婦產(chǎn)科學(xué):第三節(jié)　絨毛膜癌

絨毛膜癌為一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，其發(fā)生比率約為2:1:1，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，患者多為生育年齡婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài))多年，以后才開始活躍，原因不明。在60年代以前，死亡率很高，近年來應(yīng)用化學(xué)治療，且在方法學(xué)及藥理學(xué)上都有了很大的進(jìn)展，使絨癌的預(yù)后有了顯著改觀。

一、病理

絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)，子宮絨癌可形成單個(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤，呈深紅、紫或棕褐色，直徑2～10cm，為出血壞死組織，腫瘤可突入宮腔，入侵宮壁或突出于漿膜層，質(zhì)脆，極易出血，宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，卵巢可形成多囊性黃素囊腫。

組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒有固有的血管，癌細(xì)胞直接與宿主血液接觸取得營養(yǎng)。在癌灶中心部，往往找不到癌細(xì)胞，越是靠近邊緣部，腫瘤細(xì)胞越明顯，但見不到絨毛結(jié)構(gòu)，只能見到成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞。

圖169 絨毛膜癌

二、臨床表現(xiàn)

（一)陰道流血　在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。

（二)假孕癥狀　由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。

（三)腹部包塊　因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。

（四)腹痛　癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。

（五)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)　最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。

1.肺轉(zhuǎn)移　絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結(jié)節(jié)狀陰影。

2.陰道轉(zhuǎn)移　癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。

3.腦轉(zhuǎn)移　常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，在最早期，是腦動(dòng)脈內(nèi)瘤栓期，造成局部缺血，出現(xiàn)一過性癥狀，如腿軟跌倒、失語、失明，經(jīng)幾秒鐘或幾分鐘后即恢復(fù)。以后在小動(dòng)脈內(nèi)形成動(dòng)脈bhskgw.cn/yishi/瘤，繼續(xù)生長發(fā)展，產(chǎn)生破壞性癥狀，造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血，主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺障礙、失語、高熱、抽搐，以至昏迷，如引起腦疝，病人可突然死亡。

4.肝、腎、消化道轉(zhuǎn)移　轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀。

三、診斷

根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合hCG測定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。

（一)有組織學(xué)檢查者，以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)。絨癌在組織學(xué)檢查時(shí)僅見大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。

（二)無組織學(xué)檢查者，凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有hCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。

（三)疑有腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可作CT、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，但病灶小時(shí)，不一定能明確診斷，可作腦脊液與血漿的hCG測定，腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60，則示有hCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移。

四、臨床分期

我國一般采用北京協(xié)和醫(yī)院1962年制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的分期

我國現(xiàn)用分期　 WHO提出的分期

五、預(yù)后

預(yù)后與很多因素有關(guān)，化療后80%治愈，嚴(yán)重病例多于并發(fā)癥。

六、治療

以化療為主，手術(shù)為輔，年輕未育者盡可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢僅可保留。

（一)化療　常用藥物有5-氟脲嘧啶（5-Fu)、氨甲喋呤（MTX)、更生霉素（KSM)等。用藥原則：多采用聯(lián)合用藥，如2療程后效果不明顯，應(yīng)改換其他藥物。常用方案5-Fu、KSM聯(lián)合治療。藥量5-Fu 26～28ms/kg/日、KSM7～9µg/kg/日，兩藥聯(lián)合應(yīng)用療程為8天。單用5-Fu療程為10天，三藥聯(lián)合應(yīng)用7天。副作用：以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，脫發(fā)肝損也常見。停藥指征：治療需持續(xù)至無癥狀，hCG每10天測定1次，連續(xù)3bhskgw.cn/kuaiji/次在正常范圍，再鞏固2療程，觀察3年無復(fù)發(fā)者為治愈。

（二)手術(shù)　病變?cè)谧訉m，化療無效者可切除子宮，年輕者保留正常卵巢。轉(zhuǎn)移灶位于體表能切除者，可手術(shù)切除。