本帖最后由 sdchenxi 于 2012/11/22 08:31 編輯 bhskgw.cn/yishi/1、基本情況
性別：男
年齡：36
出生：1976 年 5 月 15日 11 時
職業(yè)：老師
婚否： 已婚
身高：170 cm
體重：58公斤
膚色：黃
體形：偏瘦
腰圍：
籍貫：
現(xiàn)住址（具體到市，縣)：廣東省fo山市順德區(qū)
當?shù)刈罱欢螘r間溫度、天氣情況：
有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等)：無
現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請詳細填寫)：
入睡難、多夢，容易疲倦、精神差，經(jīng)常性口腔潰瘍，口干，
耳鳴，消化吸收不太好，眼睛有點怕光；夏天，容易煩燥疲倦不安、精神差；冬天手腳欠溫暖。以上這些癥狀，是陰虛還是陽虛，或是兩者都有？吃六味
地黃丸適合嗎？
主癥特點（那些條件可使癥情加重或減輕？相關伴隨癥狀) ：
2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復制到后面冒號后，有不同癥狀者請另注明，沒有者請?zhí)顭o/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：黃 ，無光澤
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)：色黃，有血絲，干澀
舌象、舌質 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？何處？舌尖紅，舌邊紅？)
舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)：舌邊有齒痕
舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)
脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：
*左：（快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
*右： （快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時加重？睡醒？活動干活？)：僵
目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：干澀
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)： 鳴
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時是否流口水？)：口干 潰瘍睡時是否流口水
口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：淡紅
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜溫
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否
失眠？多夢？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無 渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)：
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，
早泄，
陽痿，不孕)：
5、七情何者為重—— 憂郁，思慮
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、 所做的檢查（盡可能詳細)：
血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，ct，核磁等等
以前如何治療，所用的時間：
所用的藥物（中藥，西藥)：
療效：
前面中醫(yī)/西醫(yī)所做的診斷
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枸杞30女貞30
菊花20
川芎15
太子參30
黨參30
佩蘭10
山藥30
知母10
黃柏15
車前子30
