- 五診合參診斷疾病之三--左關(guān) 左關(guān) , 先人曰主肝 , 不錯(cuò)是能反映肝臟的一些問(wèn)題，但同時(shí)其變化亦反映膽囊和胰腺的一些病況。實(shí)踐中反復(fù)考證 , 胰腺炎，胰腺癌患者的病況，是在左關(guān)位上反映 , 與右關(guān)不沾邊 , 那么在左關(guān)位上怎么反映？切脈如何感知肝、膽、胰的變化呢 ? 此文就此談?wù)劚救说捏w會(huì)和認(rèn)識(shí) , 供大家一起研究。
膽囊 膽囊常見之疾病有膽囊炎 , 膽結(jié)石 , 膽道蛔蟲 , 膽管阻塞和極少數(shù)癌癥。怎樣從脈診上探知 , 又怎樣去明確診斷呢 ?
1 、膽囊炎 , 其病脈象多為：
a、左關(guān)弱沉 b 、左關(guān)弱沉右點(diǎn)點(diǎn)弦 c 、左關(guān)弱沉右點(diǎn)弦
無(wú)論指右側(cè)是否弦 , 只要有左關(guān)弱沉脈象存在，定膽囊炎應(yīng)無(wú)問(wèn)題 , 至于右點(diǎn)點(diǎn)弦 , 點(diǎn)弦出現(xiàn)，則說(shuō)明病情更明顯罷了。
病人體會(huì) , 偶而在右肋下出現(xiàn)短暫瞬間即逝的輕微疼痛 , 尤其容易在受涼、酒后、暴食或者多食高脂肪食物以及雞蛋 , 加上緊接著的較劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生。但隨著脈感右弦程度的加重 , 癥狀亦加重 , 有的疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) , 有的右后上腰部酸、脹、疼。另有少數(shù)患者胃部疼，甚至發(fā)生痙攣性疼痛 , 但反映胃的右關(guān)位并無(wú)大的變化。極少數(shù)患者雖有同樣脈象及脈度變化 , 但自身從未疼過(guò) , 其后發(fā)生上述癥狀者屢見不鮮 , 此展示“未病”可由脈診在病發(fā)前發(fā)現(xiàn)。
B 超檢查較多的病員結(jié)果會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙或粗糙 , 亦有較多患者 B 超檢查什么也發(fā)現(xiàn)不了 , 但按膽囊炎治療 , 立竿見影。
2 、膽結(jié)石
其病脈象與膽囊炎相似 , 但脈度就不同了 , 一般為左關(guān)弱沉右稍許弦以上脈度。病人癥狀以及誘因與膽囊炎基本相同 , 惟右肋下疼痛更劇 , 且多向右背部肩胛骨放射性疼痛 , 重者會(huì)出現(xiàn)冷汗淋漓 , 面色蒼白 , 甚至嘔吐等等。 B 超檢查在膽囊甚至膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)大小不等結(jié)石 , 同時(shí)膽囊壁粗糙 , 因而有膽結(jié)石的患者通常伴膽囊炎 , 治療上用中藥利膽排石等等煎劑，效速價(jià)廉 , 遠(yuǎn)比用西藥或者西醫(yī)方法節(jié)約患者人力物力。
3、膽道蛔蟲
脈象脈度似膽結(jié)石 , 但可有極輕微澀脈出現(xiàn)。膽道蛔蟲患者 , 其疼痛鉆心 , 嘔吐多劇烈 , 甚至可吐出蛔蟲 , 用醋、烏梅、山楂、芹菜子末服下 , 止痛效速。
4 、膽管阻塞
脈象為左關(guān)弱沉右點(diǎn)弦以上 , 并有輕度澀脈出現(xiàn) , 鞏膜黃染 , 甚者發(fā)綠。指甲、皮膚可見發(fā)黃。
5、膽管癌
脈象為左關(guān)弱沉或極弱沉，右稍許弦以上 , 必伴有有不同程度的澀脈出現(xiàn)�；颊邥�(huì)出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛 , 鞏膜甚至皮膚會(huì)出現(xiàn)不同程度黃染 , 大便由黃逐漸轉(zhuǎn)灰，轉(zhuǎn)白 , 體質(zhì)每況愈下。
舉例 中醫(yī)診病離不開望、聞、問(wèn)、切，能達(dá)到“不治巳病治未病”境界 , 是我們追求的較高目標(biāo) , 欲達(dá)此目標(biāo)我自認(rèn)為不會(huì)脈診不行 , 尤其是病人雖然真實(shí)反映為某一病情 , 而其它諸多同仁又一致診斷為某病 , 但又長(zhǎng)期無(wú)法治愈或作有效治療時(shí) , 脈診的重要性更顯得不可或缺。而當(dāng)現(xiàn)代科學(xué)儀器一旦作出檢查報(bào)告時(shí) , 沒(méi)有真本事，要推翻那“科學(xué)”的結(jié)果更難 , 但多年的脈診研究 , 使我堅(jiān)信，只要我們不畏艱難，繼承中醫(yī)先人的診斷經(jīng)驗(yàn)并加以發(fā)展提高 , 在較多疾病的診斷上達(dá)此目標(biāo)并非高不可攀，或想入非非。此類實(shí)例多矣 , 今講一例，以共同破除畏難情緒，勇攀登中醫(yī)診斷高峰。
診斷經(jīng)過(guò)
四月二十一日下午 , 我與湖北省中醫(yī)藥專科學(xué)校副主任中醫(yī)師楊小橋老師 , 一起到沙市某藥店復(fù)診一位預(yù)約的老病友 , 也接診了 6 位病友。其中有一位50歲的男病人司機(jī)楊某某 , 經(jīng)過(guò)我脈診后記錄如下：
一、診斷紀(jì)錄： 脈博次數(shù)每分鐘 80 次 , 脈點(diǎn)點(diǎn)浮 , 左手寸脈點(diǎn)弦 , 關(guān)脈較弱沉點(diǎn)弦右點(diǎn)點(diǎn)弦 , 尺脈弱沉。 右手寸點(diǎn)弦 , 關(guān)弱沉點(diǎn)弦 , 尺弱沉。 舌苔根部稍黃厚 , 舌乳頭有紅點(diǎn)，色淡。舌系帶中、下腫 , 舌下靜脈點(diǎn)顯。 懸雍垂紅腫 , 扁桃體小于 1 度腫大 , 咽部有較多濾泡與白黃色假膜。
二、臆斷： 1 、慢性咽喉炎（因外感復(fù)發(fā)) 2 、膽囊炎 3 、淺表性胃炎 4 、前列腺炎
三、對(duì)話經(jīng)過(guò)：通常是由我描述病人可能癥狀 , 并將初步臆斷結(jié)果告知 , 再讓病人評(píng)判或補(bǔ)充。然而楊師傅在我逐條講述臆斷時(shí) , 不斷打斷我的敘述 , 言語(yǔ)沖撞 , 語(yǔ)聲粗大 , 全盤否定 , 以致診斷過(guò)程達(dá)一個(gè)多小時(shí)。天漸漸黑了 , 肚子也餓了。楊小橋老師三次插言：“不早了 , 還有病人要看�！币馑挤艞壌瞬∪�。但多年的經(jīng)驗(yàn)告訴我 , 為病人計(jì) , 為爭(zhēng)取冶療機(jī)會(huì) , 展示咱中醫(yī)脈診的實(shí)用性 , 咱要堅(jiān)持說(shuō)服不能放棄 , 不能發(fā)火 , 因他是我的病人。
楊師傅說(shuō)：“你四條診斷，一條都不存在。我患胃疼多年 , 看過(guò)無(wú)數(shù)醫(yī)生 , 胃鏡檢查結(jié)果為淺表性胃炎 , 住過(guò)院，我同事胃潰瘍都好了 , 能喝酒了。我的胃病醫(yī)生說(shuō)是最輕的，什么胃藥我沒(méi)吃過(guò) ? 連進(jìn)口的外國(guó)藥我都吃了不少 ...... �！�
我講：“事實(shí)上你講的情況，都證實(shí)我的診斷是正確的，你受涼月余咽喉炎因之復(fù)發(fā)�！彼麗廴嗽谂圆逖裕骸澳阍瓉�(lái)一涼就干咳 , 是的�！蔽矣种v：“你先又沒(méi)告訴我 , 你是淺表性胃炎 , 但胃鏡結(jié)果說(shuō)明我此診斷沒(méi)錯(cuò)。你承認(rèn)有尿等待 , 尿不盡 , 診斷你患有前列腺炎又怎會(huì)不存在呢？至于膽囊炎 , 你說(shuō)其它醫(yī)生沒(méi)說(shuō)，但此病輕者右肋下隱痛 , 重者大多反射到腰背疼痛 , 極少數(shù)正好是向胃部引起痙攣性疼痛 , 你正是如此�！碑�(dāng)我逐條解釋后 , 楊師傅終于黙認(rèn)了 , 不再糾纏 , 但仍要我按胃病治 , 這時(shí)我真有點(diǎn)“秀才遇到兵 , 有理說(shuō)不清”的感觸。天快黑了 , 我不由“火從心中起 , 惡向膽邊生”，我硬壓住怒火 , 努力遵從自已“不向病人發(fā)火”的原則 , 就是如此 , 我仍不由站了起來(lái) , 大喉嚨再也抑制不住了 , 大聲說(shuō)：“當(dāng)胃病治我就不治了�！闭f(shuō)完一想這態(tài)度不對(duì) , 又坐下來(lái)近乎是用央求的口氣說(shuō)：“楊師傅讓我開兩付藥試試 , 有效再繼服三付行不。淺表性胃炎不會(huì)疼的 , 這說(shuō)明其它醫(yī)生對(duì)你的胃疼病根未找到 , 所以用胃藥治不好。”直到此時(shí)他才點(diǎn)了點(diǎn)頭 , 于是我滿懷委屈的開了兩劑藥方。
要求：不讓吃發(fā)物 , 避免再受涼。
晚上 8 時(shí)多了 , 我與楊老師合騎一輛電動(dòng)車終于能回家了 , 天老爺似乎在考驗(yàn)咱們 , 雨越下越大 , 風(fēng)涼嗖嗖的 , 我掌車把的手不由自主的在抖 , 在心里忐忑不安的同時(shí) , 又充滿了說(shuō)服病人后的喜悅 , 近晚上 9 時(shí) , 饑腸轆轆像落湯雞的我們兩人終于到家了。
4月28日下午 , 我們倆又去了那藥店 , 楊師傅的愛人笑吟吟的迎上來(lái) , 我忍不住關(guān)切的心情，急不可耐地問(wèn)道：“楊師傅好了沒(méi)有 ? ” 她笑答道：“好了 , 我的子宮肌瘤 B 超也做出來(lái)了�！彼幍暌慌陠T也擠上來(lái)拿出 B 超結(jié)果單說(shuō)：“我的也查出來(lái)了 , 大小都與你說(shuō)的差不多 , 3.3cm * 2.2cm 乘* 2.4cm 。 ” 我高興了 , 懸著的心放下來(lái)了 , 尤其是與前態(tài)度判若倆人的楊師傅來(lái)了后 ......
咱們醫(yī)生得到的最高獎(jiǎng)賞、最大幸福是什么 ? 我認(rèn)為： 1 、當(dāng)我治好病人疾病之時(shí)。 2 、當(dāng)我診斷出難斷之病時(shí)。 3 、當(dāng)我治好別人未治好的病的時(shí)候。青春的活力仿fo又回到我這個(gè)年過(guò)六旬的老者身上 , 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解萬(wàn)歲。
胰腺 胰腺的脈象與膽囊相同 , 因而在未詢問(wèn)病人前 , 不易斷然確診 , 所以怎樣從左關(guān)位上直接感受、區(qū)別膽胰問(wèn)題，還需同仁共同深入研究。我現(xiàn)時(shí)是在先行切脈發(fā)現(xiàn)脈象有類似膽囊疾患之后 , 詢問(wèn)病人是右側(cè)還是左側(cè)肋下有否相應(yīng)癥狀后 , 才能確定。右肋下無(wú)異常而左肋下有疼感出現(xiàn)或曾出現(xiàn)過(guò)者為胰腺炎 , 實(shí)驗(yàn)室檢多血液中淀粉酶有不同程度上升。
舉例 柯某 女 34 歲 左關(guān)極弱沉 . 右稍弦 , 單按左關(guān)澀 , 經(jīng)切診后結(jié)合問(wèn)診情況，判斷其為胰頭癌，后經(jīng)醫(yī)院檢查確診。因而當(dāng)澀脈出現(xiàn)時(shí) , 應(yīng)提示病人到醫(yī)院檢查確診。我視此病例人數(shù)較少 , 只有這點(diǎn)體會(huì) , 見諒。
肝臟 目前在肝臟上能發(fā)生的并能加以區(qū)別診斷的疾患已經(jīng)比較多了 , 那么我們?cè)鯓舆\(yùn)用脈診這個(gè)先人留下的方法 , 去探索 , 研究 , 并能基本上辨清各種肝病的左關(guān)上的脈象與脈度變化呢 ? 這就存在一個(gè)實(shí)踐——實(shí)驗(yàn)鑒定——再實(shí)踐——上升到理性認(rèn)識(shí)——再指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程，從而發(fā)展脈診 , 提高脈診的現(xiàn)代應(yīng)用技術(shù)。
“弦脈主肝”，那么到底主肝上什么病 ? 有人會(huì)說(shuō)反正肝上的病，我據(jù)此辨證施治就可以了。不對(duì)！如果搞清肝到底發(fā)生什么問(wèn)題了 , 應(yīng)對(duì)的防范和治療方法針對(duì)性就強(qiáng)多了 , 療效也就好多了 , 這里我把本人的觀查體會(huì)和方法簡(jiǎn)述如下：
1、左關(guān)點(diǎn)點(diǎn)弦、點(diǎn)弦 , 通常受涼即會(huì)發(fā)生 , 多無(wú)大礙 , 實(shí)驗(yàn)室檢查大多 GPT 輕度升高 , 稍加對(duì)癥處理即可。
2、左關(guān)點(diǎn)稍弦以上 , 舌后輪廓乳頭有不同數(shù)量的凸起 , 舌前絲狀乳頭紅且有向上突起 , 舌下靜脈有不同程度瘀滯 , 提示該患者可能已患乙型肝炎 , 應(yīng)督促患者做相應(yīng)檢查。其它如丙型肝炎舌尖乳頭不凸 , 但當(dāng)乙肝病人進(jìn)入牽延期時(shí) , 四大特征之一的舌尖乳頭紅、凸將消失。
3、左關(guān)點(diǎn)稍弦以上 , 舌下靜脈不同程度顯現(xiàn) , 其末稍為紅絲狀 , 無(wú)論有否明顯的病人自知的感染史 , 此人感染過(guò)血吸蟲的可能性極大 , 一般我臆斷為“血吸蟲”肝。當(dāng)舌下靜脈顯露明顯 , 甚至曲張 , 其末稍紫絲狀 , 有瘀點(diǎn) , 下肢水腫較明顯 , 此人患血吸蟲肝病已較重了 , 肝硬化腹水可能已形成 , 應(yīng)作血吸蟲、肝功能和 B 超檢查。較輕感染者或感染雖重但時(shí)間已逾 20 年者 , 多不易查出陽(yáng)性 , 但 B 超往可提示“血吸蟲肝”。如果舌下靜脈具上述特點(diǎn) , 但左關(guān)不弦 , 左寸脈象異常時(shí)則不是血吸蟲而是心血管疾患。
4、左關(guān)點(diǎn)弦 , 點(diǎn)稍弦及以上 , 脈點(diǎn)濁 , 舌下靜脈不同程度瘀滯 , 舌上乳頭無(wú)異常時(shí) , 應(yīng)詢問(wèn)患者有否酗酒史 , 與危險(xiǎn)化學(xué)品如二甲苯 , 甲醛 , 甲醇等接觸史 , 前者多為酒精肝或脂肪肝 , 后者可能是藥物性肝炎 , 應(yīng)做相應(yīng)檢查以確診。
5、左關(guān)稍許弦以上 , 少數(shù)病人點(diǎn)稍弦 , 但單按左關(guān)點(diǎn)點(diǎn)澀者 , 有可能已患肝囊腫 , 。而舌下靜脈瘀滯較重 , 末稍有瘀絲和瘀點(diǎn) , 左關(guān)點(diǎn)稍澀以上 , 面色灰暗 , 下眼臉較白者 , 無(wú)論是否原發(fā)病為乙肝或血吸蟲及其它肝病 , 此時(shí)應(yīng)為肝癌�？刹檠悍治� , 甲胎球蛋白及 B 超 ,CT 或核磁共振確診。
從中大家可看出脈診的重要 , 同時(shí)望診 , 問(wèn)診亦不可缺。在作出臆斷后 , 確診應(yīng)以現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)和儀器檢查來(lái)確定。這會(huì)大大的提高病人的依從性 , 有利治療 , 雖然后者亦非萬(wàn)能 , 不可完全以它的結(jié)果定論 , 實(shí)驗(yàn)和儀器也是靠人操作的 , 也有誤差 , 亦有質(zhì)量好差之分 , 但畢竟能細(xì)化確定病變 , 這是發(fā)展科學(xué)的成果 , 中醫(yī)同樣可以也應(yīng)該加以利用 , 以提高我們的診療水平 , 兩相結(jié)合 , 造福人類。切、望、聞、問(wèn)、查五診合參診斷疾病應(yīng)成為我輩共識(shí)。當(dāng)儀器檢查與我們脈診的結(jié)果不相符的時(shí)候，在確定脈診準(zhǔn)確無(wú)誤的情況下，更需要堅(jiān)信自己的手指，囑咐患者或者家屬一定要繼續(xù)檢查，以免耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。
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本帖最后由 王光宇 于 2008/4/22 12:02 編輯 bhskgw.cn]
－－－－－－－－－－－王老前輩你好 ！
看到您在脈學(xué)方面的探索非常敬佩，我覺(jué)得您的有些發(fā)現(xiàn)是對(duì)傳統(tǒng)脈象補(bǔ)充和發(fā)展，完全是一種創(chuàng)新！確實(shí)能稱為《王光宇脈學(xué)》。
另外我對(duì)您的脈度的描述，覺(jué)得不很直觀（如弱沉，我還沒(méi)搞懂)，是否可以用數(shù)字尤其是分?jǐn)?shù)來(lái)表示；如 4/6弦 ，4.5/6弦等等。如您所發(fā)現(xiàn)的弦脈，和傳統(tǒng)的指下如琴弦直上直下不同，但又有聯(lián)系。實(shí)際上還是可以稱為新的脈象！前人也曾說(shuō)，細(xì)分的話人體何止28脈，百種都難以概之。
我很希望能拜讀您對(duì)浮沉遲數(shù)滑緊緩急等常見脈的見解和體會(huì)，這對(duì)于我們這些沒(méi)有師帶的，是有很大幫助的，（學(xué)校里是學(xué)不到真正的脈法的)，因?yàn)檫@些對(duì)臨床辯證是最有用的。因此建議您把它放入《王光宇脈學(xué)》的初階篇，把您發(fā)現(xiàn)的新的脈法放入提高篇。我覺(jué)得您現(xiàn)在公布的脈法更突出于診斷（病)。傳統(tǒng)的脈法主要辨（證)為主。
這樣也可以解決您的收徒問(wèn)題，可以先自學(xué)習(xí)初階篇，合格后進(jìn)而可以再篩選。同時(shí)也可讓有志于中醫(yī)的廣大網(wǎng)友學(xué)習(xí)提高。冒昧了，不知是否有些許的可取處。
再次感謝，您的文章讓我得益良多！
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本帖最后由 hanson77cn 于 2008/4/22 17:57 編輯 bhskgw.cn]
－－－－－－－－－－－謝謝您的建議！有些在快面市的書中已提到，對(duì)脈度的文字表述建議，多名網(wǎng)友有類似建議，下次若有再版機(jī)會(huì)–定考慮！祝好！
－－－－－－－－－－－王先生，我發(fā)了一個(gè)留言給您。等待您的回復(fù)！
－－－－－－－－－－－王老師:學(xué)了您的脈診,從脈診方面學(xué)了不少東西,對(duì)于西醫(yī)病的對(duì)照率提高了,可在臨床上如何指導(dǎo)用藥我不太明白.舉個(gè)例了,比如左關(guān)略弦用
柴胡9克,左關(guān)微弦是不是可用柴胡12克?王師我這樣理解對(duì)嗎?
－－－－－－－－－－－左關(guān)略弦與微弦反映肝臟有–定問(wèn)題，到底是什么問(wèn)題，還需參考其它情況確診。致于用柴胡量多少，我個(gè)人通常在此類情況下多用軟柴胡，而不用
紅柴胡，量15----20g也不為多！同時(shí)也不–定病重非量逐增不可。本人拙見，供同仁參考！
－－－－－－－－－－－好好學(xué)習(xí)了，謝謝
