標(biāo)題: （請(qǐng)用病名或癥狀做標(biāo)題)
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別： 女
生辰（生日，必填)：1950-10-11籍貫（或居住地)：廣東省梅州婚否：離異職業(yè)：無(wú)身高： 156
體重： 78
腰圍：偏瘦膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)：田本色主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：
心肝亂、胃痛，肚臍下面會(huì)痛，每隔兩天痛，
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：西醫(yī)病名：慢性胃炎是否長(zhǎng)期用過(guò)激素：無(wú)是否大量用過(guò)消炎藥：有是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)：無(wú)
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)脈（左)： 慢 無(wú)力 細(xì) 沉脈（右)： 慢 無(wú)力 粗 細(xì) 浮 時(shí)快時(shí)慢
面： 黑 青眼： 白睛 有隆起
舌： 瘦 有齒痕
齒： 齟齬 有縫 齒痛
耳：右 鳴
目： 癢 左 右
口：苦 無(wú)味
鼻：有炎癥
咽：無(wú)胸： 悶 痛
乳：
脅：腹：外陰： 時(shí)熱
心和心跳次數(shù)：煩 痛心下：無(wú)胃： 痛 酸
頭：痛
項(xiàng)：僵 酸重 不能轉(zhuǎn)動(dòng)肩：痛 沉重 左 右較嚴(yán)重臂： 麻 木 左 右
手：涼 左 右
背：無(wú)腰： 不是十分痛 左 右中間
腿： 麻木 軟 左 右 內(nèi)側(cè)外側(cè) 都會(huì)
膝： 有時(shí)無(wú)力 左 右
足：無(wú)
足跟：無(wú)
足趾：有時(shí)麻 左 右 （請(qǐng)注明部位)
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲： 少 喜溫 喜咸
食： 喜米 喜面 喜粥
睡眠： 少 失眠 少夢(mèng) 易醒大便： 色黑 數(shù)日一次
小便：多 色白 次數(shù)多
房事： 無(wú)
月經(jīng)（女性患者)： 無(wú)
白帶（女性患者)： 無(wú)
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀怕冷 怕風(fēng) 打嗝 惡心 乏力倦怠 頭重腳輕 站立覺(jué)累
5、七情何者為重憂郁 思慮 悲傷 恐懼
