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病歷書寫規(guī)范:神經(jīng)內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起bhskgw.cn/zhicheng/病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。(2)頭痛:可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等。(3)疼痛:部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散,引起發(fā)作加劇的…

1.現(xiàn)病史

(1)首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起bhskgw.cn/zhicheng/病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

(2)頭痛:可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等。

(3)疼痛:部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散,引起發(fā)作加劇的原因,對各種治療的結(jié)果。

(4)麻木:性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。

(5)抽搐:初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況,間歇期有無其他癥狀。

(6)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。

(7)視力障礙:有無復(fù)視、視力減退等。

2.過去史

有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤等。

3.個人史

嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況,兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。

4.家族史

要突出遺傳史,對各種遺傳性bhskgw.cn/shouyi/疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。

5.體格檢查

應(yīng)注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音。

6.神經(jīng)系統(tǒng)?茩z查

(1)一般情況:意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。

(2)顱神經(jīng)檢查。

(3)運(yùn)動:步態(tài)、肌力(0~5級)、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動[指鼻試驗、運(yùn)動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運(yùn)動。

(4)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺、位置覺)、復(fù)合感覺(皮層感覺)(定位、辨質(zhì)、體形覺)。

(5)反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達(dá)克(Chaddock)征]。

(6)括約肌功能。

(7)植物神經(jīng)檢查:皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。

(8)腦膜刺激征:頸項強(qiáng)直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征。

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