網(wǎng)站首頁
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)中國方劑數(shù)據(jù)庫中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫OCT說明書不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)書籍 > 正文:消化內(nèi)科病歷
    

病歷書寫規(guī)范:消化內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)食欲情況,有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間,對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng),自覺咽下困難的部位,進(jìn)展速度)。(2)腹痛:部位、性質(zhì)、發(fā)生時間,有無節(jié)律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。(3)惡心、嘔吐:發(fā)生的時…

1.現(xiàn)病史

(1)食欲情況,有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間,對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng),自覺咽下困難的部位,進(jìn)展速度)。

(2)腹痛:部位、性質(zhì)、發(fā)生時間,有無節(jié)律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。

(3)惡心、嘔吐:發(fā)生的時間、誘因、程度,與進(jìn)食的關(guān)系;與其他癥狀或體征,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系;嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色,和氣味。

(4)嘔血便血:數(shù)量、顏色,有無伴發(fā)全身癥狀,并注意便血與糞便的關(guān)系。

(5)腹部腫塊:發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。

(6)大便:次數(shù)、性質(zhì)、顏色和氣味,有無里急后重。

(7)有無發(fā)熱、體重減輕等。

2.過去史、個人史、家庭史

有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

3.體格檢查

(1)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲bhskgw.cn/Article/張,有無肝臭。

(2)有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大,有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

bhskgw.cn

(3)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(4)腹部腫塊:部位、大小、質(zhì)地、表面情況,邊界是否清楚,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關(guān)系。

(5)肛門指檢。

...
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章:
  • 關(guān)于我們 - 聯(lián)系我們 -版權(quán)申明 -誠聘英才 - 網(wǎng)站地圖 - 醫(yī)學(xué)論壇 - 醫(yī)學(xué)博客 - 網(wǎng)絡(luò)課程 - 幫助
    醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
    皖I(lǐng)CP備06007007號
    百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證