邢斌
張仲景《
傷寒論》114方,有名有藥者113方,用
附子者23方;《金匱要略》205方,有名有藥者199方,用附子者26方。在這些應用附子的經方中,既有與干
姜、
桂枝、
川烏等辛熱藥的配伍,也有與
大黃、
黃連、
黃芩等苦寒藥的配伍。這些配伍后世雖都有繼承與發(fā)展,但是相對而言,附子與同類藥物的配伍方法人們易知易用;而與清熱藥配伍的意義與方法,人們的闡釋和運用就顯得遠遠不夠了。
附子與清熱藥配伍,屬于寒熱并用。人們往往將寒熱并用歸屬于相反相成的配伍方法。而相反相成一語,筆者一直持保留意見。何為“相反”?何為“相成”?籠而統(tǒng)之,含糊不清,甚至似是而非?尚械淖龇ㄊ牵唧w情況具體分析,把每一種可能的配伍羅列出來,并仔細分析一下,看一下到底為什么要寒熱并用,寒熱并用能夠獲得怎樣的效果。
一、取附子之性用,去清熱藥之性而存其用,用治寒證
如
薏苡附子散治“
胸痹緩急”。古代注家認為,本方證病緣濕寒。方中
薏苡仁雖能泄?jié)裰鹚禎,然其性甘淡清涼有助寒之弊。也就是說薏苡仁的效用對本方證而言是需要的,但它的藥性是不需要的,是副作用。那么它的涼性怎么解決,可用附子之溫來制約薏苡仁之涼。而附子本身溫陽散寒之性,止痛之用,對本方證而言都有效用。又如
大黃附子湯證原文作“脅下偏痛,
發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯”。原文既有“以溫藥下之”之語,且用大黃,故一般認為本方證當有大便不通之癥!懊}緊弦”,主寒主痛,故本方治寒實內結證。方中附子大辛大熱,散寒止痛,與大黃同用去大黃寒涼之性而存其通下走泄之用。
二、取清熱藥之性用,去附子之性而存其用,用治熱證
如薏苡附子敗
醬散治腸
癰。尤怡認為本方證“腸內有癰,營郁成熱”,故用“薏苡破毒腫、利腸胃為君;
敗醬草一名
苦菜,治暴熱火瘡,排膿破血為臣;附子則假其辛熱以行郁滯之氣爾。”本方證“其身甲錯”,為氣血郁滯之象,故尤怡說用附子“假其辛熱以行郁滯之氣”,而程林則直接說用附子“破癥堅”。甘肅王致讓老中醫(yī)治一
慢性闌尾炎患者,用本方加
乳香、
蒲公英、
枳殼、
甘草5劑而愈,自謂用附子乃逐寒散結義。(《中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦》第330頁,甘肅人民出版社1981年編輯并出版)“行郁滯之氣”、“破癥堅”與“散結”意思大抵一致,但此功效是否緣于附子辛熱之性呢?筆者認為附子辛熱之性固然是毫無異議的,但與行氣化瘀散結的功效并無因果關系。而在治療“腸內有癰,營郁成熱”的病癥時,辛熱之性也未必需要,故用薏苡仁、
敗醬草之清熱正可去附子之性而存其用。
三、附子與清熱藥并施而不悖,治療寒熱夾雜證(這里一般指實熱與虛寒夾雜)
寒熱夾雜證,病機復雜,單用清熱藥與單用溫陽藥都無法解除病苦,必須寒熱并用。如附子
瀉心湯主治“心下痞,而復惡寒汗出者”,尤怡認為“此證邪熱有余而正陽不足,設治邪而遺正,則惡寒益甚,或補陽而遺熱,則痞滿愈增,此方寒熱補瀉,并投互治”,李士材說本方“寒熱互用,攻補并施而不!薄!安⑼痘ブ巍迸c“并施而不悖”的說法較“相反相成”要符合實際。又如附子與
石膏同用,筆者曾在本報撰文介紹現代名醫(yī)用此法治療外感熱病中的陽脫熱熾證、
上熱下寒證及痹癥中寒熱夾雜證的經驗。
四、扶正有助于祛邪,祛邪有助于正復,用于虛寒證或實熱證
正與邪是一對矛盾,扶助正氣有助于祛除邪氣,祛除邪氣有利于正氣的恢復。因此,正虛邪實,如前述的虛寒實熱夾雜證,將附子與清熱藥同用,攻補兼施、寒熱并用,自無疑義。但是在一些虛寒證、實熱證中,雖無明顯的夾雜熱或寒的表現,但若存在著正邪矛盾的病機,也可考慮用附子。比如一些感染性疾病,只見實熱之象,但若病程較長且經清熱藥治療仍不效,可考慮在大隊清熱藥物中試用附子振奮人體正氣,正氣來復則邪有化機。又比如慢性
尿路感染,不少患者無尿路刺激征等濕熱下注的表現,只是尿常規(guī)有白細胞增多,如表現為虛寒征象,則可用附子、參、芪、術、歸等扶助正氣,稍佐一二味清熱通淋之品。
五、附子與清熱化濕藥同用,治療濕熱證
濕熱證與一般的實熱證不同。一般的實熱證,以清熱之品為主可治?蓾駸岵“Y,系濕與熱合,糾結不清,治之之法,務必濕熱分消。治濕之法頗多,因濕為陰邪,非溫不克,故采用辛熱藥與苦寒藥配伍之辛開苦降法頗為常用。仲景立
半夏瀉心湯為后世垂范,
干姜、半夏與黃連、黃芩,借辛藥之宣散通陽以除濕,苦味之清寒以泄熱,共奏開宣氣機,廓清濕熱之功。附子辛熱之性尤勝干姜,現代醫(yī)家對此多有發(fā)明。如馬云翔老中醫(yī)、陳樹人老中醫(yī)用附子治療
濕溫,傅夢商老中醫(yī)用附子治療暑濕,孫浩老中醫(yī)用附子治療濕熱
水腫療效頗著。
以上從五個方面分析了附子與清熱藥配伍的目的、作用,并舉例作了說明。筆者認為,只有條分縷析才能對事物有更清晰更全面的認識。若用相反相成來解釋則顯然空洞、玄虛、牽強,甚至錯誤。但是這里還要做個說明,就是這五個方面,基本上涵蓋了附子與清熱藥配伍的各種可能性。至于舉例用的經方,古人認識上本就有差異,筆者所選取的是個人比較認同的,認為比較符合原意的。在此基礎上,把它作為附子與清熱藥配伍的例子作出闡述。如果讀者根據別家的注文和方論,顯然可以作出不同的理解。而且這些方劑流傳下來,引申發(fā)展,其應用已經超越了原文的范圍。對于一首方劑更可以有多方面的理解。如大黃附子湯,原方證仲景認為“此寒也”,當“以溫藥下之”,所以筆者認為此方是取附子之性用,去大黃之性而存其用,用治寒證。但是后世用于寒熱夾雜證,如尿毒癥見畏寒肢冷,神萎乏力,下肢浮腫,口臭口苦,大
便秘結,舌質淡胖苔黃膩,則附子與大黃又當理解為并施而不悖了。又如
薏苡附子敗醬散治腸癰,按仲景原意,筆者認為是取清熱藥之性用,去附子之性而存其用,用治熱證。但后世常用本方治療慢性
盆腔炎、慢性尿路感染屬寒熱夾雜者,癥見畏寒肢冷,神萎乏力,或小腹隱痛黃帶穢臭,或小便頻數而黃,舌質淡胖苔黃膩,則配伍之意也當為并施而不悖。再如附子與石膏配伍,筆者將此引為并施而不悖治療寒熱夾雜證的例子。而治熱痹可佐附子,此時取石膏、
寒水石、
生地、
羚羊角清熱蠲痹之性用,去附子溫熱之性,存其開痹止痛之效用,筆者治
類風濕性關節(jié)炎屬熱證者亦常用之。則又是另一種配伍意義了。由此可見,附子與清熱藥配伍的五種可能方法是固定不移的,但是附子與具體藥物的配伍則可根據醫(yī)者之巧思,靈活用于各種不同的情況。
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邢斌,有理論有實踐的中青年中醫(yī)!
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-----------瀉心湯制在心脾