急診醫(yī)學(xué):第41章　急性出血性疾病

出血性疾病是指由于止血功能失常而又不能以局部因素來解釋的異常出血。表現(xiàn)為自發(fā)性出血，創(chuàng)傷后持續(xù)出血，出血程度和創(chuàng)傷不平行。由于止血是一個復(fù)雜的概念，急診出血的患者更易造成診斷上的疏忽或延誤，因此正確的診斷和處理出血患者必需基于對凝血機(jī)制的理解。

一、止血生理

組織受損后的快速止血，是一種極為重要的防御機(jī)制。在分析病因時往往把血小板或凝血缺陷分開考慮，實際上在維持止血功能方面，兩者是密切相關(guān)的。

（一)血小板在止血中的作用 血小板在小血管破損的止血中起著重要作用。在血管受損部位，血小板首先發(fā)生粘附。粘附的血小板釋放出ADP。ADP和暴露的內(nèi)皮下膠原共同促使血小板發(fā)生聚集反應(yīng)，形成血小板聚合物。血小板聚合物加入被粘附的血小板形成初期止血栓，起著初期的防衛(wèi)作用。聚集的血小板釋放出血清素可誘發(fā)受損血管的收縮，使受損部位血流減慢而有助于止血。

初期止血栓形成的同時，暴露的內(nèi)皮下組織激活凝血系，形成纖維蛋白絲，纖維蛋白絲網(wǎng)絡(luò)血小板血栓，加固止血栓，并有助于止血栓更牢固地粘在血管壁上。然后，血塊開始收縮，形成持久的止血栓。

（二)凝血過程　凝血過程是一系列凝血因子相繼激活的過程，是一種酶的連鎖反應(yīng)�？梢詣澐殖扇齻�階段（圖41-1)。

圖41-1 凝血過程

1．凝血活酶的生成（thromboplastinformation) 可用活化的因子X（X_a)來簡單地代表凝血活酶。它的作用是使凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。有兩種產(chǎn)生X_a的機(jī)制。①內(nèi)源性凝血過程，涉及4組凝血因子在鈣存在的條件下被激活：接觸激活的凝血因子：因子Ⅺ、Ⅻ與潮濕的表面相接觸；抗血友病因子：因子Ⅷ、Ⅸ；血小板3因子（PF₃)；凝血酶原復(fù)合物，因子Ⅴ和Ⅹ。②外源性凝血過程，涉及3組凝血因子的相互作用：組織凝血活酶（因子Ⅲ)；因子Ⅶ；凝血酶原復(fù)合物：因子Ⅴ和Ⅹ。

2．凝血酶（thrombin)的生成　凝血活酶在鈣的作用下，水解凝血酶原，使之轉(zhuǎn)化成凝血酶。

3．纖維蛋白（fibrin)的生成　凝血酶在因子ⅩⅢ作用下，將可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成不溶性纖維蛋白。

（三)凝血的抑制因子　凝血過程在生理情況下受一系列抑制因子的制約，主要是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ)和纖維蛋白溶解系。纖溶酶原（又名血漿素原)是一種正常的血漿成分，它在血塊形成過程中自動轉(zhuǎn)化，或者在某些激活劑作用下轉(zhuǎn)化成纖溶酶（血漿素)。纖溶酶是一種蛋白溶解酶，可將纖維蛋白和纖維蛋白原裂解成許多裂解產(chǎn)物（FDP)。機(jī)體纖溶活性過盛，可導(dǎo)致出血傾向，類似凝血異常。

二、出血患者的臨床和實驗室判斷

正常情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)三者之間存在著一種微妙的平衡，既保證機(jī)體的有效止血，又不發(fā)生過度的血栓形成（圖41-2)。任何一個系統(tǒng)發(fā)生異常即可造成出血或血栓形成的病理情況。因此，止血機(jī)制異�？捎卸喾N原因。在呈現(xiàn)出血情況時首先要判斷是否屬于局部組織損害（如潰瘍病)抑或止血異常。

圖41-2　凝血、抗凝血與纖溶的平衡機(jī)制

（一)臨床判斷　輕度止血異常往往有外傷或局部病變時才顯露出來。靜脈穿刺部位的持續(xù)滲血，壓迫部位的廣泛紫癜，引流管的持續(xù)失血，均提示患者的止血功能可能發(fā)生異常。止血異常的常見病因見表41-1，大致可分為先天性或后天獲得性。仔細(xì)地詢問病史和體檢將可提供臨床線索。病史和體檢應(yīng)包括下列幾方面。①出血的特點(diǎn)：自發(fā)抑或外傷誘發(fā)，初發(fā)抑或終生性，發(fā)生頻率，嚴(yán)重程度；②出血家族史：有否性聯(lián)遺傳，遺傳方式；③過去及目前的治療：藥物誘發(fā)，如阿司匹林、雙香豆素類、腫瘤化療，輸血療效等。④同時存在的全身性疾病：如白血病、尿毒癥、肝病、感染、腫瘤等。

表41-1 止血異常的病因

（二)實驗室篩選 為進(jìn)一步確定止血缺陷的性質(zhì)，還需要依靠實驗室檢查的結(jié)果（表41-2)。

表41-2　實驗室篩選試驗的臨床意義

注　plat：血小板數(shù) Fib：纖維蛋白原

BT：出血時間　 DIC：彌散性血管內(nèi)凝血

PTT：部分凝血活酶時間　VWD：血管性假血友病

PT：凝血酶原時間

1．血小板計數(shù)　大多數(shù)醫(yī)院采用光學(xué)鏡計數(shù)，正常值為（100～350)×10⁹/L，血小板數(shù)在（70～90)×10⁹/L之間可無出血癥狀，如果無血小板計數(shù)的條件，可用血涂片估計法，正常時血小板：紅細(xì)胞為1:20。

2．出血時間（bleedingtime,BT) 反映血小板形成初期止血栓的能力，取決于血小板的數(shù)量和功能。平板出血時間能較正確地反映血小板功能狀況。方法：在維持5.33kPa(40mmHg)血壓的狀況下，在前臂皮膚劃一5mm長、1mm深的破口。每30s間歇以濾紙吸干血滴。在血小板數(shù)高于100×10⁹/L時，出血時間超過8min，認(rèn)為血小板有數(shù)量或質(zhì)的異常。出血時間不受抗凝藥或凝血因子的影響。

3．凝血酶原時間（prothrombintime,PT)　血漿中加入過量的組織凝血活酶（兔腦浸出液)和Ca²⁺，測得的凝固時間。反映外凝系的完整性。正常值12～14s，比正常對照高出3s以上有診斷意義。常用于口服抗凝治療的監(jiān)察。

4．部分凝血活酶時間（partialthromboplestin time,PTT)　是內(nèi)源性凝血系及共同通路的凝血因子的篩選試驗。血漿中加入不完全的組織凝血活酶，如腦磷脂，并加入細(xì)微的帶負(fù)電荷的表面（白陶土)使內(nèi)凝系Ⅻ激活。正常值25～40s。延長則反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一種凝血因子的缺乏。

5．正常血漿的混合　如果延長的PT、PTT不能被1:1混合的病人血漿和正常血漿所糾正，則說明循環(huán)中存在凝血抑制物。延長的凝血時間可被完全糾正則說明凝血因子缺乏。

6．凝血因子水平測定　把患者血漿和缺乏某一因子的血漿以一定比例混合測得的凝固時間，與同樣稀bhskgw.cn/shouyi/釋度的正�；旌涎獫{相比較，從正常曲線上測得患者血漿中某一因子的水平，以正常血漿的%來表示。正常值約50%～150%。

7．凝血酶凝固時間（thrombintime,TT)患者血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的時間。反映纖維蛋白原的量和質(zhì)，以及凝血第三階段的有關(guān)因素。正常值20s，較正常對照延長5s以上有意義。延長見于類肝素樣抗凝物質(zhì)增加，AT-Ⅲ活性顯著增加，纖維蛋白原質(zhì)和量的異常，DIC和原發(fā)性纖溶。

8．纖維蛋白裂解產(chǎn)物（fibrindegradation products,FDP)　當(dāng)纖溶系過度激活時產(chǎn)生FDP。常是DIC和原發(fā)性纖溶的標(biāo)志。正常值低于20mg/L。

9．纖維蛋白原水平（fibrinogenlevel) 有幾種方法測定，或用凝血酶凝固時間來粗略反映。正常值2B～4g/L。

10．纖維蛋白穩(wěn)定因子（因子ⅩⅢ)定性　缺少癥很少見，分為先天性和獲得性。有自發(fā)性出血傾向，但其他止血機(jī)制試驗都正常�；颊叩睦w維蛋白凝塊很不牢固，極易溶解于1%醋酸和30%尿素溶液。

三、幾種典型的出血性疾病

（一)紫癜性疾病

1．過敏性紫癜　是一種非血小板減少性紫癜。特征為明顯的過敏表現(xiàn)，包括皮疹和水腫。部分病例是由于對食物、昆蟲叮咬、細(xì)菌或病毒感染，或某些食物過敏而引起。當(dāng)關(guān)節(jié)腔或胃腸系有病理損害、水腫、滲血，患者可有非游走性關(guān)節(jié)疼痛、腹痛、便血或嘔血。診斷首先須排除血小板性或其他血管性紫癜，并取決于特殊的皮疹，成片出現(xiàn)的新舊不等、大小不等、對稱分布的斑丘疹。止血功能的篩選試驗往往正常。

2．原發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenic purpura,ITP)　由于免疫機(jī)制的參與，血小板破壞增多，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、紫癜和粘膜出血�；颊哐�小板減少，BT延長，但PT、PTT、TT都正常。診斷需除外其他血小板抑制性疾病，如藥物誘發(fā)的血小板減少、敗血癥、酒精中毒、維生素B₁₂或葉酸缺乏、骨髓抑制、血栓性血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenic purpura,TTP)、DIC和脾功能亢進(jìn)。

3．血小板質(zhì)的缺陷 藥物（尤其阿司匹林)和尿毒癥是獲得性血小板功能異常的常見原因。當(dāng)患者出血時間延長而血小板數(shù)正常，并有正常的凝血相時應(yīng)懷疑本病。在急診處理中進(jìn)一步分類并不必要。目前的實驗診斷方法對進(jìn)一步分類均不敏感。

4．異常蛋白血癥　冷球蛋白、單克隆球蛋白�。ㄒ娪�多發(fā)性骨髓瘤或巨球蛋白血癥)，或少數(shù)多克隆球蛋白病的患者，由于異常蛋白干擾血小板功能、血管完整性，或凝血因子而發(fā)生出血疾病。止血功能的檢查都正常。

（二)凝血缺陷性疾病

1．血友病　是性聯(lián)遺傳的內(nèi)凝系凝血因子缺乏癥。往往由于單個凝血因子Ⅷ（經(jīng)典的血友病，又名血友病A)或因子Ⅸ（血友病B，或名PTC，Christmas癥)的缺乏。患者幾乎全部是男性，兒童期即有過度出血的表現(xiàn)。輕度缺乏的患者可以無癥狀，直到成年后在應(yīng)激、外傷或手術(shù)情況下才表現(xiàn)出來。患者PTT延長，特殊凝血因子水平測定或糾正試驗可以區(qū)別Ⅷ抑或Ⅸ，或是另一些少見的因子Ⅺ或Ⅻ缺乏癥。

2．纖維蛋白溶解　纖溶酶可以消化、干涉各種凝血因子而引起嚴(yán)重的凝血障礙病。原發(fā)性纖溶較少見。纖維蛋白溶解常伴有低纖維蛋白原血癥、凝血時間延長、FDP增多。纖維蛋白溶解本身并不引起血小板數(shù)減少。

3．香豆素或肝素毒性反應(yīng)　口服抗凝劑過量可引起因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ功能減退�；颊逷T和PTT延長。肝素也可使PTT延長，大劑量肝素則PT也延長。這兩種抗凝劑的過量都可以引起單個或多個部位的出血。

4．循環(huán)抗凝物質(zhì)存在　如果患者的凝血缺陷對所采用的治療措施無效，則應(yīng)考慮是否存在某種抑制物，抑制凝血過程的某一階段�；颊吣�血的特異試驗不能被正常血漿成分所糾正。

（三)復(fù)合性缺陷

1．血管性假血友病（vonWillebrands disease,VWD)　是一組先天性疾病，少數(shù)患者為獲得性。男女均可發(fā)病。患者血小板功能受損（粘附不良)，同時有凝血缺陷（因子Ⅷ生成減少)。臨床表現(xiàn)輕重差異很大。某些患者僅有輕度實驗室異常而無臨床癥狀。診斷依據(jù)BT延長，因子Ⅷ減少（凝血活性和VWF同時減少)，以及患者血小板對瑞斯托霉素?zé)o聚集反應(yīng)。某些患者的異常有很大的波動性，需重復(fù)試驗才能獲得診斷。對某些患者，輸血可暫時地刺激因子Ⅷ生成。

2．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC) 是一種在血管內(nèi)發(fā)生的獲得性凝血異常。由于凝血因子耗竭而患者有嚴(yán)重出血傾向。因子Ⅴ、Ⅷ和纖維蛋白原被迅速消耗，不能及時代償，使血漿水平低下。產(chǎn)生的FDP有抗凝性而加重出血傾向。DIC并不是一種原發(fā)疾病，常伴發(fā)于危重病程中，被某種因素促發(fā)，如感染、休克、嚴(yán)重組織損傷、產(chǎn)科并發(fā)癥等。如果同時發(fā)生血小板減少、凝血缺陷和纖維蛋白溶解，應(yīng)該疑及本病。由于血管內(nèi)形成的纖維蛋白網(wǎng)絲機(jī)械地?fù)p傷紅細(xì)胞，患者常伴有微血管性溶血性貧血。嚴(yán)重肝病時對DIC的診斷較困難，因為兩者有相似的臨床和實驗室改變。肝病患者如果發(fā)生迅速進(jìn)展的血小板減少，因子Ⅴ、Ⅷ受抑制和凝血障礙（因子Ⅷ不在肝臟產(chǎn)生)即應(yīng)懷疑DIC（詳見第42章)。

四．急診處理

大多數(shù)止血措施都有些副作用，治療取決于是否存在危及性命的出血，或嚴(yán)重的外傷。一旦確定需要糾正性治療，實驗室篩選試驗將提示應(yīng)選用的最合適的血液成分或藥物。新鮮全血應(yīng)用最廣，但對止血并不是萬能的，因為只有超耐受的過量輸注，才能糾正血小板或凝血缺陷。

（一)一般處理　器質(zhì)性病亦所致的出血和出血性疾病患者同樣需要注意在可進(jìn)入的出血局部加壓，和注意補(bǔ)充血容量。電灼、縫合或其他可引起損傷的措施都應(yīng)該推遲到止血缺陷被糾正后。應(yīng)該避免肌肉或皮下注射。靜脈穿刺和注射部位應(yīng)注意延長壓迫時間。出血患者應(yīng)避免使用阿司匹林類影響血小板功能的藥物。

（二)血小板減少的治療　25ml濃縮血小板約含有70%200ml新鮮血內(nèi)的血小板。理論上，成人輸注1u血小板可升高血小板5×10⁹/L，輸注總單位數(shù)理論上應(yīng)使血小板升到（40～60)×10⁹/L。急診手術(shù)時劑量加倍。一般說來，血小板產(chǎn)生障礙所致的減少癥，經(jīng)上述輸注可達(dá)到預(yù)期的水平，而免疫性血小板減少（如ITP)，輸后血小板數(shù)常不能升高。但認(rèn)為仍然值得一試。因為輸入的某些血小板可能會逃脫被破壞，或是在破壞前已起止血功能。

無條件輸注血小板或輸注無效者，給以大劑量（1mg/kg·d)強(qiáng)的松，在7～10天內(nèi)可有效地升高血小板數(shù)。但大多數(shù)患者在激素減量后血小板數(shù)不能維持，應(yīng)考慮脾切除術(shù)。發(fā)生急診威脅生命的出血時，需考慮急診脾切除。術(shù)后24h即可見血小板值上升。

輸注血小板應(yīng)該謹(jǐn)慎，因為血小板帶HLA抗原，即使ABO和Rh配合，重復(fù)輸注可產(chǎn)生抗體，使以后的輸注無效。無癥狀患者的預(yù)防性輸注血小板，應(yīng)該掌握在血小板數(shù)低于10×10⁹/L或僅是暫時抑制生成的情況下。

（三)血小板質(zhì)缺陷的治療　臨床可有嚴(yán)重出血，阿司匹林可引起血小板功能缺陷。治療主要是替代性，可輸注血小板濃縮物（成人6～8u)。尿毒癥的血小板功能不良繼發(fā)于環(huán)境因素，可采用透析法來暫時解除。有人認(rèn)為可輸注冷沉淀物。

（四)內(nèi)凝系缺陷的治療　因子Ⅷ缺乏者（血友病A)的替代性治療，最方便的是輸注冷沉淀物。1凝血單位相當(dāng)于1ml正常新鮮血漿所含的因子Ⅷ或Ⅸ活性。由于制備過程中的損失，1袋冷沉淀物（來自200ml血漿)約含80u。因子Ⅷ缺乏，首劑為2袋/12kg體重，繼之半量，每12h一次維持。

凝血酶原復(fù)合物含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，可用于因子Ⅸ缺乏癥的治療（表41-3)。但有攜帶肝炎病毒的危險，因此更常使用的是新鮮冷凍血漿。

當(dāng)內(nèi)凝系缺陷性質(zhì)未定時，應(yīng)輸注新鮮血漿或鮮冷凍血漿。首劑相當(dāng)于所需補(bǔ)給量的20%，必須注意超負(fù)荷問題。

表41-3 替代性治療

關(guān)節(jié)出血的患者，為減輕持久的膝關(guān)節(jié)損傷，可在糾正治療后行關(guān)節(jié)抽吸。

（五)肝素過量的治療　臨床很少測定肝素血濃度，肝素過量而致出血的患者可用50%的魚精蛋白注射劑對抗。1mg魚精蛋白可中和100u肝素，稀釋后靜脈緩慢推注，靜脈注射時間需超過10min。

（六)外凝系缺陷的治療 凝血酶原時間延長，大都是由于服用香豆素類抗凝藥物、維生素K缺乏或肝病。香豆素類衍生物如華法令和Dishydroxycoumarin（Dicumarol)拮抗維生素K₁的作用，使肝合成有生理功能的凝血因子受抑制。服用后凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的抑制速度分別為5、25、40、72h。在中止抗凝治療后這4種凝血因子以同樣順序恢復(fù)。

口服抗凝劑的毒性反應(yīng)或過量，如無臨床出血癥狀，只需停藥幾天，因一旦采用維生素K₁糾正治療將會使以后的口服抗凝治療產(chǎn)生耐藥。如患者有出血傾向，維生素K₁10～25mg肌注，足以在12～24h內(nèi)迅速糾正低凝血酶原狀況。如出血嚴(yán)重，則采用維生素K₁20～50mg靜注。在急診情況下，可輸注新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物以補(bǔ)給凝血因子。

（七)DIC的治療　請參看第42章。

（八)纖維蛋白溶解的治療　6-氨基已酸（epsilonaminocaproic acid，EACA)類藥物可抑制纖溶活性。臨床常見的纖溶活性增加一般繼發(fā)于DIC，并隨DIC被控制而平息，常不需抗纖溶治療。如果抗纖溶治療有指征，則必須同時使用肝素來減少血栓形成的危險性。并且可考慮補(bǔ)充纖維蛋白原，方法同DIC。

原發(fā)性纖溶遠(yuǎn)較DIC為少見。只有在前列腺癌、前列腺手術(shù)、嚴(yán)重肝病、胸科手術(shù)中可能會發(fā)生。治療可用EACA，首劑4g溶于100ml等滲氯化鈉溶液，5%葡萄糖液，或林格溶液內(nèi)靜脈滴注15～30min，繼之以1g/h速度靜脈輸注8h或直到出血癥狀得到控制。口服每次2g，每日3～4次，持續(xù)7～10天。

止血環(huán)酸（Tranexamic acid)抗纖溶活力比EACA強(qiáng)10倍。用法為每次250～500mg，每日1～2次，靜脈推注或滴注。每日總量可達(dá)2g。

（九)血管性假血友病的治療　可輸注冷沉淀物，治療相似于因子Ⅷ缺乏。

（十)凝血篩選試驗正常者出血的治療　壞血病對維生素C反應(yīng)迅速。血管性紫癜對強(qiáng)的松1～2mg（kg·d)有效。異常蛋白血癥的出血，無特殊急診處理，注意補(bǔ)充血容量和血漿置換。