“瘋狂的支架”
“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭橋。它對急性
心肌梗死非常有效，但根據(jù)現(xiàn)在的統(tǒng)計資料，一半的支架都不靠譜兒。因此，在穩(wěn)定的情況下，我作為心臟科大夫不建議做支架�！边@段石破天驚的話出自著名心血管專家胡大一之口。10月13日，在參加第23屆長城國際
心臟病學會議時，他或是無心的一席話，被媒體記者捕捉到，一經(jīng)報道迅即引起輿論嘩然。
北京某心血管�？漆t(yī)院主任醫(yī)師宮常羽(化名)告訴法治周末記者，心臟支架手術治療就是穿刺血管，將一根導管刺入血管中，把一截圓柱形的中空金屬網(wǎng)管放到需要安放的部位，撐開被阻塞的血管，使血液重新流通。手術過程并不復雜，病人在局部麻醉下接受手術，一般幾天后就能出院。
不過，心臟支架手術并不能“一勞永逸”，支架的再狹窄幾率在臨床中較高，支架使血管通了，使原來缺血的心肌獲得血液供應，但支架內(nèi)還會繼續(xù)長出
動脈粥樣硬化斑塊，使血管再度狹窄。因此一些發(fā)達國家的醫(yī)生在處理冠心病時的態(tài)度通常是，能夠藥物治療的絕對不安裝支架，應該安裝一個(支架)絕對不會安裝兩個。
但是，我國卻出現(xiàn)與此背道而馳的發(fā)展情況。資料顯示，我國心臟介入手術市場增速驚人。據(jù)統(tǒng)計，2000年我國心臟介入手術的數(shù)量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長了20多倍。對于冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7∶1到8∶1，而我國竟高達12∶1。
比數(shù)據(jù)更直觀的是令人驚心動魄的案例。
2009年10月，北京某三級醫(yī)院，給一位患者硬塞進去了8個支架，結(jié)果因手術時間過長，導致病人心源性
休克，最終死亡；2010年，北京某醫(yī)院，給一位70歲的男性病人放了11個支架，但因放太多，阻塞了血管，導致病人次日死亡。
而成都一家心血管專科醫(yī)院，給一位病人放了17個支架的“事跡”，更是讓很多業(yè)內(nèi)人士都備感驚訝。
各地醫(yī)院頻現(xiàn)“瘋狂的支架”，源于其背后的“暴利”驅(qū)使。
全國政協(xié)委員董協(xié)良就曾表示，一個國產(chǎn)心臟支架，出廠價不過3000元，到了醫(yī)院便成了2.7萬元；一個進口的心臟支架，到岸價不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元�！�9倍的心臟支架暴利已經(jīng)超過了販毒。”
上述數(shù)據(jù)也得到了某醫(yī)療
器械代表陳華生(化名)的證實。他告訴法治周末記者，一般國產(chǎn)心臟支架由公司賣到醫(yī)院的價格在1萬元左右，進口心臟支架在2萬元左右。之后醫(yī)院會繼續(xù)加價給患者使用，一般價格還會上漲一至兩倍，這些所得歸醫(yī)院和醫(yī)生所有。
宮常羽介紹，其實相比做支架，外科搭橋手術應是治療心臟病最有效的方法，而且早在幾年前也出臺了標準來規(guī)范哪些患者適宜做支架手術，“但現(xiàn)在醫(yī)生大多不按標準來，不考慮實際病情，會以各種理由讓患者做支架。目前國內(nèi)的很多大醫(yī)院中，每年進行多少支架手術都在攀比，因為放得越多，收益也越大，甚至有的醫(yī)院每年會給相關科室下達放支架的指標，要求當年放支架的病例要達到多少”。
而很多醫(yī)生也樂此不疲，并且會主動給病人推薦進口的、價格高昂的支架，因為每給病人上一個支架，主治醫(yī)生就能得到非�！罢T人”的回扣，一般一個支架是10%至15%的提成，高一些的醫(yī)院能給到20%，放一個支架，醫(yī)生至少能拿到2000元。
在利益驅(qū)使下，醫(yī)生也會想盡辦法多放支架。宮常羽說，同款心臟支架不論長短，價格是一樣的，因此有的病人明明放一個長支架就可以，醫(yī)生會給他放兩個短支架，多賺一個支架的錢。
“還有的醫(yī)生在手術前告訴患者家屬只要上一個支架就可以了，而在手術過程中，醫(yī)生出來告訴家屬病人病情嚴重，還需要多上支架，這時病人就在手術臺上，家屬肯定會同意。”宮常羽坦言，不該上支架的被上了，能少上的被多上了�，F(xiàn)在一些醫(yī)生的確放棄了應有的醫(yī)德，在向“錢”看。
過度醫(yī)療花樣多
心臟支架的“暴利”只是揭開了過度醫(yī)療的冰山一角。北京某綜合醫(yī)院醫(yī)生李文松(化名)告訴法治周末記者，過度醫(yī)療是一整個體系，從最初的檢查，到后續(xù)的診斷治療過程，都存在著過度醫(yī)療的情況。
“現(xiàn)在很多病人到醫(yī)院看病，大夫沒問兩句，就給開了核磁共振、CT、造影等各項檢查�！崩钗乃烧f，這就是“過度檢查”，雖然不能排除有一些是因醫(yī)生經(jīng)驗不豐富，難以判斷病情，怕漏診誤診，所以用設備“大撒網(wǎng)”檢查，但最主要的仍是謀利。
他介紹，隨著當下醫(yī)院的發(fā)展，很多醫(yī)院陷入了“技術至上”的惡性競賽，即爭相購買大型醫(yī)療設備�！跋褚慌_雙源CT機要1000多萬元，盡管在購買設備時，廠家會給醫(yī)院不少的回扣，但為了盡快收回成本并賺取利潤，醫(yī)院都會鼓勵醫(yī)生多給患者開這種費用較貴的新設備檢查�！�
醫(yī)院會以“處方費”的方式來鼓勵醫(yī)生給患者多開大型設備的檢查，比如現(xiàn)在醫(yī)院做一次核磁共振檢查費用約1000元，有些醫(yī)院給醫(yī)生的處方費就高達20%左右，因此醫(yī)生大多會讓病人選擇價格高的設備。
“以前結(jié)核病的很多診斷根據(jù)X光胸片，再結(jié)合痰檢等就可以確診，但現(xiàn)在很多醫(yī)院，CT的使用量已經(jīng)遠遠超過X光，因為X光檢查一次只要幾十元，而CT檢查動輒就要兩三百元。”李文松說，過度檢查不僅會造成醫(yī)療資源的浪費，給患者帶來經(jīng)濟上的負擔，而且長期接受射線、輻射類儀器檢查，也可能增加致癌的風險，給患者的身體健康帶來危害。
相比過度檢查，在治療中的過度醫(yī)療行為則更為嚴重，李文松介紹，其中較易被人們忽視的就是最常見的“輸液”。
如今正值換季，
感冒多發(fā)，各大醫(yī)院的門診里又擠滿了正在輸液的患者們，人們似乎也已習慣了感冒發(fā)燒上醫(yī)院輸液這種治療模式，我國也因此成為當今世界上的“輸液大國”。
據(jù)國家發(fā)改委副主任朱之鑫此前在十一屆全國人大常委會第十八次會議上曝出：2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶的水平。
雖然這個數(shù)據(jù)的來源以及可靠性、準確性備受爭議，但中國確實存在“輸液過度”問題，而這已經(jīng)成為一個共識。
“‘能吃藥不打針，能打針不輸液’的世界衛(wèi)生組織用藥原則是有道理的�！崩钗乃杀硎�，輸液過程的所有環(huán)節(jié)幾乎都存在風險，除了可能帶來諸多藥品不良反應和配伍禁忌之外，對于病人而言，醫(yī)務人員的穿刺、滴速操作，輸液器及注射器的質(zhì)量，均可能導致嚴重后果。
而之所以各大醫(yī)院對輸液特別“青睞”，主要還是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制在作祟。
李文松指出，當前醫(yī)院給病人輸液的目的主要在于聯(lián)合用藥，很多醫(yī)院的輸液與藥品回扣和獎金提成直接相關。對醫(yī)生而言，現(xiàn)在輸液已很少是單純輸鹽水和糖水，大都跟其他藥物聯(lián)合使用，像大劑量地使用頭孢等抗生素，而這些藥品的回扣往往很高。比如某些出廠價僅有幾毛錢的藥劑，最后在醫(yī)院里會高達十二三元，這中間翻了十多倍的差價就分別被醫(yī)藥代表、醫(yī)院和醫(yī)生等蠶食。
不僅醫(yī)生，很多護士的獎金也與輸液人次直接掛鉤，她們也希望醫(yī)生多開輸液，有的甚至為了讓醫(yī)生多開輸液而私下給醫(yī)生好處。
如今輸液已經(jīng)建起了一個收費平臺，不僅可以通過加藥收取藥費，還可收取觀察費、注射費等，而輸液濫用，不僅使我國病人處方的平均金額不斷攀升，也給很多患者身體帶來了影響，很多患者體內(nèi)對頭孢菌素耐藥率已高達40%，而有些患者更是因醫(yī)生在輸液藥劑配置上的失誤而枉送了性命。
除了藥品，醫(yī)療器械也是過度醫(yī)療的“大頭”。據(jù)了解，不僅心臟支架，小到針頭針管、大到骨科用的鋼板、人工關節(jié)等高科技器械，器械廠家都會給醫(yī)院和實施手術的醫(yī)生一定比例的回扣，這些也已成為醫(yī)院賺取高額利潤的有效手段。而醫(yī)療器械經(jīng)過廠家到醫(yī)院這長長的利益鏈條，價格也要翻上幾番�！拔覀冡t(yī)生中流傳一種說法叫選科就選骨，就是因為骨科手術中所放的器械較多，拿到的回扣也就多。”李文松說。
“現(xiàn)在醫(yī)院進購醫(yī)療器械基本是通過招投標來進行，但在私下里，廠家早已與醫(yī)院相關的負責人及個別醫(yī)生有過接觸，并給予提成，水很深�！崩钗乃烧f，有的醫(yī)生也會聯(lián)系熟悉的器械廠商，采取“跟臺”，即由廠商將所需的醫(yī)療器械直接送至手術臺上的方式來避開醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，私下拿到更多回扣。
在實際治療中，還有幾類是過度醫(yī)療的“重災區(qū)”。
癌癥治療就是一大重點領域。“病人得了癌癥，家屬肯定會傾盡所有來治療，有些醫(yī)生就抓住患者家屬這種心理，拼命用最貴的藥�！崩钗乃烧f，癌癥治療中還存在過度化療的情況。比如像一期
肺癌這類患者，術后不宜化療，但目前很多醫(yī)院病人手術后都要“被化療”。而多次化療不但費用高，而且會使病人免疫力急劇下降，誘發(fā)其他疾病，最終造成“人財兩空”。
重癥監(jiān)護室(ICU)同樣如此�！斑M了ICU，都是給病人用最貴的藥和材料，一般都用五六百元一支的進口止痛針、幾十元一根的進口導管等，一天的治療費花費上萬元并不奇怪�！崩钗乃烧f。
醫(yī)生自我辯解“很無奈”
不可否認，某些醫(yī)院和醫(yī)生追逐利益的行為是導致“過度醫(yī)療”產(chǎn)生的主要原因，但也有些醫(yī)生指出，完全把過度醫(yī)療的責任歸咎到他們頭上，他們也很冤枉和無奈。
李文松說，醫(yī)務人員的薪酬收入與醫(yī)院經(jīng)濟效益嚴重掛鉤，這仍然是目前大部分醫(yī)院的生存狀態(tài)。這種養(yǎng)醫(yī)機制，無形中也成為了一種激勵機制，變相鼓勵了醫(yī)生過度醫(yī)療，為醫(yī)院創(chuàng)收。
“每年國家給醫(yī)院劃撥的財政費用很有限，因此醫(yī)院一直采取自收自支、自負盈虧的管理體制，醫(yī)院要想購進新的設備、改善醫(yī)療條件就只能想辦法創(chuàng)收�！崩钗乃杀硎荆t(yī)生同樣是如此，如果一個醫(yī)生不拿回扣，不在開藥、做手術上“動點腦筋”，一個知名醫(yī)院的副主任醫(yī)師一個月除去獎金可能也就只有3000元的收入。在這種情況下，一些醫(yī)生就成為了雙重角色的人，既是救死扶傷的天使，又是賣藥、賣檢查的生意人。
現(xiàn)在不少醫(yī)院仍在實行以科室為單位的財務核算機制，科室人員的獎金全部從科室收入賬上支出，只有多創(chuàng)收，才能多發(fā)錢。因此醫(yī)院不光會用處方提成等利益來“誘惑”醫(yī)生多給病人開好藥、多上貴設備，有時也會采取逆向的方法來迫使醫(yī)生進行過度醫(yī)療。
“我就知道有的醫(yī)院有科室住院率的考核指標。如果住院率上不去，科室就要被取消部分床位，科室醫(yī)生的獎金也會相應下降。因此一旦科室住院率沒有達到要求，醫(yī)生就會被負責人‘提醒’要多開住院了�！崩钗乃商寡�，有這樣的考核制度，能不發(fā)生過度醫(yī)療嗎。
當前社會醫(yī)患關系緊張，不少醫(yī)生也企圖用過度醫(yī)療來為自己避免麻煩。李文松解釋稱，當前的《醫(yī)療事故鑒定法》中規(guī)定醫(yī)療事故糾紛采取“舉證責任倒置”的辦法，作為被告人的醫(yī)生需要自證清白，這也使一些醫(yī)生濫用儀器設備檢查，并留底存證，醫(yī)生通常將此稱之為“防御性醫(yī)療”。
“比如神經(jīng)外科手術中，本來手術前后只需做兩次腦電波檢測，但有些醫(yī)生每隔幾分鐘就做一次，目的就是留證據(jù)，避免吃官司�！崩钗乃烧f。
而患者自身的認識誤區(qū)，有時也是造成過度醫(yī)療的原因�！氨热缬械幕颊吒忻皝砭驮\，我給他開了一些藥，讓他回家調(diào)養(yǎng)，但他堅持要輸液，說那樣好得快，沒辦法我就給他開了輸液。”李文松說，除了存在“輸液好得快”的誤區(qū)，有的患者也有“復雜的技術和設備會帶來更好的療效”的錯誤觀念，他們會主動要求醫(yī)生多上高級設備。
此外，一些學術上的規(guī)定也被認為間接造成了醫(yī)療過度的現(xiàn)象發(fā)生。宮常羽介紹，依照我國規(guī)定，只有醫(yī)生親自進行一定數(shù)量的支架手術后才能發(fā)表一篇相關學術論文，而發(fā)表論文又是和醫(yī)生評職稱掛鉤的，比如必須在國家核心期刊發(fā)表3篇以上的論文才能評上
高級職稱，這也間接促使不少醫(yī)生大量進行支架手術。
對于醫(yī)生的這番自我辯解，
北京中醫(yī)藥大學教授、衛(wèi)生法專家卓小勤并不認同。他在接受法治周末記者采訪時指出，醫(yī)生將輸液等問題歸咎于患者是不負責任的說法�！叭缃襻t(yī)療消費是醫(yī)生主導的消費，而不是患者的主動消費，醫(yī)患關系中，患方是被動的，現(xiàn)在很多病人的認識誤區(qū)也大多來自醫(yī)生的誤導，因此即使有病人堅持不必要的治療，醫(yī)務人員也應盡到職責，進行正確勸導，而不是借著患者的認識誤區(qū)，堂而皇之的進行過度醫(yī)療�！�
至于職稱評定問題，卓小勤表示，雖然的確存在一些問題，但絕不能作為醫(yī)生們?yōu)檫^度醫(yī)療開脫的理由�！霸u職稱升官也是為了醫(yī)生們自己的仕途，為了今后能賺更多的錢，難道為了自己的利益就可以不顧患者的利益？所以當前過度醫(yī)療產(chǎn)生的最主要原因還是醫(yī)生和患者間利益的矛盾沖突。”卓小勤說。
記者:趙晨熙
來源:法治周末
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