病歷書寫規(guī)范:第五章　各種記錄的書寫要求

病程記錄

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時間

1.首次病程錄

急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內(nèi)完成.。

2．一般病程錄

病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分)；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。

（二)病程記錄內(nèi)容

1．首次病程錄

首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等)。危重搶救病人應(yīng)詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。

2．一般病程錄

（1)病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。

（2)及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。

（3)治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。

（4)診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。

（5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。

（6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期)。

（7)對住院時間較長的病人，定期（1～2個月)做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

（三)病程記錄的分工及修改

首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。

（四)病程記錄書寫注意點

（1)病程記錄應(yīng)重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計劃等，切忌“流水帳”。

（2)記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應(yīng)寫明上述人員的全名。

輪轉(zhuǎn)交班記錄

由經(jīng)治醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)交班前完成，此外還需床邊交接班。交班記錄內(nèi)容包括：

（1)簡明扼要的病情小結(jié)。

（2)已肯定的診斷及其依據(jù)，尚未肯定的擬診意見。

（3)已進行的治療、反應(yīng)及效果。手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

（4)今后注意事項，對病情觀察和處理的重點，尚須進行的檢查項目及其準備情況，有待采取治療措施及建議。

交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”。

輪轉(zhuǎn)接班記錄

（1)接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問病史及體格檢查并書寫接班記錄，扼要記錄治療經(jīng)過和對病例的分析、治療意見及注意事項。

（2)危重病人接班后及時完成接班記錄，一般病人在24小時內(nèi)完成。

（3)接班記錄緊接交班記錄書寫，并在橫行適中位置標明“接班記錄”。

轉(zhuǎn)科及接收記錄

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。

會診記錄

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責(zé)送出。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章)“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分)。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診�？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間)，提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準備完成后進行。

一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長)，將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外)，必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單)，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：

（1)術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查)。

（2)手術(shù)適應(yīng)癥（指征)。

（3)術(shù)前準備情況（病人的準備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準備)。

（4)擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

（5)麻醉的選擇。

（6)對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書”。

手 術(shù) 記 錄

手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫于“手術(shù)記錄單”，上級醫(yī)師審簽。在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（危重病人及時完成)。其內(nèi)容包括：

（1)手術(shù)日期及時間。

（2)手術(shù)前診斷。

（3)手術(shù)名稱。

（4)手術(shù)后診斷。

（5)參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。

（6)麻醉方法和麻醉人員。

（7)麻醉前用藥及術(shù)中用藥。

（8)手術(shù)過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。

（9)術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細記錄其搶救措施及過程。

術(shù) 后 記 錄

（1)手術(shù)結(jié)束應(yīng)及時寫術(shù)后醫(yī)囑。

（2)手術(shù)者或助手應(yīng)在手術(shù)結(jié)束，送病人回病房后，在病程錄中寫好術(shù)后記錄（在橫行適中位置用紅筆標明“術(shù)后記錄”)，方能離開病區(qū)。扼要記錄術(shù)中重要了現(xiàn)及處理情況，術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用何種引流、，引流管處理注意點，術(shù)中輸血、輸液及用藥情況，術(shù)后麻醉注意事項、體位，血壓、脈搏、呼吸測量方法及時間，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等。

出 院 記 錄

出院記錄是病人住院診治過程的小結(jié)，是隨診（或隨訪)時重要的參考資料，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門診病歷上。

出院記錄內(nèi)容包括：

（1)一般項目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷等。

（2)住院治療經(jīng)過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法)及療效等。

（3)出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。

（4)出院時醫(yī)囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他)、勞動力鑒定、復(fù)診時間及要求等。

（5)記錄日期、記錄者簽名。實習(xí)醫(yī)師書寫時須經(jīng)上級醫(yī)師審簽（交病人保存的一份，上級醫(yī)師簽字用藍筆)。

死亡記錄和死亡病例討論記錄

1．死亡記錄

病人住院期間因救治無效死亡者，應(yīng)在死亡后立即完成死亡記錄，由經(jīng)治醫(yī)師用紅墨水筆書寫在“死亡記錄”專用單上。其內(nèi)容與出院記錄大致相同，但必須著重記述搶救經(jīng)過及死亡情況。其內(nèi)容包括：

（1)一般項目：姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科別、床號、門診號、住院號、入院時間、死亡時間（注明時、分)、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、記錄時間（注明時、分)。

（2)入院病歷摘要。

（3)住院經(jīng)過摘要。

（4)搶救經(jīng)過。

（5)最后診斷及死亡原因。

（6)對死亡病例不論診斷明確與否，應(yīng)努力說服死者家屬，作尸體病理解剖，并將尸體檢查結(jié)果納入病歷中存檔。

2．死亡病例討論記錄

凡住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，并用藍黑墨水筆分別記入病歷（另立專bhskgw.cn/shouyi/頁，在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”)和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：

（1)討論時間、地點，主持人、參加者的姓名、職務(wù)（職稱)。

（2)病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷)。

（3)參加人員發(fā)言紀要。

（4)主持人的總結(jié)意見。

死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。

病歷首頁填寫要求

（1)首頁各項不得空缺，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”)。

（2)首頁各項一律用藍黑墨水筆填寫，死亡病例一律用紅墨水筆填寫。

（3)凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。

（4)年齡須寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫明“月”或“天”。不得寫“成”、“孩”、“老”等。

（5)工作單位及地址：農(nóng)村寫至鄉(xiāng)、村，城市寫至街道、門牌號碼；工廠寫至車間、班組，機關(guān)寫明科室。

（6)聯(lián)系人指家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事等，不得寫“患者”、“本人”。

（7)疾病名稱應(yīng)寫全稱。

（8)入院后確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經(jīng)修正，填寫入院診斷確立的日期；入院診斷已經(jīng)修改，填寫修正診斷確立的日期。

（9)出院情況欄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，分別對主要診斷、并發(fā)癥及院內(nèi)感染的療效進行評定。

（10)過敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍黑墨水筆寫“無”。

（11)血型未檢者寫“未檢”。

（12)病案質(zhì)量按《住院病歷質(zhì)量評定標準》評定后填。

附：衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》

1．病歷首頁的正面

為衛(wèi)生部所要求填寫的基本數(shù)據(jù)項。各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳、局如有特殊的項目要求，可將其項目設(shè)計在首頁的背面。

2．病歷首頁的設(shè)計

考慮到病人身份識別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評價、統(tǒng)計、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計時引進了一些很有意義的項目，如身份證號、郵政編、費用等等。這些項目必須和其他項目一樣認真填寫，保證質(zhì)量。

3．列有方格的填寫項目

除列在首頁最上部的費用類別應(yīng)根據(jù)情況打勾（如公費：[√])外，余者均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫數(shù)字（如入院時情況[1]，表示病情危重)。

4．病案采用上部裝訂的醫(yī)院

可將費用類別四項下移，放在最后一行的上面。

5.職業(yè)

須填寫具體工作類別，如車工、待業(yè)、老師、工會干部等等；不能籠統(tǒng)地填寫，如工人、干部。

6．門（急)診診斷

指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據(jù)。

7．入院診斷

指病人在住院后主治醫(yī)師第一次檢查所確定的診斷只填寫主要診斷。

8．出院診斷

指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。

（1)主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。

（2)其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。

（3)并發(fā)癥（含術(shù)后、麻醉)：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。

（4)院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱。舉例如下：

泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：a．出現(xiàn)臨床癥狀或體征；b．尿常規(guī)出現(xiàn)膿細胞或白細胞數(shù)＞10/HP；c．細菌學(xué)定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細菌數(shù)＞105/ml)或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細菌。

下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或)陽性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細菌學(xué)調(diào)查或X線檢查不是必需的)。

胃腸道感染：出現(xiàn)臨床癥狀或體征，且糞便培養(yǎng)出沙門氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒有陽性糞便培養(yǎng)結(jié)果，只要有很充分的流行病學(xué)資料證實有醫(yī)院交叉感染存在，也可以認為是院內(nèi)感染。

心血管感染：發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細菌學(xué)陽性培養(yǎng)不是必需的)。

燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。

術(shù)后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或)出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的)。對于原有感染的傷口，如果從臨床上或細菌學(xué)上證明是一次新的感染，亦可診斷。

皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床癥狀而皮膚完好者。

腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。

骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線檢查結(jié)果，即可診斷（細菌學(xué)檢查不是必需的)。

敗血癥：只有得到有意義的陽性血培養(yǎng)結(jié)果時才能診斷。

腦膜感染：有臨床癥狀或陽性腦脊液培養(yǎng)。

針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現(xiàn)典型的感染體征（血bhskgw.cn/sanji/栓性靜脈炎，只有當(dāng)原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽性結(jié)果才認為是感染)。

9．治愈、好轉(zhuǎn)、未愈

由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。

10．未 　愈

指疾病經(jīng)治療后無變化或惡化。

11．死　亡

指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)但實際已收容入院后死亡者；不包括門診、急診室及門診觀察室內(nèi)的死亡。

12．其　他

包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而出院的病人。

13．損傷和中毒的外部原因

指損傷（死亡)或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。

14．麻　醉

指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

15．切口等級/愈合類別

如下表：

16．操作編碼

指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。

17．病理診斷

指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

18.過敏藥物

須填寫具體的藥物名稱。

19．搶救次數(shù)及成功標準

（1)對于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。

（2)經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。

（3)如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救算為失敗。

（4)慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。

（5)每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時間和搶救經(jīng)過)，無記錄者不按搶救計算。

20．住院費用

由醫(yī)院收費處提供，醫(yī)院指定病案、統(tǒng)計或其他人員填寫。

21，病案質(zhì)量

由醫(yī)院指定負責(zé)檢查病案質(zhì)量的人員根據(jù)三級醫(yī)院評定標準填寫。

各種檢查報告單貼寫要求

檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上。每單退下0．5～1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗報告單”字樣，并在左側(cè)用藍黑墨水筆寫上檢查日期。

心電圖、Ｘ線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。