作者：谷建軍 關(guān)鍵詞：繆希雍
吐血證
酸棗仁 王肯堂 繆希雍，字仲淳，號慕臺，明代著名醫(yī)學(xué)家。對
傷寒、脾胃、
血證、中風(fēng)諸證均頗有心得，給后世醫(yī)家以很大啟發(fā)。其對血證提出的“吐血三要法”，得到諸多名家的首肯與贊賞。如王肯堂、張璐、葉天士、唐宗海等諸大家論治血證時，紛紛引用其“吐血三要法”。而“補血須用酸棗仁”這一觀點正說明了三要法的至要之處。
對吐血證，時醫(yī)多以涼血止血之法為治�？娛厢槍r弊，提出了“見血休治血”的“吐血三要法”：首先宜降氣、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜補肝、不宜伐肝。在繆氏《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》［1］中對三要法只有提綱挈領(lǐng)的論述，而王肯堂在其著作《靈蘭要覽·
嘔血》［2］一篇中對三要法進行了深入的探討。
《靈蘭要覽·嘔血》篇記載：“歲巳卯秋，始晤繆仲淳于白下，相得甚歡，忽謂余曰：補血須用酸棗仁。余灑然有省。”繆氏于巳卯（約1580年)秋，與王氏相會于白下（即南京)，二人相談醫(yī)理，王氏對其醫(yī)學(xué)造詣大為折服，繆氏并傳其名方
資生丸于王氏。對“補血須用酸棗仁”一言，王肯堂更別有心得。
王氏外兄虞檢庵病嘔血，雖用補法，亦終致不起，病中“未嘗瞑目而臥也”。對嘔血這一伴見癥，王氏一直未明其因，“余一時思不及此，心常缺然�！敝敝僚c繆氏會后，聞其說“補血須用酸棗仁”，方大悟：“肝為藏血之臟，故人臥則血歸于肝。今肝臟虛極，不足以攝血，榮衛(wèi)之氣，亦不復(fù)行于表分，故不復(fù)瞑目而臥，則血無所歸矣。血無所歸，故積久而復(fù)吐出，自然之理也。”說明嘔血者目不瞑是由于肝虛不能藏血。
不寐的病機各異，有太陰土虛，陰陽不歸而不寐者；有陽明氣逆，上而不下則不寐者；有陽明厥陰
開合不利而不寐者；有肝之陰血虛，致肝不藏魂而不寐者（《本草崇原集說·酸棗仁》)。王肯堂獨將血證不寐之理歸于肝虛不能藏血，筆者原亦不明其理，一般認為酸棗仁的作用是
養(yǎng)心安神、大補心脾、除虛煩不眠，與肝虛有何關(guān)系？然而遍查本草資料才發(fā)現(xiàn)，酸棗仁的藥性與一般認識竟大不相同。
從歸經(jīng)上看，有資料認為酸棗仁入肺經(jīng)，如《神農(nóng)本草經(jīng)三家合注·酸棗仁》葉天士認為：“棗仁氣平，稟天秋斂之金氣，入手太陰肺經(jīng)�！庇姓J為入心經(jīng)，如《本草約言·酸棗仁》：“酸棗仁，味酸，氣平……入手少陰心、足少陽膽、足厥陰肝�！钡蠖鄶�(shù)認為入肝膽經(jīng)，如《本草圖解·酸棗仁》：“酸棗仁味酸性收，故其主治多在肝膽二經(jīng)……世俗不知其用，誤為心家之藥，非其性矣�！薄侗静萸笳妗に釛椚省罚骸氨靖文懚�(jīng)要藥，因其氣香味甘，故又能舒太陰之脾。”《本草綱目·酸棗》：“其仁甘而潤……皆足厥陰少陽藥也。今人專以為心家藥，殊昧此理�！薄侗静菡饕に釛椚省罚骸拔端崞綗o毒，入肝膽二經(jīng)�！�
從功用上看，除《神農(nóng)本草經(jīng)》等言其“主治心腹寒熱、邪結(jié)氣聚、四肢酸痛、濕痹”外，多數(shù)資料認為酸棗仁主治多寐、不寐及多汗等癥。而對其主治不寐的機理亦多從補肝膽的角度出發(fā)。如《本草圖解·酸棗仁》：“酸棗仁味酸性收，故其主治多在肝膽二經(jīng)，肝虛則陰傷而煩心不得臥。肝藏魂，臥則魂歸于肝，肝不能藏魂，故目不瞑。酸棗仁味歸肝，肝受養(yǎng)，故熟寐也�！� 《本草求原·酸棗仁》：“酸棗仁，酸甘平而潤，凡仁皆潤，專補肝膽之血。”《本草從新·酸棗仁》：“生用酸平，專補肝膽，今人專以為心家藥，殊未明耳�！薄夺t(yī)宗必讀·酸棗仁》：“膽怯者，心君易動，驚悸
盜汗之所自來也；肝虛者，血不歸經(jīng)，則虛煩不眠之所自來也。棗仁能補肝益膽，則陰得其養(yǎng)而諸證皆安矣�！�
從以上對酸棗仁性味歸經(jīng)及功用的論述中可知，“酸棗仁得木之氣”，補肝膽是其本性，“兼土化”，補脾乃其兼性，“其主治多在肝膽二經(jīng)”，有養(yǎng)肝陰、補肝氣之效（《神農(nóng)本草經(jīng)疏·酸棗仁》)。故王肯堂從繆氏“補血須用酸棗仁”一言中便悟出“宜補肝不宜伐肝”之理。后世《本草述鉤元·酸棗仁》亦云：“補陰者，滋陰而俾之生也，生化之機合，繆氏故謂補血無如酸棗也……其為肝膽血分之要劑。”
吐血之癥，往往癥見肺衛(wèi)，其本卻在肝�！跋柔t(yī)謂肝無補法”（《靈蘭要覽·嘔血》)，對嘔血常用平肝、伐肝之品，“以至爪青囊縮而不起”。故王肯堂說：“肝藏血，血陰物也，陰難成易虧。又肝為東方木，為發(fā)生之臟，宜滋養(yǎng)不宜克伐……失血之后肝臟空虛，汲汲焉實之不暇，而敢以纖毫平肝之藥伐之哉！”深悟繆氏“宜補肝不宜伐肝”之旨，其中亦暗含繆氏之“陰無驟補之法，非多服藥不效”的血證治療原則。
在吐血三要法中，前二法乃治其標(biāo)，后一法是治其本。對補血養(yǎng)肝之法，王肯堂說：“若補血養(yǎng)肝，血有所歸，如
茯神、
龍眼肉、酸棗仁等，隨證擇用�！�
參考資料
［1］ 明·繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記.見：繆希雍醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社 1999.
［2］ 明·王肯堂.靈蘭要覽［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1987.
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)。
－－－－－－－－－－－“首先宜降氣、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜補肝、不宜伐肝�！�
首先，血行本有路，若非外傷，見吐血，肯定是血行到“路”外了，因血隨氣行，那么必定是氣也走“岔路”了，因氣行浮越，所以宜先降氣。
其次，血為什么會出來，除了走錯路，還因為血在某處不得疏散，才會奪路而出，就好像公路上塞車，不老實的司機會把車開到路下尋徑欲奔。所以，其次因行血，疏散淤血之意也。
既然血出，必然有失血之虞，再次宜補肝，正為生血補闕計。
這三條應(yīng)該是一個完整的程序，單行一條，或有表面療效，肯定難收全攻。
－－－－－－－－－－－補腎即是補肝,亦為補肝之一法.
－－－－－－－－－－－出血癥，應(yīng)見肝風(fēng)散發(fā)太過，故血不歸徑，以酸棗仁通收故效。
根據(jù)實則瀉其子，虛則補其母原則，肝喜調(diào)達，直接補之，易生郁塞，補腎則無此弊，故普通肝氣虛，補腎為正策，但對出血癥，一來其速恐遲，二來補其疏散之功或難有益。
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－－－－－－－－－－－陳國華
繆仲淳《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》云：治吐血有三法：“宜行血不宜止血，……宜補肝不宜伐肝，……宜降氣不宜降火”，后世醫(yī)家認為，對于出血證之治療，“只要能本著繆氏三法，則就抓住了治療要點”。筆者學(xué)之，則不以為然。因上述三法，作為統(tǒng)治出血之綱，與臨床實踐不盡相符。為此，特不揣冒昧，提出如下拙見。
關(guān)于“宜行血不宜止血”
繆氏認為，出血證當(dāng)用行血之法，并認為“行血則血行經(jīng)絡(luò)，不止自止”。這樣觀點，很難令人接受。血之所以不循經(jīng)絡(luò)，多由經(jīng)絡(luò)受傷所致。經(jīng)絡(luò)受傷，則血從經(jīng)絡(luò)而出。此時若不止血，反用行血之法，血不僅不止，反而會因行血再傷經(jīng)絡(luò)而致出血過多。血者，“中焦受氣取汁，變化而赤”之物，能載氣運行周身，營養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸。因此，失血一分，則氣耗一分，失血越多，則氣耗越大，甚至血脫而氣亡�；谏鲜�，筆者認為，凡出血證，不用止血之法，以保其血，而以行血之藥傷之，是為欠妥。當(dāng)然，出血可致瘀血，如吐血而血積胃中，或跌打出血，血滯皮下、肌肉或筋膜之中。此時若仍在出血，必致出血多而瘀血也多，不止血但行血，其瘀血如何祛之呢？筆者認為，應(yīng)當(dāng)止血行血并用，以化瘀行血。
《血證論》云：“止血者，非徒止其溢入胃中之血，使不出而已也。蓋大吐之時，經(jīng)脈之血輻輳而至，其溢入胃中者，聽其可吐也，可下也。即停留胃中，亦與糟粕無異固無大害也。獨動于經(jīng)脈之中，而尚未溢出者，若令溢出，則不可反還矣！惟急止之，使猶可復(fù)還經(jīng)脈，仍循故道，復(fù)還而為沖和之血�！彼^動于經(jīng)脈中之血，筆者認為，是指病因作用下之血，盡管如此，仍宜先止血，并在止血之前提下，盡快找出出血之原因，并予對因進行治療。
就是瘀血引起的出血，亦應(yīng)在止血之同時，運用行血之法。否則，一味逐瘀，經(jīng)絡(luò)損傷不復(fù)，出血焉能自止。又出血加重瘀血，瘀血導(dǎo)致出血，故不止血，瘀血也難消除。用既止血又行血之法，就可以克服純用止血或行血難以奏效的問題。
犀角地黃湯、膠艾
四物湯可謂是代表方，
三七、
花蕊石可謂是代表藥。
用止血收斂之藥，有兩個弊病：一是斂邪；二是不利于瘀血盡快消散。但是，上述弊病，是完全可以克服的。何以言之？用止血藥之同時，加用消除引起出血原因之藥，驅(qū)除邪氣，則止血不斂邪；用止血而又具有行血功效之藥，則止血而不妨礙消瘀矣！
唐容川治吐血有四法：一止血，二消瘀，三寧血，四補虛�！兜は姆ǜ接唷分�
崩漏云“治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；未用補血，以復(fù)其舊。”兩個醫(yī)家治出血，均強調(diào)先用止血之法，分步驟者，是言血證整個過程之各階段也。它們彼此聯(lián)系，相互影響，不是孤立的。為了便于理解，才這樣分的。因此，在治療血證時，千萬不可生搬硬套，當(dāng)靈活運用�？梢哉f治血之法，分之為三、為四，合之則其法多矣！臨床上，往往一方加減，諸法皆在其中，是其例也。
關(guān)于“宜補肝不宜伐肝”
繆氏認為“宜補肝不宜伐肝”，筆者認為，補肝之法，于吐血之初，邪氣囂張之時，應(yīng)為禁用。即是吐血則止，用之也不適宜。因為吐血不僅耗血傷氣，而且胃氣亦弱。就是要用補肝養(yǎng)血之藥，也宜在補益胃氣之前提下，酌情予之，切不可盡用補肝之品。不然，就會犯“實實之戒”，甚至引起再次出血。故補肝益血之法，宜于出血止后，脾胃運化正常時用之。
失血之后，必然導(dǎo)致血虛。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。因此，血虛可發(fā)生在心臟，也可發(fā)生在肝臟或脾臟，更可累及上述之二臟或三臟。繆氏認為血虛僅發(fā)生在肝臟，故與臨床不盡相符。
吐血之后，傷及肝臟者，當(dāng)然應(yīng)補肝。需要指出的是，也有當(dāng)補而不宜者，不可不知。如失血傷肝，也無脾胃癥狀，但用補肝養(yǎng)血之藥，即見腹脹
腹瀉，此乃虛不受補也。服健脾益胃之藥，不補血而血自生。所以然者，以脾胃為生化氣血之源也。又如吐血之后，心下痞滿，腸中有水聲，納少無味，苔白滑者，為失血傷胃，飲停胃中也。宜用二陳湯加
白術(shù)、
枳實、
砂仁治之。此時，病者雖有肝血不足之證，亦不可用補肝之法，否則，必致痞滿加重。又如出血之后，患者身熱惡寒，心煩，但頭汗出，苔薄黃，脈浮而數(shù)者，外寒束表，火邪內(nèi)郁，不能外達而上炎也。當(dāng)清而和散之。用小
柴胡湯加
荊芥、
防風(fēng)、甚宜。若只見肝虛之證，不見內(nèi)傷之邪，強施補肝之方，必留邪為患。
肝虛者，不宜伐肝，伐肝則如催命矣！即是失血之后而肝血無虛，伐肝之法，亦宜慎用。為什么呢？因為伐肝之法，是為肝之實證而設(shè)。肝無病而用之，也易傷也。肝血受傷，則肝氣則亢，相火易動；肝氣受傷，則疏泄不足，藏血失職。前者易于動血；后者易成氣不攝血。所以，妄用伐肝之法，可使患者再次出血。又肝者，氣血升降出入之樞紐也。肝臟被傷，則氣血失和，氣血失和，則于補肝養(yǎng)血有弊無利。然而，失血之后，肝罹實證者，伐肝之法，當(dāng)非禁也。
如鄒某某，男，52歲。主訴
咳血半月，血止后右脅下隱隱作痛，噯氣頻仍，食少
脘痞，口苦微煩，苔白膩，脈沉滑等，已月余不解。此乃肝郁犯胃，胃濕阻滯之候。遂用
四逆散合平
胃散加
麥芽、fo手、
藿香，數(shù)劑而愈。
又如劉某某，女，32歲。述患崩證血止后7天發(fā)病，其證煩躁不安，坐臥不寧，多言好動。前醫(yī)治之，服中藥10余劑，其效不佳。今診，病人尚見右脅下痛，按之其痛稍加，舌質(zhì)微紫，脈沉稍數(shù)等。此乃崩后如狂也。本病即《內(nèi)經(jīng)》所謂血在下則狂。血在下者，瘀血在下焦肝也。遂用
血府逐瘀湯加石
菖蒲、
遠志、
郁金、
茯苓，2劑知，5劑已。
關(guān)于“宜降氣不宜降火”
繆氏此論，在中醫(yī)界之影響是既廣且深的。筆者認為，治療出血證，只強調(diào)降氣，不重視清瀉火邪，則為不全之論。為什么呢？因為：
1.出血由火邪而致者，十有七八，炎性上炎，遂至氣逆，并非氣逆引起火邪。臨床上，氣逆之證，最為常見，但導(dǎo)致出血者并不多。何以故？以氣逆無火，焉能迫血妄行也。如
鼻衄、咳血，多由肺火上炎，致肺氣上逆；吐血、
齒衄，多由胃火熾盛致
胃氣上逆；耳痛、目腫，多由肝火上沖致肝氣上逆。上述諸證，若僅用降氣之品，不用清瀉之藥，試問，能達到止血之目的嗎？
2.縱觀歷代醫(yī)家治療出血之方，多數(shù)是清熱瀉火或滋陰退熱為主，稍佐降氣或不用降氣之藥。單純用降氣之方來止血者，幾乎不見。如《血證論》治咳血之
人參瀉肺湯，治吐血之瀉心腸，治齒衄之
六味地黃湯，即是其例。
總之，繆氏治血三法，雖有其正確的一面，但作為綱領(lǐng)來指導(dǎo)臨床用藥，不僅易使醫(yī)者發(fā)生誤解，而且尚存一些不足之處。因此，學(xué)習(xí)繆氏治血三法，應(yīng)取其長，避其短，千萬不可刻板用之。
