十八大前夕，“大病醫(yī)�！背蔀闊嵩~。
按照國家的有關(guān)部署，大病醫(yī)保從今年10月1日開始實施。此前，衛(wèi)生部等多個部委于8月份發(fā)布指導(dǎo)意見，對大病醫(yī)保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規(guī)定。本報記者獲悉，雖然保監(jiān)會的實施細(xì)則尚未出臺，各省市區(qū)地方政府目前已經(jīng)啟動大病補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的公開招標(biāo)等相關(guān)工作。
大病醫(yī)保新政的啟動，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理兼國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強在當(dāng)天主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能�！�
從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫(yī)改啟動以來，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫(yī)療保險體系從小到大不斷擴容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度參保人數(shù)超過13億人，參保率達(dá)到90%以上，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民。
但大病保障制度尚未建立。“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保對猛于虎的大病無能為力。民眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問題和風(fēng)險比較突出，“往往一個人得大病，全家陷入困境。”李克強在7月19日的會議上說。
一個多月后，多部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》頒布。大病醫(yī)保新政推向全國。
多部委的指導(dǎo)意見只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫(yī)保落地預(yù)留了空間。事實上，在此前的三年里，上海閔行區(qū)、江蘇太倉市已在各自進行大病醫(yī)保的試驗，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設(shè)計制度、商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)管理，保障范圍包括醫(yī)保目錄內(nèi)自負(fù)部分和目錄外自費部分。閔行則把基本醫(yī)保和補充醫(yī)保都交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。
這也為十八大后大病醫(yī)保新政在全國的深入推行，提供了不同的操作思路。
“實際保銷比例”的PK
上海市閔行區(qū)于2003年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療，覆蓋當(dāng)?shù)?個鎮(zhèn)、一個工業(yè)區(qū)和一個街道，涉及156個行政村，參合率100%。截至2011年，籌資總額7480.84萬元，其中農(nóng)民個人繳納1910.66萬元，占25.54%。
但是新農(nóng)合報銷率一直偏低，制度建立之初只有38%。新醫(yī)改以來，農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可以報銷80%的費用，但越往上級醫(yī)院報銷比例就越低，三級醫(yī)院只有50%。
為了進一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區(qū)在2009年提出為農(nóng)民建立補充保險。補充保險主要針對高額醫(yī)療費用，也就是現(xiàn)在所提的“大病醫(yī)�！备拍�。而且和這次多部委的指導(dǎo)意見完全一致，閔行也是以新農(nóng)合的結(jié)余資金為農(nóng)民購買補充保險，沒有增加農(nóng)民的繳費負(fù)擔(dān)。
閔行將補充保險作為一個商業(yè)項目，交給已有兩年新農(nóng)合托管經(jīng)驗的安信農(nóng)業(yè)保險股份有限公司(下稱“安信農(nóng)�！�)，由后者負(fù)責(zé)設(shè)計產(chǎn)品、基金管理等事宜。
“我們的補充保險也不是一個統(tǒng)一的產(chǎn)品，而是根據(jù)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當(dāng)于推出了一系列團險產(chǎn)品�！� 安信農(nóng)保閔行支公司副總經(jīng)理王志才告訴本報記者。
從2009年到2011年，閔行區(qū)補充保險累計參保人數(shù)24.3萬人，保費收入2943.69萬元，合計賠付2819.63萬元，平均總賠付率在98.09%。其中待遇最高的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，報銷封頂線已等同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平。
“總的來說，是以人均100元的籌資額，將報銷比例提高了10個百分點�！蓖踔静耪f。
不過安信農(nóng)保為閔行區(qū)設(shè)計的補充保險，只針對制度范圍內(nèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費用。
這和之前國務(wù)院醫(yī)改辦所看好的太倉模式有所不同。
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負(fù)醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償。
經(jīng)過一年多運作，太倉市大病補充醫(yī)保以全市基本醫(yī)�；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達(dá)80%以上。
和閔行不同，太倉大病醫(yī)保的整個制度設(shè)計都由政府操刀，因而更多體現(xiàn)政府意圖。比如個人自付醫(yī)療費用起付線1萬元，這是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線。
大病補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的招標(biāo)也由政府主導(dǎo)。太倉市人社局共設(shè)定實際報銷比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷比例等14項指標(biāo)，對參與投標(biāo)的3家商保機構(gòu)進行考查。
有別于閔行模式只針對制度范圍內(nèi)自負(fù)部分的醫(yī)療費用，太倉把醫(yī)保目錄外的自費部分也納入報銷，大大提高了實際報銷比例。顯然這后一部分才是導(dǎo)致“看病貴”的主要原因，政府設(shè)計制度較之于商保公司產(chǎn)品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。
比如太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬去年遭遇車禍，腦部重傷，三次大手術(shù)醫(yī)療費用累計32.8萬元，基本醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，結(jié)報比例63%。
而按照太倉市大病補充醫(yī)保的分段補償標(biāo)準(zhǔn)，她自付的12萬元還可以獲得75%的補償，一下子減輕了8萬多元醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，實際報銷比例提高到88%。
“我們的制度設(shè)計從一開始就突破了病種和報銷封頂線的限制，按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標(biāo)準(zhǔn)�！碧珎}市人社局局長陸俊介紹說，這在全國應(yīng)屬首創(chuàng)。
大病醫(yī)保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”(即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群)。對此，太倉的做法是將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保捆綁，政府規(guī)定強制參保。閔行的大病醫(yī)保由于是商業(yè)保險產(chǎn)品，沒有強制性，因此是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府用新農(nóng)合資金為農(nóng)民購買補充保險的方式來實現(xiàn)“強制”�！叭绻麤]有閔行區(qū)政府的強力推動，補充保險的參保率不可能這么高，會影響大數(shù)法則發(fā)揮效力�！卑残呸r(nóng)保的人士表示。
費用控制的兩種法術(shù)
但相比太倉，閔行模式也有自己的優(yōu)勝之處。大病治療涉及眾多自費藥品和自費項目，這一塊歷來是醫(yī)保監(jiān)管的
盲點。閔行把基本醫(yī)保和補充醫(yī)保都交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，有醫(yī)保專家認(rèn)為，這更有利于提高管理效率和醫(yī)療費用控制。
閔行模式的一個特色，是建立了商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的醫(yī)保第三方管理模式。保費管理成本的國際參照水平在6%-10%，閔行區(qū)政府以6%的下限水平，向安信農(nóng)保購買服務(wù)。
“以前政府經(jīng)辦新農(nóng)合，只是在執(zhí)行理賠，而且不夠公正”，閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速告訴記者，當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合竟曾為女性參保者報銷前列腺治療費用。
基金交由安信農(nóng)保監(jiān)管后，情況完全改觀。“手寫的發(fā)票不認(rèn)，領(lǐng)導(dǎo)批的條子也不行”，王志才介紹說，公司組建了專業(yè)的審核隊伍，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一個分管外勤專門聯(lián)系。
按照規(guī)定，每筆醫(yī)療費用都必須進行審核，門診“大病”與住院病史初審率要求達(dá)到100%，住院病史還要通過復(fù)審，即時結(jié)報病史復(fù)審率大于20%。
安信農(nóng)保還建立了預(yù)警發(fā)布制度，當(dāng)基金賠償賬戶出現(xiàn)統(tǒng)計差額臨界點時，即向區(qū)合管辦發(fā)出預(yù)警信息，以利作出相應(yīng)調(diào)整，確�；鸸芾硖幱诳煽胤秶�
2011年閔行區(qū)新農(nóng)合社�？ㄅc健康卡實行“二卡合一”，新農(nóng)合管理與健康管理信息系統(tǒng)整合，新農(nóng)合門診基本實現(xiàn)定點醫(yī)院及時結(jié)報。據(jù)今年1-9月住院資料統(tǒng)計，住院即時結(jié)報率為65.8%。
“政府有這樣的管理能力嗎？誰來監(jiān)管政府？”許速反問，政府必須讓渡一部分權(quán)力，以及附著于權(quán)力之上的利益，退而履行自己分內(nèi)的職責(zé)。
他認(rèn)為，第三方管理對醫(yī)療費用的控制延伸到基本醫(yī)保覆蓋的診療行為，更有利于從整體上提高基金使用效率，這也是閔行模式在舉辦大病醫(yī)保中的優(yōu)勢。
商業(yè)保險公司已經(jīng)意識到，更好地控費需要將第三方管理向基本醫(yī)保延伸。太平洋保險無錫分公司在為江蘇省江陰市托管新農(nóng)合基金中，設(shè)計了一系列創(chuàng)新機制，比如基金使用效率目標(biāo)形成機制，醫(yī)療機構(gòu)談判機制，藥品診
療目錄管理機制等，已介入基本醫(yī)保基金的監(jiān)管范圍。
人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫(yī)保管理服務(wù)體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”三位一體的風(fēng)險管理辦法，醫(yī)療風(fēng)險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫(yī)療費用發(fā)生的全過程。
但目前太倉市基本醫(yī)保的管理平臺，并未向人保健康江蘇分公司開放。太倉市人社局局長陸俊認(rèn)為，引入商保管理資源和科學(xué)用人機制，只是彌補了政府經(jīng)辦力量的不足，不可能取代政府的監(jiān)管職能；從基本醫(yī)保管理中積累的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，也是政府對商業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)管的基礎(chǔ)。
支付方式的變革
閔行區(qū)還在醫(yī)保交由商業(yè)保險機構(gòu)托管的基礎(chǔ)上，自2007年就開始探索疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)及臨床路徑管理。
閔行版DRGs(MH-DRGs)由疾病診斷分類編碼(ICD-10)、疾病手術(shù)操作編碼(ICD-9)和 “點數(shù)”組成，目前已建立51個疾病診斷組，涵蓋342個疾病。
安信農(nóng)保DRGs部門經(jīng)理胡愛平介紹說，MH-DRGs根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度等進行分級預(yù)算，對不同類別的疾病給予定額預(yù)付費，對特殊病種及并發(fā)癥病例進行“點數(shù)”管理。
在閔行模式中，相關(guān)疾病的額定費用低于上海市醫(yī)療保險單病種費用標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。住院病人只需承擔(dān)額定費用的15%，新農(nóng)合基金補償85%。
DRGs實施后，病人在二級醫(yī)院就醫(yī)的費用及住院天數(shù)顯著下降。比如“甲狀腺良性腫瘤+甲狀腺切除術(shù)”，項目開展前住院費用5292.26元，開展后3861.06元，下降27.04%； “白內(nèi)障＋人工晶體植入術(shù)”，項目開展前住院費用5608.07元，開展后4403.34元，下降21.13%。
“
子宮肌瘤+子宮切除術(shù)”，項目開展前平均住院天數(shù)16.45天，開展后11.13天。
據(jù)介紹，閔行門診和住院的次均費用均低于上海市平均水平，復(fù)診率也比后者為低。
在十八大后的大病醫(yī)保新政落地中，太倉模式和閔行模式，誰在全國具有更好的推廣前景，目前尚不明朗。但大病醫(yī)保機制的設(shè)計方向，國家高層已明確指明。
“建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補。一方面要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大病；另一方面要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險�！崩羁藦娫�7月19日的講話中強調(diào)。
領(lǐng)導(dǎo)層期望藉此建成一個“政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應(yīng)的機制�！�
來源：21世紀(jì)經(jīng)濟報道
