耳鼻咽喉外科學(xué):第三節(jié)　喉的解剖及生理

喉上通喉咽，下接氣管，為呼吸與發(fā)音的重要器官。位于頸前正中部，在成人相當(dāng)于第3~6頸椎部，由一組軟骨、韌帶、喉肌及粘膜構(gòu)成的錐形管狀器官。

一、喉軟骨

喉的支架由三個(gè)單一軟骨–甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨；三對(duì)成對(duì)軟骨–杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨構(gòu)成（圖1-21)。

圖1-21 喉軟骨及支架

（一)甲狀軟骨（thyroid cartilage)

喉支架中最大的一塊軟骨，形狀如同豎立的向后半開的書，兩側(cè)由左右對(duì)稱的甲狀軟骨翼板在頸前正中線匯合形成一定的角度，男性夾角較小且上端向前突出，稱為喉結(jié)（thyroid notch)，女性近似鈍角，喉結(jié)不明顯。兩側(cè)甲狀軟骨翼板后緣向上、下端延伸，呈小柱狀突起，分別稱為上角（superior cornu)和下角（inferior cornu)，上角較長(zhǎng)，借韌帶與舌骨大角相連；下角較短，其內(nèi)側(cè)面與環(huán)狀軟骨后外側(cè)面的小凹形成環(huán)甲關(guān)節(jié)（cricothyroid joint)。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷，稱甲狀軟骨切跡，為識(shí)別頸正中線的標(biāo)志（圖1-22)bhskgw.cn/sanji/。

圖1-22 喉軟骨

（二)環(huán)狀軟內(nèi)（cricoid cartilage)

是喉與氣管環(huán)中唯一完整的環(huán)形軟骨，是喉支架的基礎(chǔ)，對(duì)支持喉腔通暢，保證呼吸甚為重要。若因外傷缺損，常致喉狹窄。環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨之下，下接氣管，前部較窄，稱環(huán)狀軟骨弓，后部向上延展而較寬闊，稱環(huán)狀軟骨板（圖1-22)。

（三)會(huì)厭軟骨（epiglottic cartilage)

扁平如葉狀，上緣游離呈弧形，莖在下端，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)面。會(huì)厭分舌面和喉面，舌面組織疏松故感染時(shí)易腫脹，嬰與兒童會(huì)厭質(zhì)軟呈卷葉狀，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，質(zhì)較硬。

（四)杓狀軟骨（arytenoid cartilages)

又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，它在關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角名聲突（vocal process)，聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突（muscular process),為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，司聲門的開放與關(guān)閉。

（五)小角軟骨（corniculate cartilages)

位于杓狀軟骨的頂部，左右各一，有伸展杓會(huì)厭皺襞的功能。

（六)楔狀軟骨（cuneiform cartilages)

成對(duì)，有時(shí)缺如，在小角軟骨前外側(cè)，兩側(cè)杓會(huì)厭皺襞粘膜下，似小棒，致粘膜形成白色的隆起，名楔狀結(jié)節(jié)。

二、喉的韌帶與筋膜

（一)甲狀軟骨上緣與舌內(nèi)下緣之間有甲狀舌骨膜（thyrohyoid membrane)連接，其中央及兩側(cè)后緣增厚部分，稱甲狀舌骨中韌帶（median thyrohyoid ligament)及甲狀舌骨側(cè)韌帶（lateral thyrohyoid ligament)。兩側(cè)有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動(dòng)脈、靜脈經(jīng)此膜穿過入喉，為喉上神經(jīng)封閉注射部位。

（二)甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟弓上緣之間有環(huán)甲膜（cricothyroid membrane)連接，其前面中央增厚部分稱環(huán)甲中韌帶（median cricothyroid ligament)。嚴(yán)重喉源性呼吸困難時(shí)，可經(jīng)此膜穿刺或切開以解除窒息。

（三)環(huán)狀軟骨下緣與第一氣管環(huán)之間有環(huán)氣管韌帶（cricotracheal ligament)連接。

三、喉腔

喉腔上起自喉入口（laryngeal inlet)，下達(dá)環(huán)狀軟骨下緣并接氣管。由室?guī)�與聲帶分隔為三區(qū)（圖1-23)。

圖1-23 喉腔切面

（一)聲門上區(qū)（supraglottic portion)位于室?guī)е�上，其上口通喉咽部，呈三角形稱喉入口，聲門上區(qū)前壁為會(huì)厭軟骨，兩旁為杓會(huì)厭皺襞，后為杓狀軟骨，介于喉入口與室?guī)е�間又稱喉前庭（vestibule)。

（二)聲門區(qū)（glottic portion)：位于室?guī)�與聲帶之間，包括：

1．室?guī)В╲entricular band)：又稱假聲帶，左右各一，位于聲帶上方并與聲帶平行，由室韌帶、肌纖維及粘膜組成，呈淡紅色。

2．聲帶（vocal cord)：位于室帶下方，左右各一，由聲韌帶、聲肌及粘膜組成，因缺乏粘膜下層，含血管少，在間接喉鏡下呈白色帶狀，其游離緣薄而銳。兩聲帶間的空隙稱聲門裂（rima vocalis)，簡(jiǎn)稱聲門。聲帶張開時(shí)呈一等腰三角形，是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯(lián)合（anterior commissure)。

3．喉室（laryngeal ventricle)：開口于聲帶與室?guī)е�間的橢圓形空隙，其前端向上外伸展成喉室小囊（sacculus of larynx),內(nèi)含粘液腺分泌粘液潤(rùn)滑聲帶。

（三)聲門下區(qū)（infraglottic portion)：聲帶下緣至環(huán)狀軟骨緣以上的喉腔，上部較扁窄，向下逐漸擴(kuò)大為圓錐形并移行至氣管，幼兒期此區(qū)粘膜下組織結(jié)構(gòu)疏松，炎癥時(shí)容易發(fā)生水腫引起喉阻塞。

四、喉肌

喉肌分為內(nèi)外兩組。

喉外肌將喉與周圍結(jié)構(gòu)相連，可使喉體上升或下降，亦可使喉固定。二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌及頦舌骨肌，此組肌肉均附麗于舌骨之上，可使喉隨舌骨上升而上提；胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉隨舌骨下降而將喉拉向下。

喉內(nèi)肌依其作用分成以下幾組（圖1-24、1-25)：

圖1-24 喉內(nèi)肌

（一)使聲門張開（聲帶外展)主要是環(huán)杓后�。╬osterior cricoarytenoid muscle)，起自環(huán)狀軟骨板背面淺凹處，斜向外上方，止于杓狀軟骨肌突后面，收縮時(shí)將杓狀軟骨的聲帶突向外轉(zhuǎn)動(dòng)，使聲帶后端分開，聲門開大。

（二)使聲門關(guān)閉（聲帶內(nèi)收)

1．環(huán)杓側(cè)肌（lateral cricoarytenoid muscle)起自同側(cè)環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)上緣，止于杓狀軟骨肌突前方。收縮時(shí)使聲帶突轉(zhuǎn)向內(nèi)而關(guān)閉聲門。

2．杓�。╝rytenoid muscle)：位于喉后壁，由橫行和斜行的肌纖維組成杓橫肌和杓斜肌，收縮時(shí)可使兩側(cè)杓狀軟骨互相向中線接近，使聲帶內(nèi)收聲門關(guān)閉。

圖1-25 喉肌機(jī)能作用示意圖

（三)改變聲帶張力

1．環(huán)甲�。╟ricothyroid muscle)：起自環(huán)狀軟骨弓的前外側(cè)，斜向后上止于甲狀軟骨后部下緣及下角之前緣bhskgw.cn/wszg/，收縮時(shí)甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨弓接近，以環(huán)甲關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，增加甲狀軟骨與杓狀軟骨間的距離，將甲杓肌拉長(zhǎng)，增加聲帶張力，并略有聲帶的內(nèi)收作用。

2．甲杓肌（thyroarytenoid muscle)：起于甲狀軟骨背面中央部前聯(lián)合，后端附于杓狀軟骨之聲帶突及聲帶部，收縮時(shí)牽引杓狀軟骨向前方移動(dòng)，使聲帶松弛，并使聲門關(guān)閉。甲杓肌和覆蓋其上下的粘膜是聲帶的主要組成部分。發(fā)音的音調(diào)與該肌收縮的緊張度有關(guān)。

（四)會(huì)厭活動(dòng)肌

1．杓會(huì)厭肌（aryepiglottic muscle)：收縮時(shí)可將會(huì)厭軟骨拉向后下方使喉口關(guān)閉。

2．甲狀會(huì)厭肌（thyroepiglottic muscle)：收縮時(shí)可將會(huì)厭軟骨拉向前下方使喉口及喉前庭擴(kuò)大。

五、神經(jīng)

喉的神經(jīng)均為迷走神經(jīng)分支（圖1-26、1-27)。

圖1-26 喉的神經(jīng)

（一)喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve)

在相當(dāng)于舌骨大角平面處分為內(nèi)外兩支，內(nèi)支為感覺神經(jīng)，在喉上動(dòng)脈穿入甲狀舌骨膜處后上方入喉，分布于聲帶以上區(qū)域的粘膜。在梨狀窩處粘膜下該神經(jīng)位置較淺，故可在此作表面麻醉。外支屬運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)病變時(shí)，喉粘膜感覺喪失，致發(fā)生誤咽，同時(shí)環(huán)甲肌松弛致發(fā)音障礙。

圖1-27 喉內(nèi)肌的神經(jīng)分布示意圖

（二)喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve)

為喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)諸肌，亦有感覺支分布于聲門下區(qū)粘膜。兩側(cè)喉返神經(jīng)的徑路不同，左側(cè)徑路較長(zhǎng)，在主動(dòng)脈弓前由迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓下方，然后沿氣管食管間溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉部。前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌，后支分布于喉內(nèi)的外展肌。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下、后繞此動(dòng)脈，然后沿氣管食管間溝上行，到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。

凡在喉返神經(jīng)的徑路上侵犯和壓迫神經(jīng)的各種病變都可以引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。由于左側(cè)徑路較右側(cè)長(zhǎng)，故臨床上受累機(jī)會(huì)較多，如兩側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)受損，可發(fā)生失音或呼吸困難。

六、喉的生理功能

（一)呼吸功能：

喉是呼吸的通道，在正常情況下聲門是空氣出入肺部的必經(jīng)之路。身體對(duì)氣體的需要量，受中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射性調(diào)節(jié)，聲門裂的大小也隨之改變。平靜呼吸時(shí)聲帶略內(nèi)收，深吸氣或體力勞動(dòng)時(shí)聲帶極度外展，聲門擴(kuò)大，以增加肺內(nèi)氣體交換，調(diào)節(jié)血與肺泡內(nèi)二氧化碳濃度。

（二)發(fā)音功能

喉是發(fā)音器官，發(fā)音時(shí)聲帶向中線移動(dòng)，聲門閉合，肺內(nèi)呼出的氣流沖動(dòng)聲帶而產(chǎn)生聲波，稱基音，再經(jīng)咽、口、鼻等腔共鳴作用而成悅耳之聲音，聲調(diào)的高低，取決于聲帶振動(dòng)的頻率，而振動(dòng)的頻率又以聲帶的位置、長(zhǎng)短、厚薄、張力以及呼出氣流作用于聲帶力量而不同，而有高、低音之別，聲帶在發(fā)音中的這些變化主要是由喉肌運(yùn)動(dòng)加以控制。

（三)保護(hù)功能

喉對(duì)下呼吸道起保護(hù)作用，吞咽時(shí)喉體上提，會(huì)厭向后下傾斜，蓋住喉上口，聲帶關(guān)閉，食物沿兩側(cè)梨狀窩下行進(jìn)入食道，而不致誤入下呼吸道。另外，喉的咳嗽反射能將誤入下呼吸道的異物，通過防御性反射性劇咳，迫使異物排出。