主講人:薛鉅夫
望診以神、色講的比較多,這就很難把握了。色,我們都是黃種人,臉色差不太多,在臉上不大好找出赤橙黃
綠青藍(lán)紫,京劇上有,臨床上很少。我在臨床上有自己的一些體會(huì),我把它提出來(lái),大家共同交流。可能有許多勉強(qiáng)的地方,希望大家不要客氣,共同討論。
望診在四診中排第一,很多人講望診是最神的。我認(rèn)為望診不是最神的,而是最方便的。走在大街山人家不會(huì)讓你摸摸脈、看看舌頭,看看臉總不犯法吧。最早我對(duì)望診有興趣還是受祝大夫影響,他對(duì)耳診研究很有心得。以前我們倆坐公交車(chē)時(shí),經(jīng)常目不轉(zhuǎn)睛地盯著別人的耳朵看,把人家都給看慌了,發(fā)現(xiàn)東西也不能去核實(shí)?吹亩嗔耍约旱臇|西也就多了。
我今天主要講臨床上的一些體會(huì)。第一部分是望診中的多信息論。有人望診望手、望眼睛、望耳朵……都有,生物全息學(xué)說(shuō)說(shuō)明,人體的任何一個(gè)部位都可以作為一個(gè)整體去觀察。既然有那么多機(jī)會(huì),臉上首先有七竅,有顏面、有臉形、有頭發(fā),還有胖瘦,有很多供我們看的。所以我們切不可以在學(xué)習(xí)望診時(shí)只在一方面下功夫,而應(yīng)學(xué)習(xí)多方面。
望診的書(shū)始于《內(nèi)經(jīng)》,《難經(jīng)》、《千金》都有較詳細(xì)的記述,后世醫(yī)家都有發(fā)展。尤其到了清代,望診變得很重要。為什么呢?我看到一份材料,因?yàn)闈M汗文化上的差距,在交流上也有差距。看病時(shí),滿人對(duì)漢人的文化難以接受,他們有自己的民族醫(yī),對(duì)漢人的醫(yī)學(xué)有成見(jiàn)。有一則故事,清代宮廷里一位要員生病了,病其實(shí)很簡(jiǎn)單,是由于吃螃
蟹引起尋
麻疹。治了一段時(shí)間效果不好,有人舉薦了一名漢醫(yī)。漢醫(yī)一看尋麻疹是黃色的,就說(shuō)這疙瘩是中了水毒,應(yīng)是吃了水里的動(dòng)物所致。治法用螃
蟹殼燒灰,以
甘草煮水調(diào)服即可。方雖簡(jiǎn)單,結(jié)果證明非常有效。為什么呢?甘草入脾經(jīng),土能制水。許多民族對(duì)漢族文化的接受是始于中醫(yī)的。
我認(rèn)為望診的望是觀察而不是簡(jiǎn)單的看。不但有觀,還要有察。我學(xué)習(xí)中醫(yī)以來(lái)至今,最喜歡的是張仲景的序言。我對(duì)望診有興趣亦始于此。連張仲景那么高明的人也佩服扁
鵲的望診,后來(lái)他也有許多神奇的望診的故事,我小時(shí)就受此影響。我就想何時(shí)我也能“見(jiàn)垣一方人”。從醫(yī)至今近三十年,我有一種體會(huì):只要掌握了方法,這些并不難。難的是你不要抱著這么個(gè)想法:我看鼻子最好,我看眼睛最好……祝大夫有一句話:望診再準(zhǔn),也只有70%的準(zhǔn)確率。我若有三個(gè)方法:一個(gè)胃病,我在三個(gè)地方看出來(lái)了,準(zhǔn)確率是不是到80%了?若有五個(gè)方法,是不是到90%了?臨床上我不但望多處,還把望、聞、問(wèn)、切有機(jī)結(jié)合進(jìn)去,準(zhǔn)確率就高的多了。
一.望診中的多信息論:
望診一定要從多方面獲得信息,才能準(zhǔn)確。第一點(diǎn)我總結(jié)出兩句話:“從有意處落目,從無(wú)意處發(fā)現(xiàn)!焙沃^有意?別人找你看病,你還漫不經(jīng)心嗎?我說(shuō)“有意”首先是病人來(lái)了我要專(zhuān)注于他,我要聚精會(huì)神的,但絕不是死盯著他不放。曾經(jīng)有這樣的情況:病人來(lái)了旁邊的學(xué)生死盯著人家看,別說(shuō)是女的,男的也讓你給看臉紅了,就把某些方面掩蓋了,我們還怎么看呢?
所以,我眼的余光特管用,最會(huì)偷看人!這偷看還得有技巧,不能讓別人認(rèn)為你賊眉鼠眼的,得讓別人感覺(jué)你很親切,很關(guān)心別人。病人有一個(gè)優(yōu)點(diǎn),你馬上就點(diǎn)出來(lái),氣氛一下子就緩解了許多。我看病時(shí),若細(xì)看病人眼上長(zhǎng)的痣,就會(huì)對(duì)他說(shuō):“你眼睛長(zhǎng)得真好!辈∪司蜁(huì)喜笑顏開(kāi),他的面部就放松了。
在專(zhuān)注時(shí)一定要用活法。我看眼睛大多與舌同時(shí)看。在看一次病時(shí),我通常會(huì)看病人四五次舌頭,實(shí)際我在看一次舌時(shí)就偷看一次臉,真的很重要,在看舌時(shí)他不戒備你。
后來(lái)我發(fā)覺(jué)舌頭看三遍后結(jié)果不一樣。我看病很重視津液。一個(gè)人剛進(jìn)門(mén)還沒(méi)說(shuō)話,一伸舌頭津液是很好的。如果說(shuō)半天話后再伸舌津液不少仍然很潤(rùn)的話,這人的病就不要緊,治療起來(lái)容易得多;如果說(shuō)十分鐘話后與初時(shí)舌象不同,治療時(shí)要考慮津液的問(wèn)題,津液供不上了,這人可能出現(xiàn)急躁、易怒。治療時(shí)我就要加重一些氣陰方面的藥,或加一些升騰方面的藥。
“關(guān)注”還有另一個(gè)含義,就是不停的去看,并把看放在語(yǔ)言交流之中,要盡快地讓病人放松下來(lái)配合你。比如說(shuō)站在這里講課,我就有點(diǎn)緊張,表情就很不自然。我不隨意,你就看不到真正的我?床r(shí)也是這樣,很多病人一坐下來(lái)手心就冒汗,其實(shí)他手心并不是真的出汗,等他坐了十分鐘后再去摸他的手就不一樣了。這時(shí)候才對(duì)他的診斷有一個(gè)大概的了解。
所謂在“無(wú)意中發(fā)現(xiàn)”,是指在自然中發(fā)現(xiàn)。我有這么一個(gè)信念:希望在兩分鐘內(nèi)與病人打開(kāi)隔閡,進(jìn)入默契階段。這很重要。所謂默契,絕不是病人跟你默契,而是你跟病人默契。病人剛進(jìn)來(lái),你有意地觀察他,他卻什么都不知道還跟你說(shuō)個(gè)不停呢。
第二個(gè)階段是進(jìn)入診病狀態(tài),病人有不同的心態(tài),他們跟你配合的程度就不一樣。這時(shí)我就要采取一些方法。我認(rèn)為對(duì)疾病最了解的是病人而不是醫(yī)生。你得先知道病人來(lái)求診的目的是什么。作為醫(yī)生來(lái)說(shuō),病人要解決的是他的所求,不是說(shuō)你認(rèn)為他有什么病應(yīng)該從哪里治。
第三個(gè)階段是出神入化階段。這個(gè)“神”是病人出來(lái),“入化”是醫(yī)生入進(jìn)去。你要把病人的表現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)化為你所掌握的信息,然后在他身上得到反饋。病人說(shuō)腰疼,你就說(shuō)好我給你治腰疼。病人肯定不干,他要求你說(shuō)明
腰痛是怎么回事。如果你腦子根本沒(méi)有去想,這就麻煩了。病人來(lái)看腰痛,我可能在望診中先看他腎的部位——腎的部位在兩頤(即耳前),如果沒(méi)有問(wèn)題我就看另一個(gè)部位——目外眥下方也屬腎。這一點(diǎn)是怎么得出來(lái)的我后面會(huì)說(shuō)明。
所以要病人配合,不知不覺(jué)就進(jìn)入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人,而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來(lái)。舉個(gè)例子:如果有一病人眼窩深陷,我一般認(rèn)為眼窩深陷是
胃氣虛,這時(shí)候我就迅速地看鼻翼顏色的變化,這兩部分都是胃氣的體現(xiàn),同時(shí)看舌有沒(méi)有胃氣,我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷,在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù),這時(shí)再細(xì)心的體會(huì)他的脈,發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱,這時(shí)我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因?yàn)槊紝侔螂捉?jīng),膀胱即太陽(yáng),太陽(yáng)居最上,一定要往下照。這是我就認(rèn)為病位在頭。我再看舌,還沒(méi)伸舌他就長(zhǎng)出一口氣,這是就要找根據(jù)了。他沒(méi)有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀,一問(wèn)果然,并說(shuō)有家族性低血壓。以前我一直以為這兒(上眼瞼)只診胃氣虛,這時(shí)我就多了個(gè)發(fā)現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)是在診病當(dāng)中無(wú)意碰撞得出的,絕不是刻意找的。我就開(kāi)方,并問(wèn)他除了治頭暈還有什么要求。他說(shuō)還有
脫肛。大家知道,不管低血壓,還是胃氣下陷,還是脫肛都是一個(gè)方法:提升中氣。這病人是不是給了我一個(gè)信息:以后碰到脫肛的,我就從這個(gè)地方去觀察?從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少?在這之前,我們腦子里之有一個(gè)成見(jiàn),今天病人無(wú)意中給了我們兩個(gè)信息,在這時(shí)候我就特別感謝病人,F(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火,沒(méi)有理由啊是不是?病人那么信賴(lài)你,把生命交給你,把錢(qián)送來(lái),你說(shuō)干什么就干什么?你說(shuō)和苦藥湯就喝,你說(shuō)扎針就扎兩下。
望診一定要注意多信息、多靶點(diǎn)、多方位的豐富診斷。
第二點(diǎn)是“醫(yī)患互引,連環(huán)望診”。這個(gè)“望”有時(shí)候在他臉上還真找不到跡象,尤其是年輕人,皺紋也沒(méi)有,又有化妝品遮蓋著,來(lái)找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊,你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時(shí)候就得跟病人交流。我喜歡在看病時(shí)把表達(dá)病情的權(quán)利給病人。怎么講呢?一般醫(yī)生在看病時(shí)看出病人
頭痛了,不要說(shuō):“你頭疼吧?”我會(huì)問(wèn)他:“你頭疼嗎?”你診出頭疼,他說(shuō)是你怎么辦,他說(shuō)不適你又怎么辦?他說(shuō)頭疼你千萬(wàn)別得意,接著往下問(wèn)。這時(shí)候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的,他管頭的額面長(zhǎng)滿了疙瘩。年輕人長(zhǎng)疙瘩比較多見(jiàn),還有他面部的表情也攔不住,也許他臉上沒(méi)有皺紋,但他一說(shuō)話就皺眉,我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)東西,我們可以看他的表情。我管這叫“活看”,你要在他臉上找活的跡象。然后問(wèn)他哪兒疼。在病人配合的前提下,一定要把權(quán)利交給病人。這個(gè)病人說(shuō)了
偏頭痛,你在望診時(shí)看出是偏頭痛,你的診斷就符合了。這時(shí)要看他的舌苔是寒是熱,脈象是虛是實(shí),看他有沒(méi)有頭痛的表情,有人正在頭疼,也有人沒(méi)在頭疼。這時(shí)你要怎么分辨?大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來(lái)就說(shuō):“你頭疼!辈∪藢(duì)你很服氣,但病人怎么疼你不知道。為什么因?yàn)樗樕嫌蓄^疼跡象,但他可能今天沒(méi)疼,你解痙藥一上去就耗血了。
合,不知不覺(jué)就進(jìn)入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人,而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來(lái)。舉個(gè)例子:如果有一病人眼窩深陷,我一般認(rèn)為眼窩深陷是胃氣虛,這時(shí)候我就迅速地看鼻翼顏色的變化,這兩部分都是胃氣的體現(xiàn),同時(shí)看舌有沒(méi)有胃氣,我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷,在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù),這時(shí)再細(xì)心的體會(huì)他的脈,發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱,這時(shí)我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因?yàn)槊紝侔螂捉?jīng),膀胱即太陽(yáng),太陽(yáng)居最上,一定要往下照。這是我就認(rèn)為病位在頭。我再看舌,還沒(méi)伸舌他就長(zhǎng)出一口氣,這是就要找根據(jù)了。他沒(méi)有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀,一問(wèn)果然,并說(shuō)有家族性低血壓。以前我一直以為這兒(上眼瞼)只診胃氣虛,這時(shí)我就多了個(gè)發(fā)現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)是在診病當(dāng)中無(wú)意碰撞得出的,絕不是刻意找的。我就開(kāi)方,并問(wèn)他除了治頭暈還有什么要求。他說(shuō)還有脫肛。大家知道,不管低血壓,還是胃氣下陷,還是脫肛都是一個(gè)方法:提升中氣。這病人是不是給了我一個(gè)信息:以后碰到脫肛的,我就從這個(gè)地方去觀察?從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少?在這之前,我們腦子里之有一個(gè)成見(jiàn),今天病人無(wú)意中給了我們兩個(gè)信息,在這時(shí)候我就特別感謝病人。現(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火,沒(méi)有理由啊是不是?病人那么信賴(lài)你,把生命交給你,把錢(qián)送來(lái),你說(shuō)干什么就干什么?你說(shuō)和苦藥湯就喝,你說(shuō)扎針就扎兩下。
望診一定要注意多信息、多靶點(diǎn)、多方位的豐富診斷。
第二點(diǎn)是“醫(yī)患互引,連環(huán)望診”。這個(gè)“望”有時(shí)候在他臉上還真找不到跡象,尤其是年輕人,皺紋也沒(méi)有,又有化妝品遮蓋著,來(lái)找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊,你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時(shí)候就得跟病人交流。我喜歡在看病時(shí)把表達(dá)病情的權(quán)利給病人。怎么講呢?一般醫(yī)生在看病時(shí)看出病人頭痛了,不要說(shuō):“你頭疼吧?”我會(huì)問(wèn)他:“你頭疼嗎?”你診出頭疼,他說(shuō)是你怎么辦,他說(shuō)不適你又怎么辦?他說(shuō)頭疼你千萬(wàn)別得意,接著往下問(wèn)。這時(shí)候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的,他管頭的額面長(zhǎng)滿了疙瘩。年輕人長(zhǎng)疙瘩比較多見(jiàn),還有他面部的表情也攔不住,也許他臉上沒(méi)有皺紋,但他一說(shuō)話就皺眉,我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)東西,我們可以看他的表情。我管這叫“活看”,你要在他臉上找活的跡象。然后問(wèn)他哪兒疼。在病人配合的前提下,一定要把權(quán)利交給病人。這個(gè)病人說(shuō)了偏頭痛,你在望診時(shí)看出是偏頭痛,你的診斷就符合了。這時(shí)要看他的舌苔是寒是熱,脈象是虛是實(shí),看他有沒(méi)有頭痛的表情,有人正在頭疼,也有人沒(méi)在頭疼。這時(shí)你要怎么分辨?大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來(lái)就說(shuō):“你頭疼。”病人對(duì)你很服氣,但病人怎么疼你不知道。為什么因?yàn)樗樕嫌蓄^疼跡象,但他可能今天沒(méi)疼,你解痙藥一上去就耗血了。
合,不知不覺(jué)就進(jìn)入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人,而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來(lái)。舉個(gè)例子:如果有一病人眼窩深陷,我一般認(rèn)為眼窩深陷是胃氣虛,這時(shí)候我就迅速地看鼻翼顏色的變化,這兩部分都是胃氣的體現(xiàn),同時(shí)看舌有沒(méi)有胃氣,我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷,在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù),這時(shí)再細(xì)心的體會(huì)他的脈,發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱,這時(shí)我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因?yàn)槊紝侔螂捉?jīng),膀胱即太陽(yáng),太陽(yáng)居最上,一定要往下照。這是我就認(rèn)為病位在頭。我再看舌,還沒(méi)伸舌他就長(zhǎng)出一口氣,這是就要找根據(jù)了。他沒(méi)有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀,一問(wèn)果然,并說(shuō)有家族性低血壓。以前我一直以為這兒(上眼瞼)只診胃氣虛,這時(shí)我就多了個(gè)發(fā)現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)是在診病當(dāng)中無(wú)意碰撞得出的,絕不是刻意找的。我就開(kāi)方,并問(wèn)他除了治頭暈還有什么要求。他說(shuō)還有脫肛。大家知道,不管低血壓,還是胃氣下陷,還是脫肛都是一個(gè)方法:提升中氣。這病人是不是給了我一個(gè)信息:以后碰到脫肛的,我就從這個(gè)地方去觀察?從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少?在這之前,我們腦子里之有一個(gè)成見(jiàn),今天病人無(wú)意中給了我們兩個(gè)信息,在這時(shí)候我就特別感謝病人。現(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火,沒(méi)有理由啊是不是?病人那么信賴(lài)你,把生命交給你,把錢(qián)送來(lái),你說(shuō)干什么就干什么?你說(shuō)和苦藥湯就喝,你說(shuō)扎針就扎兩下。
望診一定要注意多信息、多靶點(diǎn)、多方位的豐富診斷。
第二點(diǎn)是“醫(yī)患互引,連環(huán)望診”。這個(gè)“望”有時(shí)候在他臉上還真找不到跡象,尤其是年輕人,皺紋也沒(méi)有,又有化妝品遮蓋著,來(lái)找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊,你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時(shí)候就得跟病人交流。我喜歡在看病時(shí)把表達(dá)病情的權(quán)利給病人。怎么講呢?一般醫(yī)生在看病時(shí)看出病人頭痛了,不要說(shuō):“你頭疼吧?”我會(huì)問(wèn)他:“你頭疼嗎?”你診出頭疼,他說(shuō)是你怎么辦,他說(shuō)不適你又怎么辦?他說(shuō)頭疼你千萬(wàn)別得意,接著往下問(wèn)。這時(shí)候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的,他管頭的額面長(zhǎng)滿了疙瘩。年輕人長(zhǎng)疙瘩比較多見(jiàn),還有他面部的表情也攔不住,也許他臉上沒(méi)有皺紋,但他一說(shuō)話就皺眉,我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)東西,我們可以看他的表情。我管這叫“活看”,你要在他臉上找活的跡象。然后問(wèn)他哪兒疼。在病人配合的前提下,一定要把權(quán)利交給病人。這個(gè)病人說(shuō)了偏頭痛,你在望診時(shí)看出是偏頭痛,你的診斷就符合了。這時(shí)要看他的舌苔是寒是熱,脈象是虛是實(shí),看他有沒(méi)有頭痛的表情,有人正在頭疼,也有人沒(méi)在頭疼。這時(shí)你要怎么分辨?大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來(lái)就說(shuō):“你頭疼!辈∪藢(duì)你很服氣,但病人怎么疼你不知道。為什么因?yàn)樗樕嫌蓄^疼跡象,但他可能今天沒(méi)疼,你解痙藥一上去就耗血了。
合,不知不覺(jué)就進(jìn)入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人,而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來(lái)。舉個(gè)例子:如果有一病人眼窩深陷,我一般認(rèn)為眼窩深陷是胃氣虛,這時(shí)候我就迅速地看鼻翼顏色的變化,這兩部分都是胃氣的體現(xiàn),同時(shí)看舌有沒(méi)有胃氣,我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷,在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù),這時(shí)再細(xì)心的體會(huì)他的脈,發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱,這時(shí)我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因?yàn)槊紝侔螂捉?jīng),膀胱即太陽(yáng),太陽(yáng)居最上,一定要往下照。這是我就認(rèn)為病位在頭。我再看舌,還沒(méi)伸舌他就長(zhǎng)出一口氣,這是就要找根據(jù)了。他沒(méi)有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀,一問(wèn)果然,并說(shuō)有家族性低血壓。以前我一直以為這兒(上眼瞼)只診胃氣虛,這時(shí)我就多了個(gè)發(fā)現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)是在診病當(dāng)中無(wú)意碰撞得出的,絕不是刻意找的。我就開(kāi)方,并問(wèn)他除了治頭暈還有什么要求。他說(shuō)還有脫肛。大家知道,不管低血壓,還是胃氣下陷,還是脫肛都是一個(gè)方法:提升中氣。這病人是不是給了我一個(gè)信息:以后碰到脫肛的,我就從這個(gè)地方去觀察?從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少?在這之前,我們腦子里之有一個(gè)成見(jiàn),今天病人無(wú)意中給了我們兩個(gè)信息,在這時(shí)候我就特別感謝病人,F(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火,沒(méi)有理由啊是不是?病人那么信賴(lài)你,把生命交給你,把錢(qián)送來(lái),你說(shuō)干什么就干什么?你說(shuō)和苦藥湯就喝,你說(shuō)扎針就扎兩下。
望診一定要注意多信息、多靶點(diǎn)、多方位的豐富診斷。
第二點(diǎn)是“醫(yī)患互引,連環(huán)望診”。這個(gè)“望”有時(shí)候在他臉上還真找不到跡象,尤其是年輕人,皺紋也沒(méi)有,又有化妝品遮蓋著,來(lái)找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊,你還真的在臉上找不到證據(jù)。這時(shí)候就得跟病人交流。我喜歡在看病時(shí)把表達(dá)病情的權(quán)利給病人。怎么講呢?一般醫(yī)生在看病時(shí)看出病人頭痛了,不要說(shuō):“你頭疼吧?”我會(huì)問(wèn)他:“你頭疼嗎?”你診出頭疼,他說(shuō)是你怎么辦,他說(shuō)不適你又怎么辦?他說(shuō)頭疼你千萬(wàn)別得意,接著往下問(wèn)。這時(shí)候你發(fā)現(xiàn)他舌是淡的,他管頭的額面長(zhǎng)滿了疙瘩。年輕人長(zhǎng)疙瘩比較多見(jiàn),還有他面部的表情也攔不住,也許他臉上沒(méi)有皺紋,但他一說(shuō)話就皺眉,我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)東西,我們可以看他的表情。我管這叫“活看”,你要在他臉上找活的跡象。然后問(wèn)他哪兒疼。在病人配合的前提下,一定要把權(quán)利交給病人。這個(gè)病人說(shuō)了偏頭痛,你在望診時(shí)看出是偏頭痛,你的診斷就符合了。這時(shí)要看他的舌苔是寒是熱,脈象是虛是實(shí),看他有沒(méi)有頭痛的表情,有人正在頭疼,也有人沒(méi)在頭疼。這時(shí)你要怎么分辨?大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來(lái)就說(shuō):“你頭疼!辈∪藢(duì)你很服氣,但病人怎么疼你不知道。為什么因?yàn)樗樕嫌蓄^疼跡象,但他可能今天沒(méi)疼,你解痙藥一上去就耗血了。
甘麥
大棗里加了兩味藥起交泰作用,用了三克
黃連,十克
肉桂。病人吃完后再也沒(méi)來(lái),后來(lái)看別的病時(shí)那病人對(duì)我說(shuō),吃完你的藥真好。我沒(méi)有去治
腹瀉?逍遙甘麥大棗里哪味藥是治腹瀉的?這里我特別有個(gè)竅要的藥——
云苓用了50克。你想他“膽氣乃橫”,我用了50克給他交通,膽汁到肝膽再到十二指腸里去。這是一種意。
茯苓為什么有淡滲作用?就因?yàn)樗?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/pharm/2009/20090107104853_46905.shtml" target="_blank">逍遙散里面,不信你把云苓擱在苓桂術(shù)甘里就不會(huì)有這個(gè)作用。這一個(gè)藥必須和其他藥相配,才能產(chǎn)生它應(yīng)該產(chǎn)生的效果。病位是定在肝膽,定性定在虛上。虛是脾虛,實(shí)是肝膽實(shí)。這就符合了肝郁脾虛。為什么再用甘麥大棗?我對(duì)病人講:事情有兩個(gè)結(jié)果,一個(gè)好結(jié)果一個(gè)壞結(jié)果,你常往壞結(jié)果上想。他說(shuō)是。將來(lái)大家可以看,
頸椎病的人、
失眠的人,胃不好的人大多都有這個(gè)特點(diǎn),這是個(gè)規(guī)律。這句話也有不準(zhǔn)的時(shí)候,這就說(shuō)明我不夠?qū)W。這種醫(yī)患互相引動(dòng)的關(guān)系,我稱(chēng)為連環(huán)望診。我給病人信息,病熱給我反饋。病人給我反饋,我有發(fā)現(xiàn),再反過(guò)來(lái)調(diào)動(dòng)他。有很多望診我都是這樣發(fā)現(xiàn)的。
我下面講一個(gè)例子。在看病過(guò)程中,有很多是醫(yī)生沒(méi)有留意到,因?yàn)椴∪颂嗔恕H羰且簧衔缈慈畟(gè)、四十個(gè)病人,你不可能每一個(gè)病人都看得那么細(xì)。也有可能你漏掉、丟掉的時(shí)候。有時(shí)候患者的無(wú)意的表情可以給醫(yī)生很好的啟迪。曾經(jīng)有那么一個(gè)男性病人,三十多歲,他有一個(gè)動(dòng)作。他還年輕,臉上沒(méi)有皺紋,但臉頰上的一塊肌肉老頻繁的往上抽,給我的感覺(jué)好像在眨眼。他的動(dòng)作多了我就發(fā)現(xiàn)了。發(fā)現(xiàn)他這地方實(shí)際上有個(gè)印。我問(wèn)病人你想看什么?他說(shuō)耳朵老癢。我才知道,他這地方老皺是因?yàn)槎浒W,神經(jīng)反射。后來(lái)我在看病時(shí),一看這里有皺紋就問(wèn)病人是不是耳癢、
耳鳴,病人都說(shuō)是。耳跟腎有關(guān)系,所以我診斷腎時(shí)也看這個(gè)地方。但也有這里有皺紋的病人無(wú)耳癢、耳鳴,腎也不虛。你別著急,慢慢找,一定能找到腎虛的根據(jù)。我曾經(jīng)看一個(gè)病人 ,腎性
高血壓,這時(shí)西醫(yī)的名詞。我問(wèn)病人你耳癢嗎?不癢。耳鳴嗎?不響。腰疼嗎?不疼。然后我一評(píng)脈,病人是個(gè)男士,兩尺脈卻特別大。我說(shuō)你有高血壓?jiǎn)?他說(shuō)我有啊。我說(shuō)你的高血壓是
腎性高血壓。他說(shuō)協(xié)和也是這么說(shuō)的。我發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方與腎有關(guān)系,同樣的情況呈現(xiàn)在不同人身上,結(jié)果是不一樣的。所以不要把一樣?xùn)|西看得太死了。有一次我和學(xué)生在討論手診,有一個(gè)擅長(zhǎng)看手診的人給病人看手,說(shuō)病人胃不好,還得說(shuō)出胃怎么不好,是
胃潰瘍、是膽囊炎什么的,得精確地說(shuō)出來(lái)。我說(shuō)那就不是中醫(yī)了。我們一定要切忌這種刻舟求劍的望診。后來(lái)我發(fā)現(xiàn)愛(ài)眨眼的人,你們說(shuō)眼睛與誰(shuí)有關(guān)系呀?同學(xué):肝。只跟肝有關(guān)系嗎?“五臟六腑之精皆上注于目”呀!有人認(rèn)為眨眼病位就在肝,可是那位病人恰恰不在肝在腎。
曾經(jīng)有這么個(gè)病例,我當(dāng)時(shí)過(guò)于自負(fù)了,病人眼睛頻繁地眨。我問(wèn)他眼干嗎?他說(shuō)眼干。我因?yàn)樘矚g用逍遙散了,所以加味逍遙就上去了。結(jié)果吃完什么事都沒(méi)管,還拉稀。我找不到答案啊,我在舌象上、脈上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的證據(jù),但病人吃了沒(méi)效還
腹痛,說(shuō)明我的藥過(guò)于涼了。我就反復(fù)地觀察,并與病人交流,最后他告訴我一個(gè)現(xiàn)象:早上一起來(lái)腳后跟就疼。我問(wèn)他睡覺(jué)什么姿勢(shì)。同學(xué)們注意啊,早上醒來(lái)腳后跟疼也可能與睡姿有關(guān)系。他說(shuō):我一般睡覺(jué)不枕枕頭。這時(shí)我腦中就有個(gè)想頭了:他不枕枕頭,往頭上去的血就多,腳底的血就少,因?yàn)轭^離心臟比較近,對(duì)不對(duì)?我們說(shuō)手涼腳涼,但沒(méi)人說(shuō)我腦袋涼的!邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”,它決不能夠腦袋先涼,頭部血管又那么豐富。我問(wèn)他除了腳后跟疼,有沒(méi)有脖子不舒服?他說(shuō)有。中醫(yī)講“腎主骨”啊。這時(shí)候我趕緊再在脈上去體會(huì),這時(shí)的脈不知怎么腎脈竟是虛的。我當(dāng)初怎么就沒(méi)發(fā)現(xiàn)呢?然后我就開(kāi)了
獨(dú)活寄生湯加上
青黛、
木瓜。這兩味藥以前介紹過(guò),是祝老治療腳后跟疼的經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥,再來(lái)復(fù)診的時(shí)候,病人眨眼的現(xiàn)象得到了改善。這就給了我一個(gè)啟示:若有人早上到我這來(lái)看病,上眼皮是腫的,我就問(wèn)他有沒(méi)有脖子梗不舒服,我發(fā)現(xiàn)上眼皮跟頸椎也有關(guān)系。大家試想一下,這個(gè)關(guān)系是怎么聯(lián)系上的。這一是臨床上發(fā)現(xiàn)頸椎不好時(shí)這里有變化,第二從經(jīng)絡(luò)上說(shuō)這是足太陽(yáng)膀胱經(jīng),它是相鄰的。你能眉毛不動(dòng)地眨眼么?試試可以,這是正常的眨眼。但當(dāng)你老是眨眼睛時(shí),眼眉是不會(huì)不動(dòng)的,它的幅度太大了。它的幅度變大后,一定跟膀胱經(jīng)有關(guān)系。也有的人頻繁眨眼眉毛不動(dòng)的,這時(shí)你就不要考慮腎了,要考慮肝,加上養(yǎng)肝血的藥就有效。
這就是活!這就是中醫(yī)整體觀念在望診中的體現(xiàn)!千萬(wàn)不能一開(kāi)始就把病給定住了,于是也把你定住了。我看病時(shí)還喜歡問(wèn)職業(yè)。曾經(jīng)有這么一個(gè)病人,這個(gè)病人是畫(huà)京劇臉譜的。我就讓他給我講講,各種劇目不同,霸王項(xiàng)羽的臉譜也不同。這些臉譜間有沒(méi)有相同的地方。他說(shuō)有,眼睛這里是往下垂的。我問(wèn)他眼睛為什么要畫(huà)下垂,他說(shuō)眼睛下垂的短壽。我覺(jué)得挺有意思的,就問(wèn)他是誰(shuí)告訴他的,他說(shuō)他的老師就這么傳的。我認(rèn)為這其中一定有道理。后來(lái)我去看醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室的危重病人,看他們的眼窩是不是低的。真有一部分人是低的。后來(lái)我覺(jué)得我錯(cuò)了,又跟畫(huà)京劇臉譜的人交流。我說(shuō)我發(fā)現(xiàn)眼睛下垂的人都心胸狹窄。為什么?因?yàn)槲液髞?lái)一想,項(xiàng)羽早死是因?yàn)樗鵀踅赖。這就是悟,我把它弄活了。因?yàn)槲胰バ呐K監(jiān)護(hù)室去看,有人的眼睛不低也照樣死了。我就想項(xiàng)羽不是患心臟病死的,而是自殺死的。這類(lèi)人有自殺傾向,或者說(shuō)這類(lèi)人小心眼,易得
抑郁癥。后來(lái)我臨床觀察,還真的是愛(ài)得抑郁癥,所以開(kāi)方就開(kāi)十味
溫膽湯啦。
第三部分是把望診載于聞、問(wèn)、切診之中。大家都知道中醫(yī)看病是通過(guò)望聞問(wèn)切進(jìn)行的,F(xiàn)在有非常多的論述望聞問(wèn)切的文章,但我認(rèn)為分述可以,分用不可以。你可以分別去論述,但絕對(duì)不可分開(kāi)運(yùn)用,一定要有機(jī)結(jié)合,即是不要怕病人,要學(xué)會(huì)與病人對(duì)話。王萌寫(xiě)了一篇小文,講得特別好,她看了同學(xué)的同學(xué),就記下了她是怎么一環(huán)扣一環(huán)地問(wèn)那個(gè)病人的。盡管那里面沒(méi)有太多的望、聞的內(nèi)容,以問(wèn)為主,但還是說(shuō)明她掌握了看病的方法,把這些東西很自然的融合到一塊去了。在看病時(shí)若光憑望,常常會(huì)望而不見(jiàn),滑過(guò)去了。如果結(jié)合了舌診、脈診、問(wèn)診,漏掉的東西就會(huì)很少。經(jīng)常有同學(xué)對(duì)我說(shuō):“老師您的望診真神,可是為什么我們拿您教的知識(shí)回去練習(xí)的時(shí)候常常不好使呢?”我說(shuō):“那是因?yàn)槟惆淹\和其他三診脫開(kāi)了,就不準(zhǔn)了!蓖瑢W(xué)們說(shuō):“那有沒(méi)有什么方法讓我們一看就知道,先不管三診,讓我們先掌握點(diǎn)?”大家別著急,到最后我一定有兩招會(huì)告訴大家。
有的時(shí)候望診和其他三診結(jié)合不好,診斷不清楚,改怎么辦?沒(méi)有關(guān)系,我有一個(gè)方法。當(dāng)給以為女性患者看病,你什么都看不出來(lái),患者又不配合你,你就圍繞她的月經(jīng)問(wèn),一定能問(wèn)出東西來(lái)。女同志十有七八都要影響到婦科。若這位病人來(lái)月經(jīng)前乳房脹,一定是
肝氣郁結(jié),肝氣郁結(jié)后就會(huì)影響消化系統(tǒng),這時(shí)你再在她臉上找有沒(méi)有消化不好的跡象,一定能打開(kāi)。有時(shí)你把這些方法都使完,病人就是不告訴你她有什么不合適,沒(méi)關(guān)系,她迷惑你你也迷惑她,你就告訴她“肝膽郁滯,疏泄失!保隙ú恢肋@是怎么回事,這時(shí)候病人就會(huì)告訴你“我曾經(jīng)得過(guò)膽囊炎”、“我曾經(jīng)得過(guò)膽結(jié)石”……她把曾經(jīng)的事都告訴給你了。所以,打開(kāi)病人的話時(shí)是需要一些技巧的。
關(guān)于臉面、七竅、身體的外露部位,你一望就知道了。但是,有很多內(nèi)在的東西你看不見(jiàn)。并且即使外在的東西你看見(jiàn)了,不同的人也有不同的結(jié)果。這怎么辦?這時(shí)候就需要把學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和從病人處得到的信息迅速結(jié)合起來(lái)。這就要求學(xué)習(xí)中要有積累,F(xiàn)在有人跟我抄方抄得很辛苦,問(wèn)有什么感想嗎?“沒(méi)有!被厝ズ笠?yàn)閷W(xué)習(xí)太忙了,因?yàn)橐^(guò)英語(yǔ)六級(jí),因?yàn)橐觥切┎v抄回去根本就沒(méi)有“溫習(xí)”,學(xué)而不思,肯定沒(méi)有什么收獲。我今天抄了50個(gè)病例,哪怕只有一個(gè)病例有意思,回去后也改翻翻,不會(huì)感覺(jué)自己寫(xiě)沒(méi)的寫(xiě),說(shuō)沒(méi)的說(shuō),也沒(méi)有問(wèn)題可提了。
下面我講多靶點(diǎn)望診與現(xiàn)代科學(xué)合參。所謂多靶點(diǎn)望診,我已經(jīng)講了很多了。望診有狹義和廣義之分。所謂狹義者多以顏面、七竅為主,這時(shí)我們?cè)诳床≈斜容^方便、常?吹牟课。但是在看病時(shí),病人的手、指甲、甚至坐姿、步態(tài)、穿衣的顏色,都能變成望診的內(nèi)容。狹義望診是只為望診而望診。
收獲一定不會(huì)很大,如果你把神態(tài)、性格、語(yǔ)速、年齡都結(jié)合起來(lái),肯定會(huì)看到更多結(jié)果。一個(gè)病人進(jìn)來(lái),說(shuō)她胸憋氣短,一看這是位女士,五十多歲,正處于更年期的年齡,我馬上問(wèn)她有烘熱汗出嗎?她說(shuō)有。在這時(shí)候她的胸憋、心慌、氣短你就不能看成是心臟病,而是有證據(jù)顯示是更年期的表現(xiàn),與年齡有關(guān)。還有的人不是,看上去五十歲,其實(shí)人家才三十八,如果一個(gè)人三十八歲就出現(xiàn)五十歲人的面容,那就說(shuō)明了那人的身體就有五十歲人的狀態(tài)。在三十八歲出現(xiàn)烘熱汗出的,絕不占少數(shù)。我就看過(guò)一個(gè)27歲的女孩卵巢就萎縮了,出現(xiàn)了烘熱汗出。她雖然不是那個(gè)年齡而出現(xiàn)了那個(gè)病,我們就按那個(gè)方法治療,效果也挺好。其實(shí)望診里也有診病治病的竅要。
我記得有個(gè)病例,一個(gè)病人說(shuō)話特快,說(shuō)話的聲音也特大,你不開(kāi)口她也不說(shuō)話,你一張嘴她也跟著講。你想想,她老追著你的話講,她能不累嗎?這個(gè)人一定很疲勞。這類(lèi)外向的人一直消耗自己,易出現(xiàn)疲勞之象。后來(lái)我就不說(shuō)話了,只平著脈,她就“唉”地嘆了一口氣。我就說(shuō):“你何苦呢,這么跟我撐著,給我個(gè)說(shuō)話的機(jī)會(huì)好不好?”這就說(shuō)明她這種急于表達(dá)的狀態(tài)反映出她體內(nèi)是上實(shí)下虛的。一平脈也是上實(shí)下虛,一伸舌也是上實(shí)下虛。在這時(shí)我用一個(gè)治療上實(shí)下虛的方子能不好用嗎?在這里我想講一本書(shū),秦伯未先生寫(xiě)的《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》,大家可以讀讀,我估計(jì)現(xiàn)在的人很難對(duì)它產(chǎn)生興趣。因?yàn)榇蠖鄾](méi)有癥狀,只有舌苔脈象,甚至有些連舌苔都沒(méi)有,只有脈象,再簡(jiǎn)單的,只有病名。我們讀起來(lái)是不是很困難?留下來(lái)的信息太少了。為什么古人在那時(shí)能看病,是他抓住了發(fā)病的機(jī)制和機(jī)理,他掌握了關(guān)鍵的一個(gè)東西。因?yàn)椤肚宕t(yī)驗(yàn)案精華》中有一部分醫(yī)案是宮廷醫(yī)案,你不可能讓皇帝伸舌讓你看兩分鐘,對(duì)不對(duì)?也不可能兩眼盯著嬪妃的臉不放,你根本沒(méi)有這個(gè)機(jī)會(huì)。所以唯一能做的就是平脈了。這時(shí)只平脈也能看病,其實(shí)只要伸手過(guò)來(lái),你就可以看手。九一年我買(mǎi)了一輛車(chē)去南陽(yáng),出了車(chē)禍,我的司機(jī)就在南陽(yáng)住院了。住院同屋還有一個(gè)人,頭上全纏滿了繃帶,什么都看不見(jiàn)。那時(shí)候我望診還不行呢,我去看望我的司機(jī)時(shí),同屋的人聽(tīng)說(shuō)我會(huì)看病就要我給他看一下。我想他哪都纏著繃帶,我看哪。【蛦(wèn)他那里不好?他說(shuō)肚子老抽,我問(wèn)是受了外傷才抽的嗎?他說(shuō)不是,平常就一直抽,打上
石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因?yàn)槲乙谀亲滋欤团阒緳C(jī)與同屋的人聊天。后來(lái)我發(fā)現(xiàn)那人有一個(gè)動(dòng)作:腳經(jīng)常上下蹺動(dòng),我就自己體會(huì)這樣不停的動(dòng),腿肚子老繃著 ,沒(méi)法不疼。后來(lái)我在臨床上也看到一些病人坐著沒(méi)事腳老那樣動(dòng),上下敲擊地面,我不能說(shuō)人家腿肚子有沒(méi)有轉(zhuǎn)筋,而是去問(wèn)他有沒(méi)有腰疼。因?yàn)槟遣课皇前螂捉?jīng),沒(méi)有人坐著特舒服腳那樣亂動(dòng)的。
一定是他累了、乏了,一定有原因。于是我就發(fā)現(xiàn)了腳這樣動(dòng)的人十有七八患慢性腰疼,大家可以觀察。
現(xiàn)在我要講多靶點(diǎn)望診與現(xiàn)代科學(xué)合參。有一次我陪一個(gè)病人去九華山莊體檢——“一滴血測(cè)驗(yàn)”。檢查的醫(yī)生說(shuō)他血小板聚集,還說(shuō)腸內(nèi)毒素排泄不清。我一聽(tīng)覺(jué)得挺有意思,現(xiàn)代的科學(xué)竟然能說(shuō)一句中醫(yī)的話。后來(lái)回去我就想,腸內(nèi)毒素排泄不清出現(xiàn)血小板聚集,腸內(nèi)毒素排泄不清可不可以出現(xiàn)高血脂?可不可以出現(xiàn)高血糖?可不可以出現(xiàn)高膽固醇?都可以。他既然排泄不清就一定有毒素在里面,血脂、膽固醇不是毒素是什么?后來(lái)我在臨床觀察高血壓、高血脂病人的大便情況,一下子就打開(kāi)了一個(gè)方面:很多高血壓、高血脂、高血糖、高膽固醇的人大多大便異常,不是干就是稀,要不然就莫名其妙地腹瀉,或是先干后稀,F(xiàn)在得氣、陰方面病的人非常多,因?yàn)楝F(xiàn)在的這種生活節(jié)奏太快。于是我引出了一個(gè)方法:用建中湯治療中氣不足型的高血壓、高血脂,效果特別好。本來(lái)就高血壓、高血脂,我還用補(bǔ)藥,塞因塞用、通因通用、熱因熱用、寒因寒用,效果很好。
望診望什么?主要望“象”。所以第一我象講“從象去望”,從外在的表現(xiàn)去悟他可能得的是什么病。這跟剛才又不一樣了。第一我通過(guò)多信息、多靶點(diǎn)、多方位地觀察。收集信息后,我不是把望到的迅速給病人,而是通過(guò)與病人交流、磨合,來(lái)引發(fā)我,把我的思維系統(tǒng)起來(lái)。這時(shí)我發(fā)表的東西自然不是我看到的資料,我看到的時(shí)候“望而不見(jiàn)”,“望而不望”。中醫(yī)有句話叫“有諸內(nèi)必形諸外”,它只要有內(nèi)在的東西,在外一般都有表現(xiàn)。有人說(shuō)這不對(duì),那么你給我解釋什么叫“喜怒不形于色”?自然能解釋。我認(rèn)為“喜怒不形于色”有兩種:一種是故作姿態(tài),一種是恥作姿態(tài)。所謂故作姿態(tài),那人長(zhǎng)的就是那樣,好像什么都漫不經(jīng)心,其實(shí)這種人心胸最窄,一攻就破。進(jìn)門(mén)什么都說(shuō)、欲蓋彌彰的反倒很麻煩。所以在看病時(shí)醫(yī)生不能被病人的外在現(xiàn)象迷惑而手足無(wú)措。凡是那種故作姿態(tài),內(nèi)心不安靜表面挺安靜的,第一我先平他的脈。好像他覺(jué)得不說(shuō)話,你就什么都不知道似的,其實(shí)不是這樣。這種故作姿態(tài)首先是內(nèi)虛,是他不敢表現(xiàn)。如果成竹在胸,那還怕交流?這就說(shuō)明這種人他的特點(diǎn)是外表看很有學(xué)問(wèn)、很有氣質(zhì),實(shí)際上沒(méi)有什么東西。還有一種是腎型人,性格深沉,水性主沉,但他還是虛,絕不是實(shí)象,如果是實(shí)象他憋不住的。
大家都看過(guò)《靈樞 陰陽(yáng)二十五人》,能把這套理論說(shuō)明白,或是應(yīng)用在臨床上的人并不多。我跟很多人討論過(guò),就一個(gè)“五音”的問(wèn)題,我討論二十年了,現(xiàn)在還沒(méi)有找到一個(gè)很好的答案把五音說(shuō)清楚。包括搞音樂(lè)、戲劇的人,我都和他們探討過(guò)。有人講腎型人面色是黑的,說(shuō)話喜歡手舞足蹈,聲音是高的,沒(méi)有那么典型的人,能在13億人里找到13個(gè)水型人就不錯(cuò)了。如果真的有完全符合《靈樞 二十五人》那樣的人,這個(gè)人至少活150歲。他是一個(gè)非常非!罢钡娜税。√貏e正的五行人那里有?沒(méi)有。但有些活到100多歲的人是五行比較平衡的人。
剛才我講從象悟證,一個(gè)人來(lái)看病肯定會(huì)有所表現(xiàn),雖然不言語(yǔ),他還得走路,也得告訴我他的名字、住址、年齡吧。只要告訴我一樣,我就能粘上你。就是說(shuō)看病時(shí)更重要的是他反饋給你的東西你要迅速去悟。如果這個(gè)人比較外向,一進(jìn)來(lái)哪不舒服說(shuō)了幾百遍還在重復(fù),這個(gè)病人多半屬土型人。他老覺(jué)得他跑在你前面、知道的比你多、你不如他——太多慮了。這種叨叨不休的人十有***消化系統(tǒng)有問(wèn)題。另外土型人有個(gè)最大的特點(diǎn)是精神不集中。表現(xiàn)在脾上還容易出現(xiàn)痰濕類(lèi)病變。
張仲景說(shuō)讀完《
傷寒論》,“雖未能盡愈諸病,庶可以見(jiàn)病知源!蔽以葘(duì)的這句話不理解,現(xiàn)在理解了。我才知道這種“源”,這種竅要掌握起來(lái)它的規(guī)律是非常強(qiáng)的。所以《內(nèi)經(jīng)》上有“知其要者一言而終,不知其要流散無(wú)窮。”把基礎(chǔ)的東西掌握了,變成自己的,看病時(shí)就能得心應(yīng)手了。
有人說(shuō)薛大夫說(shuō)的太絕對(duì)了,我們現(xiàn)在就有這樣的人,他既不深沉也不嘮叨,來(lái)了就是不配合你。能我說(shuō)這種人不是傻子就是精神病患者。他來(lái)看病都不配合醫(yī)生,這算怎么回事。
我看病時(shí)喜歡在象學(xué)上下功夫,下面我舉兩個(gè)例子說(shuō)明我的觀點(diǎn)。一位男性38歲,來(lái)找我看
糖尿病。除了知道他有糖尿病外,我其余什么都不知道。一個(gè)38歲的男性,年富力強(qiáng),從事業(yè)等各個(gè)方面來(lái)說(shuō)都是成熟階段,看上去說(shuō)話、辦事能力也都不錯(cuò)?墒窃谒樕嫌袀(gè)蝴蝶斑:鼻梁上窄兩眼下寬。這個(gè)斑一般時(shí)女同志的專(zhuān)利,但這位38歲的男士也有。我管這個(gè)斑叫肝郁脾虛斑。出現(xiàn)這個(gè)斑,我一般喜歡用逍遙散。這位病人舌尖是紅的,眼睛有土壅木郁線。什么叫土壅木郁線?眼的四周都有血絲奔瞳孔去。舌淡胖有齒痕,舌上有津沫。
舌上有津沫就是伸出舌頭來(lái),上面有一層唾沫,有泡大的、有泡小的、粘的、白的、無(wú)色的,各說(shuō)明不同情況,但都有一點(diǎn)——十有***跟痰濕有關(guān)。痰濕都可以引起什么病?大家可以結(jié)合其他的診斷去分析他:舌上的津沫都聚集到一塊,一定是津液不得敷布,可能引起口干;可能有人失眠,糖尿病人也有舌有津沫的現(xiàn)象。病人面色恍白,白里面好像略微有點(diǎn)暗。白是虛,暗是瘀。脈弦滑,右大于左,脈象陽(yáng)虛陰盛。體形偏胖,胖人多痰濕。病人說(shuō)話時(shí)不停的皺眉,大家想想什么時(shí)候皺眉頭?一定是想注意時(shí)皺眉,一定是在沒(méi)轍時(shí)皺眉,一定時(shí)在尋找答案時(shí)皺眉。這么多癥狀都支持肝郁脾虛,再加上病人的皺紋,就說(shuō)明他最近有問(wèn)題。這時(shí)若不把他心里的結(jié)打開(kāi),藥一定很難取效。我又拿出剛才的絕招來(lái)了:?jiǎn)査蟊阆〔幌。肯。在馬桶里漂不漂?漂。就把我剛才講的說(shuō)回去了。他最近應(yīng)該有猶豫不決的事,這猶豫不決的事還絕不是小事。于是我就開(kāi)了二陳湯加
四逆散,這樣疏肝的、解郁的、健脾的、燥濕的、祛痰的都有了。
這種情況我特別特別注意一個(gè)東西。臨床現(xiàn)代病我認(rèn)為是兩大類(lèi):上面我講了一個(gè)氣陰病,還有一個(gè)是痰郁病。剛才我講了痰郁病多從大便去考慮,其實(shí)氣陰病也從大便去考慮,F(xiàn)在有很多人習(xí)慣性
便秘,經(jīng)常吃
排毒養(yǎng)顏膠囊的大多是氣陰兩虛,越吃越虛。若大便偏溏大多是由于痰、郁、濕,腸道血液循環(huán)不好,所以便秘。氣陰兩虛的病人大多大便偏干,用益氣養(yǎng)陰的藥就能起效,而不是非得用
大黃之類(lèi)的藥。大便經(jīng)常偏溏的人,痰郁現(xiàn)象比較多。我把悟的過(guò)程省略掉了。醫(yī)生看病時(shí)切忌先入為主。
我看病時(shí)用多種方法,當(dāng)有多個(gè)方法支持我的診斷的時(shí)候,這時(shí)我就要分析它為什么會(huì)出現(xiàn)這些現(xiàn)象。我在看頸椎病時(shí)常喜歡看眼白,這個(gè)線從上邊往下來(lái),而旁邊沒(méi)有線,這不叫土壅木郁線,一翻下眼瞼有兩條線從上而下,這是太陽(yáng)線,因?yàn)樘?yáng)是從高處往下照的。那頸椎與太陽(yáng)有什么關(guān)系呢?頸椎后面不是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)么,它是有關(guān)系的。剛才我說(shuō)的兩眼出現(xiàn)了土壅線,為什么叫“壅”?線是從肉輪四周貫過(guò)來(lái)的,那從中間向四周的有沒(méi)有,大家可以看看紅眼病,即角膜炎的病人,就是這樣的。那這病在肝火。它走向不一樣,治療也不一樣,這里面難道沒(méi)有悟么。我在這里特意把過(guò)程省略掉了,希望大家回去后把我剛才說(shuō)的那個(gè)病例好好想一下,你們是怎么悟的,我認(rèn)為我剛剛提供的東西已經(jīng)很全面了,對(duì)不對(duì)?望眼睛、望舌苔、望體型、望眉間的表情都有,大家好好練習(xí)。
第二個(gè)病例,一女性,32歲,找我看不孕癥。身高大概一米七,體重大概一百一到一百二之間,長(zhǎng)得特漂亮,挺在意別人問(wèn)她體重,所以我一般對(duì)于不太在意體型的人才問(wèn)。我可以告訴大家這人是個(gè)瘦高個(gè),她在兩顴除眼睛下面一邊有一塊暗斑。剛才說(shuō)的,這跟腎有關(guān)系,又有兩塊暗斑,暗即是黑,黑又跟腎有關(guān)系。它跟眼睛相鄰,眼睛屬肝,通過(guò)這點(diǎn)我首先可以判斷病位應(yīng)該在后背的肩,這里還跟肩有關(guān)系。我就問(wèn)她肩膀、后背難不難受,她說(shuō)難受。這種情況大多是伏案者多,如果是個(gè)煉鋼工人這出現(xiàn)這個(gè)斑,你千萬(wàn)不要說(shuō)人家是伏案多,要活看。然后我就問(wèn)她是不是老伏案工作,聚精會(huì)神的,眼睛也得不到休息?她說(shuō)算是吧。她說(shuō)話的語(yǔ)速特別快,但說(shuō)出的話都是這種模棱兩可的話,一說(shuō)她沒(méi)有,多少又有點(diǎn),好像不注意,她不配合我。她說(shuō)話模棱兩可,精神高度集中,兩眼盯著我,這都是職業(yè)病,這時(shí)我突然有了個(gè)靈感,我說(shuō)你是炒股票的吧?她就愣了,說(shuō),你怎么知道的?我說(shuō),我看你的表情像是搞股票的。然后她就說(shuō),我全跟你說(shuō)了吧,反正不說(shuō)也被你看出來(lái)了。她是聽(tīng)朋友介紹說(shuō)國(guó)醫(yī)院有個(gè)薛大夫望診特神,不用說(shuō)一看就知道你好不好。我把這一說(shuō)出來(lái)她就感覺(jué)我的確能望出點(diǎn)東西來(lái),這時(shí)病人很快就進(jìn)入了受診狀態(tài)。她說(shuō)本來(lái)我不太信中醫(yī),她結(jié)婚三年了,還沒(méi)有小孩,所以不得已想吃點(diǎn)中藥。我看她人中下端處有一個(gè)很小的暗斑,我就問(wèn)她有沒(méi)有曾經(jīng)做過(guò)
流產(chǎn)。她說(shuō)的確曾懷過(guò)一個(gè)但由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有生育指標(biāo),做了人流手術(shù)。我一看她的人中細(xì)長(zhǎng)而非常淺平,這么漂亮的女孩子人中是平的,這就去了分了,是不是?哪都有線條就人中沒(méi)線條。我看她的人中比較平,有點(diǎn)疑惑,按理說(shuō)人中那么平的人受孕機(jī)率是非常低的。她結(jié)婚不到三年就懷孕說(shuō)明她人中平不是真相。我就讓她伸舌,但我不是想看她的舌而是想看牙齒。那牙齒太齊了,太漂亮了,但是沒(méi)有光澤。我就問(wèn)她口腔是不是做過(guò)手術(shù)。她更沒(méi)自信了,說(shuō),難道我的牙不像真的么?我說(shuō)很像。為什么知道是假的呢?因?yàn)樗@么年輕,牙齒一定很干凈,可是她的牙沒(méi)光澤。她的人中平很可能跟做過(guò)牙齒的手術(shù)有關(guān)。這時(shí)我就敢問(wèn)她了,我說(shuō),你有沒(méi)有二十幾歲時(shí)的
照片?那時(shí)一定更漂亮。她說(shuō),那當(dāng)然,現(xiàn)在也一樣很漂亮。我說(shuō)那你下次帶一張來(lái)我看看,她說(shuō)沒(méi)問(wèn)題。下次她把照片拿來(lái)一看,人中果然是深的。望診決不可以輕易斷言,你要反復(fù)去分析。然后她就說(shuō)了,她有一個(gè)公司,是搞股票的,每天夜里十二點(diǎn)多才回家,兩人見(jiàn)面的時(shí)間也很少。她的舌苔根是厚膩的,脈寸關(guān)弦旺,尺略弱。大家想一下,工作這么緊張,兩人見(jiàn)面時(shí)間這么短,能斷然判斷人家是不孕癥嗎?不孕癥有個(gè)定義是夫妻不避孕同居三年而不受孕。人家曾經(jīng)懷過(guò)一個(gè)小孩流產(chǎn)了,現(xiàn)在;兩人又有這么忙的事業(yè),你絕對(duì)不能給人家扣上不孕的帽子。我就跟她說(shuō),你這不算不孕癥,從今天開(kāi)始懷不懷孕的事你就不用再想了,你現(xiàn)在應(yīng)該先避孕。為什么要避孕呢?她現(xiàn)在的證狀都說(shuō)明她現(xiàn)在不是健康的狀態(tài),現(xiàn)在懷孕對(duì)她、對(duì)小孩都不太好。要想懷孕得先把身體調(diào)理好了。她問(wèn)那我搞股票怎么樣?我說(shuō),那你孩子以后會(huì)神經(jīng)衰弱,大腦老高度集中,營(yíng)養(yǎng)肯定上不去(```?)當(dāng)然我這說(shuō)的都是笑話,但里面也蘊(yùn)含著一些道理。然后我就給她調(diào)整身體,我用的是逍遙調(diào)經(jīng)方,逍遙散八味加益
母草、
川芎、
桂枝、生
黃芪,這里有
桂枝茯苓丸的意思。把她的心情給調(diào)好了。因?yàn)樗f(shuō)無(wú)論心情有多好,只要股票一跌,就變壞了。(````?)這就是借助生活中的一些東西。
通過(guò)這兩個(gè)例子,我想講從象悟證,下面我想講以藥測(cè)證。有些時(shí)候在患者臉上找證據(jù)根本就不明顯,但是開(kāi)完房方藥,他吃完后臉上的跡象就出來(lái)了。這種狀況在臨床上你只要留意,一定是經(jīng)常有的。有一個(gè)病例,這個(gè)人慢性口腔潰瘍,反復(fù)發(fā)作。這個(gè)病人來(lái)時(shí)有泛酸、打嗝、腹脹,舌紅苔偏黃。我就毫不猶豫地開(kāi)了
半夏瀉心湯,吃完了嘴就好了,過(guò)幾天后又來(lái)找我說(shuō)又犯了。一看舌脈,又開(kāi)了
半夏瀉心湯,吃完好了,不久又犯了,如是好幾次,每次都有效,但是復(fù)發(fā)率特別高。等他又來(lái)的時(shí)候,我就反復(fù)地在他臉上找我想要的證據(jù)。終于我在他人中處發(fā)現(xiàn)一個(gè)很小很小的一個(gè)紅疹子。這個(gè)紅疙瘩好像是剛下去的。我一問(wèn),他說(shuō)每次口瘡出來(lái)后它就下去了。這個(gè)信息很重要。他說(shuō)只要不張口瘡這就會(huì)長(zhǎng)小疙瘩,只要口瘡一出來(lái)疙瘩就會(huì)消下去。我說(shuō),你聽(tīng)說(shuō)過(guò)
腳氣嗎?他問(wèn)腳氣這么了。我說(shuō),有人說(shuō)腳氣不能治,一治腳氣就會(huì)往上跑。他說(shuō)真有這樣的事嗎?我說(shuō)不知道。他給我這個(gè)信息后我再平他的脈,發(fā)現(xiàn)兩寸脈特旺,兩尺脈特別沉,兩關(guān)脈介于寸、尺之間,這是典型的上實(shí)下虛的脈。但在問(wèn)診中沒(méi)有更多的支持。偶然地他說(shuō)了一點(diǎn):他有體位性的低血壓。我一想,
補(bǔ)中益氣湯挺好,
升麻用15克,加了3克
桔梗。這時(shí)候我腦子里有一種感覺(jué):用15克升麻,升麻一般都用3克、5克的,我卻用15克。我對(duì)病人說(shuō),你吃完藥后,如果人中處的疙瘩又長(zhǎng)起來(lái)了,別著急,是好事;如果它不出來(lái),反倒是壞事。我開(kāi)了7劑。病人吃完后對(duì)我說(shuō),你還真說(shuō)對(duì)了。但他來(lái)找我來(lái)看的時(shí)候疙瘩已經(jīng)開(kāi)始變小,但還是比原來(lái)的大很多。這時(shí)我又給他加了兩味藥:潤(rùn)
元參和
麥門(mén)冬這兩味潤(rùn)下的藥。這個(gè)病人后來(lái)九年沒(méi)犯。這叫什么?“在上則越之,”我老是用辛開(kāi)苦降,老是想把它給降下來(lái),它在上邊呢,干嘛不在上邊把它給引出來(lái)?現(xiàn)在有很多人認(rèn)為“在上則越之”是吐法,其實(shí)這是錯(cuò)誤的。這個(gè)病人后來(lái)跟我說(shuō),你還給我看好了一個(gè)病——多年的低燒。
第三我想講望診與活法。我來(lái)畫(huà)個(gè)表:
我不知你知;
你不知我當(dāng)時(shí)不知;
你我都不知;
我知你不知。
這是什么意思?看病時(shí)是不是這么幾種情況?一種情況是病人來(lái)找我看頭疼,這肯定是病人知道我不知道,我不知道他來(lái)找我看什么病來(lái)了;另一種情況是他不知道,我當(dāng)時(shí)也不知道,但一會(huì)兒之后我應(yīng)該知道;還有一種情況和這不一樣,你我今天都不知道,這個(gè)病人就走了;還有一種情況是我知道而你不知道,醫(yī)生這個(gè)行業(yè)跟其他行業(yè)不一樣,信息不對(duì)等。我到飯館吃飯,我要吃清蒸鱸魚(yú),我還沒(méi)吃就已經(jīng)知道它長(zhǎng)什么樣,飯店要是給你上一盤(pán)紅燒排骨,你肯定不干。但病人找醫(yī)生看病去,他決不會(huì)知道醫(yī)生會(huì)給他開(kāi)逍遙散、開(kāi)
當(dāng)歸四逆湯……
他不知道你會(huì)給他開(kāi)什么,也不知道你要給他診斷為什么,我要把這些都變成我知道的,要化不知為知。在管理學(xué)上他們叫約哈里窗口,在診病當(dāng)中我去演化它。最終演化出36個(gè)。這36種情況是我從清朝有個(gè)杜清弼的寫(xiě)的一本舌診的書(shū)中得到了啟發(fā)。他說(shuō)在看病中通過(guò)看舌苔是怎么樣的,知道病人和不知道病人……一共是36種舌,呈現(xiàn)出“你知我不知”、“我知……”…… 反正來(lái)來(lái)去去就這么繞,最后總要化不知為知之。誰(shuí)的療效好,誰(shuí)的化不知為知之的能力就強(qiáng)。剛才我講這么多,講望診與活法,其實(shí)我在前邊都已經(jīng)講給大家了。那么,我最后用一個(gè)表格作為今天講課的結(jié)束語(yǔ),望診的目的為何,為了了解病情,為治療作指導(dǎo),讓醫(yī)生提高診病率,為病人解除痛苦等等。我在最后想介紹一下我臨床望診的兩個(gè)小經(jīng)驗(yàn),大家可以在臨床上去體會(huì):頸椎病重點(diǎn)看兩眉之間,如果兩道紋….的,大多是腦供血不足,如果這兩道紋非常直,還托著一道小橫紋,這人大多有高血壓。也就是說(shuō)當(dāng)紋在左邊出現(xiàn)的,是他父親有高血壓;當(dāng)紋出出現(xiàn)在右邊,是母親有高血壓。大家在眉間多下點(diǎn)功夫,還是我剛才說(shuō)的那些話,大家多去觀察,還有個(gè)別年輕的,他沒(méi)有紋沒(méi)關(guān)系,看表情,他沒(méi)表情你就跟他交流讓他有表情,他死活都沒(méi)有表情的你就觀察他姿勢(shì),像我這樣走路兩個(gè)肩膀不一樣高,他肯定有頸椎病,我是因?yàn)樾r(shí)候背單肩書(shū)包,那時(shí)候負(fù)擔(dān)挺重的,但不管你怎么來(lái)的,它已經(jīng)影響到你的身體了,頸椎的病按壓天宗穴,效果挺好。我今天介紹的這兩個(gè)方法大家可以看看,但是有一種人,大家千萬(wàn)別診斷為高血壓,眉間有兩道直下來(lái)的豎紋,底下也有一道橫紋,這豎紋沒(méi)上去,就當(dāng)中一個(gè)大橫欄,這就別上了,這些人都不是高血壓,這些都是小心眼。
我今天就講這么多,謝謝大家。
-----------收藏,謝謝
-----------謝謝
-----------細(xì)心觀察病人,進(jìn)入診病態(tài),四診合參,反復(fù)推求,而非按圖索驥,此即所謂“醫(yī)者意也”。以意領(lǐng)氣,氣到力到,此即中醫(yī)之內(nèi)功矣。
-----------好象,最高的境界是,"望神,查神".
-----------
發(fā)現(xiàn)兩寸脈特旺,兩尺脈特別沉,兩關(guān)脈介于寸、尺之間,這是典型的上實(shí)下虛的脈。