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醫(yī)師交流:談中醫(yī)皮膚病診治流程

談中醫(yī)皮膚病診治流程
□ 張 俊 湖北省南漳縣中醫(yī)院
中醫(yī)皮膚病診治流程
  中醫(yī)皮膚病辨證體例,大部分是“××病××證型”,以臟腑辨證法為主,少則兩三個(gè)證候,多則十幾個(gè)證候,紛繁復(fù)雜卻難以概全,因?yàn)榧膊『蛡(gè)體都是多樣性的,絕不會(huì)只局限在幾個(gè)證候里。
  受清末醫(yī)學(xué)家鄭欽安學(xué)術(shù)思想啟發(fā),我嘗試把皮膚病分成外感性和內(nèi)傷性兩大類,凡是外感六yin致病或受天氣影響比較明顯的皮膚病歸入外感病,用六經(jīng)辨證法,另一類就歸入內(nèi)傷病,用陰陽辨證法。
  在此基礎(chǔ)上我設(shè)計(jì)了中醫(yī)診治皮膚病流程圖(見下圖),力圖用簡單圖示理順中醫(yī)診病思路,幫助年輕醫(yī)生更好地理解中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)。在科室推廣后同事們也表示:按圖辨證,化繁為簡,易學(xué)好記,有助于養(yǎng)成中醫(yī)思維習(xí)慣,F(xiàn)介紹如下:
  第一步:運(yùn)用視診區(qū)分簡單病和復(fù)雜病
  鑒于皮膚病的特點(diǎn),僅憑視診就能明確診斷其中一部分,如:疥瘡毛囊炎、腫、膿皰瘡、痱子、癢疹、足癬等,病情簡單,多采用外用藥治療,臨床醫(yī)生容易給出處方,我把這類病定義為簡單皮膚病。相反,與臟腑氣血功能密切相關(guān),癥狀復(fù)雜,經(jīng)過辨證方能揭示病因病機(jī)的就是復(fù)雜皮膚病。
  第二步:通過問診把復(fù)雜皮膚病分為外感病和內(nèi)傷病
  問診內(nèi)容包括:有無外感史,當(dāng)前有無惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等外感癥狀。答案是肯定的劃為外感病,否則就是內(nèi)傷病。
  第三步:四診合參,從病精確到證
  外感病,因六yin侵犯人體影響氣機(jī)而致病!傷寒論》已經(jīng)對(duì)外感病病因、病機(jī)、傳變、治法做出了詳盡論述,我們只須運(yùn)用六經(jīng)辨證法,按照六經(jīng)病提綱,逐步辨證到方證。例如:凡有脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,惡寒,發(fā)熱癥狀均屬太陽病,太陽病里又分麻黃湯證(太陽傷寒證),桂枝湯證(太陽中風(fēng)證),五苓散證(膀胱腑證)等。六經(jīng)辨證的特點(diǎn)是以方名證,方證對(duì)應(yīng)。皮膚癥狀往往是全身癥狀的一部分,辨證時(shí)要善于抓主證,例如蕁麻疹,在太陽病、陽明病、少陽病中均能見到,如果主癥是惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮緊,就辨為麻黃湯證;如果主癥是口渴多飲,小便不利,脈浮,就辨為五苓散證。此時(shí),皮膚癥狀并不重要,充分體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治、異病同治的特點(diǎn)。
  內(nèi)傷病是由于陰陽失調(diào)或者是陽氣偏離本位引起,陽偏盛為陽證,陽不足為陰證。
  陰證之人,面白少神,困乏無力,聲低息短,身重畏寒,口淡不渴,飲食減少,二便自利,舌嫩苔薄,脈細(xì)無力;皮疹肥厚,色素沉著,遷延難愈。陽證之人,面口紅赤,精神不倦,張目不眠,聲高氣粗,身輕惡熱,口渴飲冷,二便不利,舌紅苔干,脈大有力;皮疹突發(fā),疹色鮮紅,浸潤明顯,見滲出或糜爛。
  陰陽辨證既是一切辨證方法的基礎(chǔ),又是辨證的最高境界,以陽氣偏盛偏衰為依據(jù)揭示疾病本質(zhì),說明人身以陽為主導(dǎo),任何時(shí)候都要保護(hù)陽氣。分開來講,人身臟腑各有陽氣,心有心陽,腎有腎陽,但合起來看,陽只有一個(gè),全身各處無所不在。所以認(rèn)識(shí)疾病用陰陽辨證就能抓住本,其他如臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證相對(duì)來講只是末。
  陰平陽秘是陰陽的正常狀態(tài),當(dāng)陽不足時(shí)陽氣會(huì)偏離本位,游離于體表,形成浮陽證,自覺劇痛劇癢或外顯鮮活紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹,僅僅從皮疹看,一派火熱癥候,但病機(jī)是陽虛,若誤用涼血法,更損陽氣。若誤用發(fā)散,如同煽風(fēng)點(diǎn)火,外浮之勢(shì)更烈。浮陽證臨床上很常見,但凡年老體弱者突發(fā)大片紅斑、風(fēng)團(tuán)、丘疹,又無外感原因可循者,當(dāng)考慮浮陽證,雖然病勢(shì)急驟,但神、色、聲、飲、便、舌、脈全是陰證表現(xiàn),仔細(xì)辨識(shí),方能明斷。
  第四步:對(duì)證施治
  外感病最終辨到方證,需要方證對(duì)應(yīng)。內(nèi)傷病有陰陽的區(qū)別,陰證扶陽,陽證滋陰,治療浮陽證只能回陽、潛陽。扶陽用桂枝、干、附子吳茱萸等辛熱藥物;陽氣升發(fā)不夠,用黃芪、升麻、柴胡之類;扶陽基礎(chǔ)上再選用活血、行氣、利濕之品。滋陰用甘苦,當(dāng)歸養(yǎng)血湯、人參白虎湯黃連阿膠湯均是補(bǔ)陰良方。潛陽用四逆湯、潛陽丹、封髓丹之類。
  我曾治一紡織女工,連日勞累后全身起風(fēng)團(tuán),劇烈瘙癢,其人面色晦暗,神疲乏力,聲音低微,坐時(shí)萎軟,以手支頭,平素怕冷,夜尿多,腰痛,脈沉細(xì),舌淡白嫩。首先判斷為復(fù)雜病,因?yàn)闆]有外感癥狀,其次病人神色聲形舌脈等一派陰證表現(xiàn),但疹色鮮紅,自覺瘙癢明顯,急性發(fā)作,符合浮陽證特點(diǎn),最后診斷:蕁麻疹(陽虛外浮證),急用四逆湯加肉桂、砂仁溫陽、潛陽,三劑后風(fēng)團(tuán)全消,夜尿減少,腰痛止。


-----------學(xué)習(xí)了,皮膚病病因外感因風(fēng)寒暑濕燥火毒疫,內(nèi)傷因陽氣虛生痰濕,陰血虛生風(fēng)燥多見,久則因氣血不利,瘀滯邪結(jié)。至于治療全憑脈,浮而有力多外邪,浮而無力多內(nèi)虛,寸大于尺多陽盛陰虛,尺大于寸多陰盛陽虛,雙尺浮多陰虛,雙尺沉微多陽虛,雙寸浮多有余,雙寸沉多不足,關(guān)旺肝脾有火或濕熱,外邪發(fā)散,內(nèi)虛則補(bǔ)。陰陽平秘,調(diào)治有法。
-----------每年只要天氣炎熱,手上腿上就開始發(fā)苔蘚樣的淡紅色丘疹,連片,奇癢無比,先發(fā)的能慢慢自愈,但是新的地方又不斷連片發(fā)出來,過了秋季,天氣涼快下來,就好了。60歲老年人,體質(zhì)虛。請(qǐng)問此類是外感還是內(nèi)傷? 因?yàn)槌似つw病的發(fā)作與季節(jié)氣候有明顯的關(guān)聯(lián)外,其他沒有明顯的外感癥狀。
如能賜教,不勝感激
-----------謝謝樓主分享.
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