做是“少腹急結(jié)”的延伸。該方泄熱逐瘀，最適于大便干結(jié)，下腹疼痛的瘀熱互結(jié)證，去芒硝是考慮減輕瀉下之力。此外，桂枝茯苓丸原文主治妊娠瘀阻胞宮，下血不止證，筆者常取本方改善腰骶以下部位的血液循環(huán)，兩方合用以促使瘀血消散吸收。藥后病癥大減，效如桴鼓，說明方證對應(yīng)。
方證對應(yīng)是探討方藥與病證之間一一對應(yīng)關(guān)系的學(xué)說，是探討傳統(tǒng)中醫(yī)臨證思維特點的學(xué)說。簡言之，有是證用是方，證以方名，方隨證立。方證對應(yīng)是臨證取效的關(guān)鍵，方證對應(yīng)則有效，反之則無效。因此充分認(rèn)識方證對應(yīng)的意義，熟練掌握經(jīng)典名方的方證主治，對我們提高臨床療效，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新具有重大意義。
