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婦幼課堂:董廷瑤兒科臨證“九要”淺識

作者:陳家樹


董廷瑤集80年之臨證經(jīng)驗,將其經(jīng)驗總結(jié)為臨證九要,即“明理、識病、辨證、求因、立法、選方、配伍、適量、知變”,淺識如下。

明理兩字,含意甚廣,泛指一切醫(yī)理,包括生理、病理、舌理、脈理,以及病家之心理。作為一名稱職的臨床醫(yī)生,對醫(yī)理一定要精通,且能熟練掌握,若要明理清,非得下苦功。治病不外乎理,推理及病,因病施治,這是祖國醫(yī)學(xué)的主要精神,故董師將其列為“九要”之首,本人體會,“明理”就是要領(lǐng)會和掌握祖國醫(yī)學(xué)的理論付諸實踐,接受實踐的檢驗,不斷提高醫(yī)技水平。

識病亦可理解為臨床經(jīng)驗之體現(xiàn),董師之所以能深得病家歡迎和信賴,就是因為他具有豐富的臨床經(jīng)驗以及超群的醫(yī)療技術(shù),辨證用藥靈活,療效顯著。對我們年輕醫(yī)生來說,如連疾病都不認(rèn)識,就根本談不上什么辨證求因了,為彌補經(jīng)驗上的不足,董師告誡我們臨證時一定要開動腦筋,多看、多聽、多問,要將書本上的理論與臨床實踐相結(jié)合,做到融會貫通,切忌照搬照抄,只有不斷深化對疾病本質(zhì)的認(rèn)識,才能不斷地提高診治疾病的本領(lǐng)。

辨證求因是中醫(yī)治病的關(guān)鍵所在,掌握不易,祖國醫(yī)學(xué)將人看成是一個有機(jī)的整體,某個臟器發(fā)生病變可累及到全身或其它臟器,而全身的狀況,又能影響到局部病理的變化過程,只有全面地辨證地認(rèn)識和妥善處理這種局部與整體的關(guān)系,透過現(xiàn)象,抓住本質(zhì),方能正確認(rèn)識疾病。有時臨床上碰到的病人,癥候往往錯綜復(fù)雜,并非象書本上所羅列的癥狀那樣典型,故給辨證求因帶來一定的困難,董師告誡,此時要巧思善辨,重點在望診、舌診,然后結(jié)合病史,四診合參,如辨證不清,必誤治,后果不堪設(shè)想。

立法、選方,董師常說:“法是古人已驗之成規(guī)也,前人立法,為使我們后人觸類旁通斟酌而運用之,則為效不既易乎。”又曰“千方易得,一效難求”,選方并不是執(zhí)一方治一病,而是需要深究其旨,在應(yīng)用時慎思選用,當(dāng)然,臨床勘證,全憑膽識,望形察色,辨舌診脈在于識;選藥別方,定量減味在于膽,臨證斷病,必須眼到、手到、心到,三者俱到,活潑地治病,始能無誤,熟能生巧,非粗心草率者所能得其精髓也。

配伍、適量,對兒科醫(yī)師來說尤為重要,因小兒為“稚陰稚陽”之體,形氣未充,發(fā)病容易,變化迅速,虛實莫測,故臨床辨證用藥必須審慎,若稍有不當(dāng),不僅會損及臟腑功能,有時甚至于還會促使病情劇變,吳鞠通特別指出:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證,則莫知其鄉(xiāng)!惫识瓗熞辉購(qiáng)調(diào),辨證必須正確,治療必須及時,用藥必須果敢,對小兒來說,用量更應(yīng)清靈毋事過劑,免伐生生之氣,影響療效,必須時時顧及胃氣,常說病者有胃氣則生,無胃氣則死,盡量做到既準(zhǔn)又穩(wěn),中病即止。

知變,即對疾病的演變過程及預(yù)后,均要心中有數(shù),疾病的發(fā)生和發(fā)展,一般都有其規(guī)律性,但又會發(fā)生各種意想不到的變化,在治療上既要掌握常法,又要隨機(jī)應(yīng)變地運用變法。

總之,臨證“九要”是個有機(jī)整體,環(huán)環(huán)相扣,充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病的特色,是董師臨證80年的精髓所在,臨證時要膽大心細(xì),智圓行方,定能成為良醫(yī)。

最后試舉脈案一則,從中不難看出,董師臨證的獨特風(fēng)格。

張××,男,7歲,門診號:6543。1982年8月25日初診。舌苔厚膩,痰濁不化,晚嗆不斷。大便時結(jié),腹部飽滿,脈象小弦,肺氣不降,痰濁內(nèi)阻,治以清肺潤下。

陳皮6g,半夏9g,茯苓9g,清甘草3g,瓜蔞仁10g,火麻仁9g,川樸3g,杏仁6g,枳實6g,清氣化痰丸(包)9g。6帖。

二診(9月1日)舌苔已薄,痰濁亦化,大便秘結(jié),時常不通,納和腹?jié)M,面色萎黃,太陰寒實,桂枝大黃湯主治。桂枝3g,白芍9g,生姜3片,紅棗5枚,炙甘草3g,生軍(后下)6g。5帖。

按:患兒素有大便秘結(jié)史,家長為此曾在外院多處求治,前醫(yī)給予大、小承氣,以及增液承氣等,但均未見效,故慕名前來,初診時董師結(jié)合病史,四診合參,斷為痰濁蘊肺,腑氣不暢,先擬清肺潤下,藥用二陳、清氣化痰丸等清肺化痰止咳,瓜蔞仁、火麻仁,枳實等潤腸通便,藥后1周,痰濁漸化,舌苔亦薄,但大便仍秘,腹部脹滿。二診時,董師改用桂枝加大黃湯,此乃調(diào)胃之劑,取桂枝湯調(diào)扶太陰脾土,助正以逐邪之意,再配以大黃攻積導(dǎo)滯,配用藥物雖不多,但甚切病機(jī),療效顯著。僅此一例,可以看出董師臨證時,辨證用藥,隨機(jī)應(yīng)變的功底。
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