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口腔科學(xué):第一節(jié) 牙體病

一、齲病(Caries,Dental caries)齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損,表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解,隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實質(zhì)性病損的演變過程。其特點是發(fā)病率高,分布廣。一般平均齲患率可在50%左右,是口腔主要…

一、齲病(Caries,Dental caries)

齲病是一種由口腔中多種因素復(fù)合作用所導(dǎo)致的牙齒硬組織進(jìn)行性病損,表現(xiàn)為無機(jī)質(zhì)的脫礦和有機(jī)質(zhì)的分解,隨著病程的發(fā)展而有一色澤變化到形成實質(zhì)性病損的演變過程。其特點是發(fā)病率高,分布廣。一般平均齲患率可在50%左右,是口腔主要的常見病,也是人類最普遍的疾病之一,世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和心血管疾病并列為人類三大重點防治疾病。

(一)病因

經(jīng)過長期研究,現(xiàn)已基本明了,齲病是由多種因素復(fù)合作用所致,目前公認(rèn)的齲病病因?qū)W說是四聯(lián)因素學(xué)說(圖3-1),主要包括細(xì)菌、口腔環(huán)境、宿主和時間,其基本點為:致齲性食物(特別是蔗糖和精制碳水化合物)在糖,緊緊貼附于牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上,在這種由牙齒表面解剖結(jié)構(gòu)和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附著于牙面,而且可以在適宜溫度下,有足夠的時間在菌斑深層產(chǎn)酸,侵蝕牙齒,使之脫礦,并進(jìn)而破壞有機(jī)質(zhì),產(chǎn)生齲洞。

圖3-1 四聯(lián)因素論圖解

1.細(xì)菌

是齲病發(fā)生的必要條件,一般認(rèn)為致齲菌有兩種類型,一種是產(chǎn)酸菌屬,其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌,可使碳水化合物分解產(chǎn)酸,導(dǎo)致牙齒無機(jī)質(zhì)脫礦;另一種是革蘭氏陽性球菌,可破壞有機(jī)質(zhì),經(jīng)過長期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認(rèn)的主要致齲菌是變形鏈球菌,其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。

細(xì)菌主要是借助菌斑粘附于牙面?谇粶羰澄镏械奶妓衔锉唤到夂,一方面聚合產(chǎn)生高粘性葡聚糖,形成菌斑基質(zhì),另一方面產(chǎn)酸使牙齒脫礦,菌斑的組成比較復(fù)雜,除大量細(xì)菌外,還有糖、蛋白、酶等物質(zhì)。

2.口腔環(huán)境

口腔是牙齒的外環(huán)境,與齲病的發(fā)生密切相關(guān),其中起主導(dǎo)作用的主要是食物和涎液。

(1)食物主要是碳水化合物,既與菌斑基質(zhì)的形成有關(guān),也是菌斑中細(xì)菌的主要能源,細(xì)菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代謝產(chǎn)生酸,并合成細(xì)胞外多糖和細(xì)胞內(nèi)多糖,所產(chǎn)的有機(jī)酸有利于產(chǎn)酸和耐酸菌的生長,也有利于牙體硬組織的脫礦,多糖能促進(jìn)細(xì)菌在牙面的粘附和積聚,并在外源性糖缺乏時,提供能量來源。因此,碳水化合物是齲病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。

(2)涎液在正常情況下,涎液有以下幾種作用:

機(jī)械清洗作用減少細(xì)菌的積聚。

抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。

抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質(zhì)起中和作用。

抗溶作用通過所含鈣、磷、氟等增強牙齒抗酸能力,減少溶解度。

涎液bhskgw.cn的量和質(zhì)發(fā)生變化時,均可影響齲患率,臨床可見,口干癥或有涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放射治療患者可因涎腺被破壞而有多個牙齲;另一方面,當(dāng)涎液中乳酸量增加,或重碳酸鹽含量減少時,也有利于齲的發(fā)生。

3.宿主

牙齒是齲病過程中的靶器官,牙齒的形態(tài)、礦化程度和組織結(jié)構(gòu)與齲病發(fā)生有直接關(guān)系,如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲,而礦化程度較好、組織內(nèi)含氟量適當(dāng)?shù)难揽过x力較強;另方面,牙齒的結(jié)構(gòu)與機(jī)體有密切關(guān)系,尤其是在發(fā)育中,不僅影響到牙齒的發(fā)育和結(jié)構(gòu),而且對涎液的流量、流速及其組成也有很大影響,因而也是齲病發(fā)生中的重要環(huán)節(jié)。

4.時間

齲病的發(fā)生有一個較長的過程,從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年,因此即使致齲細(xì)菌、適宜的環(huán)境和易感宿主同時存在,齲病也不會立即發(fā)生,只有上述三個因素同時存在相當(dāng)長的時間,才可能產(chǎn)生齲壞,所以時間因素在齲病發(fā)生中具有重要意義。

(二)臨床表現(xiàn)

1.齲病好發(fā)部位

齲病的好發(fā)部位與食物是否容易滯留有密切關(guān)系。牙齒表面一些不易得到清潔,細(xì)菌、食物殘屑易于滯留的場所,菌斑積聚較多,容易導(dǎo)致齲病的發(fā)生,這些部位就是齲病好發(fā)部位,包括:窩溝、鄰接面和牙頸部(圖3-2)。

圖3-2 齲病的好發(fā)部位

后牙牙合面窩溝齲 3.磨牙頰面溝齲 4.牙頸部齲 5.后牙鄰面齲

6.因阻生牙而致的鄰面齲 7.前牙舌面窩齲 8.前牙鄰面齲

牙齒的窩溝是牙齒發(fā)育和礦化過程中遺留的一種缺陷,也是齲病的首要發(fā)病部位,牙齒的鄰接面是僅次于窩溝的齲病好發(fā)部位,一般因鄰面接觸面磨損或牙間乳頭萎縮導(dǎo)致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質(zhì)與牙本質(zhì)的交界部位,即利于滯留食物和細(xì)菌,也是牙體組織的一個薄弱環(huán)節(jié),尤其是釉質(zhì)與牙骨質(zhì)未接觸,牙本質(zhì)直接外露時更容易發(fā)生齲壞。

2.齲病的好發(fā)牙齒

由于不同牙齒解剖形態(tài)和生長部位的特點,齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。大量流行病學(xué)調(diào)查資料表明,齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對稱,下頜多于上頜,后牙多于前牙,下頜前牙患齲率最低。

乳牙患齲率順序為:

恒牙患齲率順序為:

3.齲壞程度

臨床上可見齲齒有色、形、質(zhì)的變化,而以質(zhì)變?yōu)橹,色、形變化是質(zhì)變的結(jié)果,隨著病程的發(fā)展,病變由釉進(jìn)入牙本質(zhì),組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞,臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段,各自表現(xiàn)如下,(圖3-3,3-4)

圖3-3 齲壞程度

淺齲:亦稱釉質(zhì)齲,齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊,以后因著色而呈黃褐色,窩溝處則呈浸墨狀彌散,一般無明顯齲洞,僅探診時有粗糙感,后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞,無自覺癥狀,探診也無反應(yīng)。

中齲:齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層,臨床檢查有明顯齲洞,可有探痛,對外界刺激(如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現(xiàn)疼痛反應(yīng),當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失,無自發(fā)性痛。

深齲:齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層,一般表現(xiàn)為大而深的齲洞,或入口小而深層有較為廣泛的破壞,對外界刺激反應(yīng)較中齲為重,但刺激源去除后,仍可立即止痛,無自發(fā)性痛。

齲壞在X線片上呈黑色透射區(qū),對難以確診者(如鄰面齲),可借助X線片協(xié)助診斷。

4.齲壞的病變類型

(1)慢性齲

齲病一般均進(jìn)展緩慢,尤其是成人,多數(shù)為慢性,因病程較長,質(zhì)地較干而軟齲較少,此類患者有較長的修復(fù)過程,通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。

(2)急性齲

多見于兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者,療程短而進(jìn)展快,軟齲較多,質(zhì)地松軟,著色也淺,呈淺黃或白堊色,易被挖除,洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。

(3)靜上性齲

由于局部致齲因素被消除,導(dǎo)致齲壞進(jìn)展非常緩慢或完全停止,稱靜止性齲。

(4)繼發(fā)性齲

多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復(fù)體邊緣不密合,形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞(圖3-4)。

圖3-4 各類齲示意圖

(三)治療

齲病治療的目的在于終止病變過程,阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結(jié)構(gòu)特殊,雖有再礦化能力,但對實質(zhì)性缺損無自身修復(fù)能力。除少數(shù)情況可用藥物外,均需采用手術(shù)治療。

1.藥物治療

藥物治療是在磨除齲壞的基礎(chǔ)上,應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法,適用于恒牙尚未成洞的淺齲,乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。

治療方法:先將齲壞組織盡可能磨除,并磨去洞緣牙齒薄片,使洞敞開;以棉條隔離唾液,擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液涂擦齲壞牙面1-2分鐘,溫?zé)釟鈽尨蹈稍偻,如此兩次,然后以?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053905_93385.shtml" target="_blank">丁香油小棉球涂擦,使之還原成黑色,吹干即完成治療。所形成的還原銀沉淀于牙本質(zhì)小管中阻塞牙本質(zhì)小管,阻止齲的發(fā)展。一般每周進(jìn)行1次,3-4次為一療程,3-6月后復(fù)查,治療中應(yīng)防止灼傷軟組織。

2.充填術(shù)

對已形成實質(zhì)性缺損的牙齒,充填術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛且成效較好的方法,其基本過程可分為兩步:先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織,并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充或其它特定方式恢復(fù)其固有形態(tài)和功能。常用充填材料包括銀汞合金和復(fù)合樹脂等。

(1)窩洞制備基本原則

去凈齲壞組織,防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng),須去除齲壞組織,使窩洞建立在健康的牙體組織上,防止繼發(fā)性感染。

保護(hù)牙髓牙髓是有感覺和代謝的活體組織,由于牙本質(zhì)和牙髓關(guān)系密切,在切割牙體組織時,會對牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激,嚴(yán)重時可導(dǎo)致牙髓充血和炎癥反應(yīng),因此在操作中應(yīng)注意保護(hù)牙髓,避免和減輕刺激。

制備抗力形和固位形

由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能,因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求,一方面能長期保持修復(fù)物不致松動、脫落,即應(yīng)具有固位形;另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂,即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時應(yīng)同時兼顧。

(2)充填術(shù)修復(fù)過程(銀汞合金):

去除齲壞組織,建立窩洞外形;

制備抗力形和固位形;

洞形修整和窩洞清理;

窩洞清毒;

墊基底;

充填銀汞合金;

拋光。

二、牙髓病(Pulp diseases)

牙髓病是指牙髓組織的疾病,包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變。由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中,只通過根尖孔、側(cè)副根管與外界聯(lián)系,牙髓急性炎癥時,血管充血、滲出物積聚,導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高,使神經(jīng)受壓,加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極為劇烈。

(一)病因

1.微生物感染

細(xì)菌是牙髓病最重要的致病因素,其細(xì)菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧桿菌,如鏈球菌、放線菌、乳桿菌等。

細(xì)菌感染的途徑有:

(1)經(jīng)牙體缺損處感染,如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴(yán)重牙體缺損,細(xì)菌及毒素通過牙本質(zhì)小管或穿髓點侵入牙髓。

(2)經(jīng)牙周感染,細(xì)菌及毒素經(jīng)過牙周袋,通過根尖孔,側(cè)副根管而侵入牙髓。

(3)血源感染,細(xì)菌及毒素經(jīng)過血液而侵入牙髓是十分罕見的,但并非不可能。

2.化學(xué)刺激

(1)藥物刺激

制洞后消毒用藥,如酚類可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激

深洞直接用磷酸水門汀墊底,復(fù)合樹脂直接充填等都可能刺激牙縫。

3.物理刺激

(1)溫度刺激

制洞時如使用氣渦輪機(jī)必須噴水降溫,否則導(dǎo)致牙髓充血、出血引起炎癥。

(2)電流刺激

口腔內(nèi)如有兩種不同金屬的修復(fù)物接觸,通過唾液可產(chǎn)生電位差,對牙髓有一定刺激。

(3)氣壓變化的影響

在高空飛機(jī)或深水潛泳時,氣壓變化可導(dǎo)致牙髓病變急性發(fā)作。

(4)創(chuàng)傷

糖尿病等可引起牙髓退變,腫瘤亦可波及到牙髓,血源性感染引起的牙髓病極少見。

(二)臨床表現(xiàn)

1.急性牙髓炎(Acute pulpitis)

多為外傷引起,主要表現(xiàn)為劇烈地自發(fā)性痛,特點如下:

①疼痛常突然發(fā)作,早期呈間歇性,一般約持續(xù)數(shù)分鐘,隨后數(shù)小時間歇期,病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展,發(fā)作期延長,間歇期縮短,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛,并沿同側(cè)三支神經(jīng)分布區(qū)放散(如上牙向頸部、耳前、顴頰部;下牙向耳下、耳后、下頜部放散),往往不能明確指出患牙部位。

②疼痛往往夜間較劇,臥倒時尤甚。

③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛,以冷刺激痛較明顯;后期或化膿時,熱刺激疼痛bhskgw.cn/pharm/,冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。后期患者常含冷水,或吸冷空氣以減輕疼痛,此種癥狀對診斷有一定幫助。

④檢查時常可見患牙穿髓,探痛明顯。

2.慢性牙髓炎(Chronic pulpitis)

由于齲病等大多是慢性病變,對牙髓有長期持續(xù)的刺激,可使牙髓發(fā)生慢性炎癥的過程。在慢性牙髓炎發(fā)展過程中,如多形核白細(xì)胞增多,則釋放的溶酶體酶也增多,而使炎癥加劇,臨床上即可出現(xiàn)急性發(fā)作的癥狀。

牙體慢性損傷、牙周病、牙本質(zhì)化學(xué)刺激都可使牙髓呈現(xiàn)慢性炎癥的過程。

慢性牙髓炎臨床上分為三類:慢性閉鎖性牙髓炎,慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。

慢性牙髓炎診斷依據(jù):①長期刺激性痛,X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損;②有自發(fā)性痛史;③探診已穿髓、出血、劇痛;④有深齲或深袋或嚴(yán)重牙體慢性損傷。

注意牙髓息肉與齦乳頭增生長入鄰牙合面洞內(nèi),與髓底穿通長的息肉鑒別。否則后果嚴(yán)重。

(三)治療

初期慢性牙髓炎可采用間接蓋髓術(shù)。

其它情況的慢性牙髓炎后牙采用干髓術(shù),前牙則采用去髓術(shù)。

年輕人特別是牙根尚未發(fā)育完成的恒牙可采用切髓術(shù)。

慢性牙髓炎急性發(fā)作時先應(yīng)急處理,方法是局麻下開髓引流、藥物止痛等。待劇痛緩解后,后牙采用干髓術(shù),前牙采用去髓術(shù),逆行性牙髓炎采用去髓術(shù)合并牙周治療。

三、根尖周病(periapical Disease)

根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍的牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病。

【病因】

1.感染

最常見的感染來自牙髓病,其次是牙周病通過根尖孔、側(cè)副根管及牙本質(zhì)小管而繼發(fā),血源性感染比較少見。

現(xiàn)代認(rèn)為,尖周病感染的主要致病菌是以厭氧菌為主體的混合感染,產(chǎn)黑色素類桿菌是急性尖周炎的主要病源菌。細(xì)菌內(nèi)毒素是慢性尖周炎的致炎因子,更是尖周肉芽腫的主要致病因素。

2.創(chuàng)傷

牙齒遭受外力,如打擊、碰撞、跌倒等,可致牙體硬組織、牙周組織及尖周組織損傷。

咬硬物、如咬到飯內(nèi)的砂子、咬核、咬瓶蓋子等,創(chuàng)傷性咬合均可導(dǎo)致尖周損害。

3.腫瘤

波及尖周損害的腫瘤有鱗癌、肺癌乳腺癌轉(zhuǎn)移、頜骨肉瘤、骨髓瘤和造釉細(xì)胞瘤。

4.牙源性因素

牙髓及根管封藥過量,根管器械穿出根尖,正畸用力不當(dāng)、快速分離牙齒、拔牙不慎傷鄰牙等均能引起尖周損傷。

【臨床表現(xiàn)】

(一)急性尖周炎(Acute apical periodontitis)

急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周滲出物的積累、轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散或吸收,除某些外傷而致的急性尖周炎外,牙髓多已壞死。按炎癥的發(fā)展過程又可分為:

1.急性漿液性尖周炎(acute serous apical periodontitis)

早期根尖部牙周膜內(nèi)充血、血管擴(kuò)張、血漿滲出、組織水腫及炎細(xì)胞浸潤。此時因根尖部壓力使牙齒向外移行,患者感覺牙齒伸長,患牙早接觸,咬合不適或輕微咬合痛,患牙用力咬緊時由于根尖部血液被擠向四周癥狀暫時緩解。這時,根尖部的牙骨質(zhì)和牙槽骨無明顯改變。

隨著病變的發(fā)展,血液淤積增多,組織水腫明顯,血管破裂出血,使尖周膜腔內(nèi)壓力顯著增高,患牙伸長感加重,輕度松動,不敢對牙合,并有持續(xù)性自發(fā)痛,能定位。檢查時叩診劇痛,根尖部牙齦輕度紅腫、壓痛。

2.急性化膿性尖周炎(acute suppurative apical periodontitis)

可由急性漿液性尖周炎繼續(xù)發(fā)展而來,也可由慢性尖周炎急性發(fā)作而引起。表現(xiàn)為根尖周牙周膜破壞溶解,膿液積聚,膿腫周圍有顯著的炎細(xì)胞浸潤和骨吸收。故又稱為急性根尖膿腫或急性牙槽膿腫。

積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出,排膿途徑有:

(1)膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔,若打通根管排膿通道,是比較理想的引流方式。

(2)膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大,而且對牙周組織損壞太大。

(3)膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散,甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板,形成骨膜下膿腫,由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解,便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道,轉(zhuǎn)為慢性尖周炎(圖3-3)

圖3-5 急性化膿性尖周炎排膿途徑

由于牙根長短和根尖解剖部位不同,排膿途徑各不相同,形成竇道的部位亦各不同。上頜中切牙的牙槽突很低而牙根長時,膿液穿通鼻腔底;上頜側(cè)切牙根尖常偏向舌側(cè),膿液可穿破腭側(cè)骨板而形成腭側(cè)膿腫;上頜后牙牙根與上頜竇底部接近,有時膿液可穿入上頜竇;上頜磨牙腭根膿腫,甚至可由骨膜下向后擴(kuò)展到軟腭;而下頜切牙可引起頦部腫脹;下頜磨牙根較長時,膿液在頜舌骨肌附麗下,向口底軟組織擴(kuò)散,引起嚴(yán)重口底蜂窩組織炎,頜骨骨髓炎,偶可導(dǎo)致海綿竇血栓。

膿液進(jìn)入骨髓腔時,疼痛非常劇烈,呈持續(xù)性、搏動性,患牙松動嚴(yán)重,觸、叩痛明顯、齦及面部腫脹,根端紅腫壓痛,牙伸長感,不敢對牙合,頭痛,體溫升高,煩燥,痛苦面容,所屬淋巴結(jié)腫大、壓痛。形成粘膜下膿腫后,由于頜骨內(nèi)部壓力降低,疼痛明顯減輕,但軟組織水腫仍明顯。若未切開引流,則自行破潰流膿。從炎癥開始至形成粘膜下膿腫約3-5日。

(二)慢性尖周炎(chronic apical periodontitis)

慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周組織增殖性炎癥變化,即纖維和肉牙組織的形成,以及牙周膜間隙形態(tài)改變。

1.尖周肉牙腫(periapical granuloma)

尖周病變區(qū)骨組織破壞,被肉芽組織所替代。肉芽組織中有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、世噬細(xì)胞和少量嗜中性白細(xì)胞浸潤,并有纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。肉芽組織的周圍常有纖維性被膜及呈條索狀或網(wǎng)狀上皮增殖。尖周肉芽腫大小和形式不一,拔牙時往往連同牙根尖一同拔出。X線片顯示尖周有邊界清晰的圓形或橢圓形稀疏區(qū);颊咭话銦o自覺癥狀,有時感咀嚼不適,咬合無力,叩診時有異樣感,牙可變色,牙髓活力試驗陰性,根尖肉芽腫可維持較長時間相對穩(wěn)定。

2.尖周膿腫或慢性牙槽膿腫(chronic periapical abscess,chronic alveolorabscess)

是局限于尖周區(qū)的慢性化膿性炎癥。膿液中主要是多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞,周圍有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

尖周膿腫可穿過牙槽骨及粘膜形成牙齦竇道,或穿通皮膚形成皮膚竇道。一般無自覺癥狀,叩診時有輕微疼痛,有反復(fù)腫脹史,X線片顯示周有邊界不整齊的彌散性稀疏區(qū)(圖3-6)。

圖3-6 牙折并發(fā)慢性尖周炎(根管內(nèi)有根管治療器械)

3.尖周囊腫。≒eriapical cyst)

尖周囊腫是由上皮襯里,充滿液體、被肉芽組織包繞的尖周病變。囊壁內(nèi)層為完全或不完全的上皮襯里,外層為致密的纖維結(jié)締組織包繞,囊腔中充滿囊液,含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時周圍骨質(zhì)壓迫性吸收,壓迫鄰牙致牙根吸收。

通常無自覺癥狀,囊腫增大使頜骨壁變薄、隆起,捫診有乒乓球樣感。牙髓無活力,X線片顯示尖周有邊界清楚,輪廓分明的骨質(zhì)稀疏區(qū),周圍有明顯白線條。囊腫破潰感染可形成竇道。

尖周肉芽腫,尖周膿腫和尖周囊腫三者之間聯(lián)系密切,可相互轉(zhuǎn)變,有著移行的關(guān)系。

急、慢性尖周炎均可成為病灶,但牙齒一旦治愈,病灶隨之被消除。

4.致密性骨炎(condense osteitis)】

是尖周組織受到輕微、緩和、長時間慢性刺激后產(chǎn)生的骨質(zhì)增生反應(yīng)。X線片顯示根尖部局限性的不透射影像。無自覺癥狀、勿需治療。

【治療】

(一)應(yīng)急處理

根尖部急性炎癥的外置,是一種應(yīng)急臨時性措施,主要是緩解疼痛及消除腫脹,待轉(zhuǎn)為慢性炎癥后再作常規(guī)治療。應(yīng)急治療的關(guān)鍵是掌握病變發(fā)展階段,病變程度。

1.髓腔開放引流

急性尖周炎死髓,無論是漿液期或是化膿期,主要矛盾集中在根尖滲出物或膿液的積聚與擴(kuò)散,理想的引流方式是人工通髓腔引流通道,打通根尖孔,使?jié)B出液或膿液通過根管得以引流,以緩解根尖部壓力,解除疼痛。為了不讓食物雜質(zhì)堵塞引流通道,洞內(nèi)放一碘酊球開放。

2.切開排膿

炎癥4-5 天,主要針對骨膜下或粘膜下膿腫,切排與根管開放可同時進(jìn)行。切開的位置正對膿腫,與前庭溝平行方向。

3.按撫治療

對根管外傷、封藥化學(xué)性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎,何考慮去除根管內(nèi)容,物,封消炎鎮(zhèn)痛藥物按抗數(shù)日,待急性期過后再常規(guī)治療,以避免外界污染或再感染。

4.調(diào)牙合磨改

急性尖周炎活髓,處理應(yīng)慎重。由創(chuàng)傷引起的,通過調(diào)牙合磨改以消除創(chuàng)傷性咬合,即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎,可在麻醉下予以去髓。調(diào)牙合磨改是死髓牙治療的常規(guī)措施,一方面減輕功能得以休息,促進(jìn)愈合;另一方面可減少縱折機(jī)會。

5.消炎止痛

口服或注射抗生素藥物或止痛藥物,局部封閉、理療、針灸、中草藥貼付等。

6.急性期拔牙

無保留價值或重要病灶牙可以果斷拔除患牙,通過牙槽窩引流。但復(fù)雜性拔牙易引起炎癥擴(kuò)散,應(yīng)先保守治療后拔牙。

(二)根管治療術(shù)

根管治療術(shù)是治療牙髓壞死、壞疸或尖周病的一種方法,通過清除根管內(nèi)的壞死或壞疸物質(zhì),進(jìn)行適當(dāng)?shù)南荆⒏艹涮钊コ涣即碳,促進(jìn)尖周病變愈合。

根管治療術(shù)一般分為三個步驟,即髓腔預(yù)備,根管消毒和根管充填。具體實施有二次或多次法及一次法。

四、非齲牙體硬組織病

非齲性牙體硬組織病包括牙齒發(fā)育異常,牙體損傷和牙齒感覺過敏癥。

1.釉質(zhì)發(fā)育不全

在牙齒發(fā)育期間,由于全身疾病、營養(yǎng)不良或嚴(yán)重的乳牙根尖周感染,導(dǎo)致釉質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。

【病因】

全身疾。耗阁w在妊娠期患風(fēng)疹、毒血癥、嬰兒期患高熱疾病(肺炎、麻疹、腥紅熱、白喉等)?筛鶕(jù)發(fā)生的位推算出病變時期。

營養(yǎng)不良、佝僂病、維生素A、C、D及鈣缺乏,以免遺傳因素。

乳牙根尖周感染:任何繼承恒牙都可能由于乳牙根尖周感染而導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全。

【預(yù)防和治療】

加強婦幼保健工作,搞好優(yōu)生優(yōu)育,從胚胎到出生后7歲,特別注意母體和兒童的營養(yǎng)和健康,預(yù)防全身感染和乳牙尖周感染。

嬰幼兒期要定期進(jìn)行口腔保健檢查,養(yǎng)成早、晚刷牙、飯后漱口的習(xí)慣。發(fā)現(xiàn)乳牙齲齒要及時治療。

根據(jù)釉質(zhì)發(fā)育不全的程度,進(jìn)行相應(yīng)的治療。輕中度采用涂氟或光固化修復(fù),重度采用釘固位修復(fù)或人造冠修復(fù)。

2.氟牙癥

氟牙癥是由于釉質(zhì)發(fā)育期間攝入過量氟而致的一種特殊類型的釉質(zhì)發(fā)育不全。氟牙癥具有地區(qū)性,為慢性氟中毒病早期最常見而突出的癥狀。氟牙癥又稱斑釉牙。

【病因】

在牙齒礦化期間飲水中氟含量過高,氟侵害牙胚的造釉細(xì)胞,導(dǎo)致氟牙癥。一般認(rèn)為,水中含氟量為1ppm(lmg/L)為宜,該濃度既能有效防齲,又不致發(fā)生氟牙癥。我國現(xiàn)行水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)氟濃度為0.5-1ppm。

氟牙癥有年齡特征,過多的氟只有在牙齒發(fā)育礦化期進(jìn)入機(jī)體,才能發(fā)生氟牙癥。若在6、7歲之前,一直住在飲水高氟區(qū),即使日后遷往他處也不可避免以后萌出的恒牙受累;反之,如7歲之后遷入高氟區(qū),則不會導(dǎo)致氟牙癥。

氟牙癥流行于世界各地,我國西北、華北、東北以及西南地區(qū)19個省市均有發(fā)現(xiàn)氟牙癥。

【臨床表現(xiàn)】

輕度:(白堊型)少數(shù)牙面上有白堊狀或黃褐色斑志塊,無實質(zhì)缺損。

中度(著色型):多數(shù)牙面有黃褐色或深棕色斑塊,牙表面仍光滑堅硬。

重度(缺損型):多數(shù)牙或全口牙出現(xiàn)暗棕色斑塊,同時有點狀、線狀凹陷并有著色。

【預(yù)防和治療】

改良水源:飲水含氟量高地區(qū)須作去氟處理,這是根本的預(yù)防措施。

脫色法:用30%過氟化氫液5份加乙醚1份制成漂白液進(jìn)行脫色。

光固化修復(fù):對重癥氟牙癥可采用光固化修復(fù)。

3.四環(huán)素著色牙

50年代,國外有報道四環(huán)素族藥物可引起牙著色,甚至可導(dǎo)致釉質(zhì)發(fā)育不全,國內(nèi)直到70年代中期方才引起注意。

【病因】

在牙齒發(fā)育礦化期間服用四環(huán)素族藥物,如四環(huán)素、土霉素、金霉素、支甲金霉素,還有強力霉素等,可被結(jié)合到牙組織內(nèi),使牙著色,呈黃棕色或深灰色。

【臨床表現(xiàn)】

各種四環(huán)素類藥物所產(chǎn)生的變色是不同的。四環(huán)素產(chǎn)生的變色牙較重為黃褐色,金霉素產(chǎn)生的變色牙為深灰色。牙著色程度與四環(huán)素的劑量和藥次數(shù)呈正比關(guān)系,但一個短期內(nèi)的大劑量服用比長期用藥相等的總劑量作用更大。

【預(yù)防和治療】

為防止四環(huán)素變色牙的發(fā)生,妊娠和授乳的婦女,8歲以下的小兒不宜使用四環(huán)素族的藥物,已出現(xiàn)者可視不同程度采用以下方法:

脫色漂白法:由于其色素主要沉積在牙本質(zhì)內(nèi),此方法可稍有改善,但多數(shù)不理想。

外脫色法:清潔牙面,凡士淋齦緣保護(hù)牙齦,將浸過30%過氧化氫液的紙片貼于前牙唇面,白熾燈照射10分鐘,一個療程5-8次。

內(nèi)脫色法:先行去髓術(shù),然后根管充填后,將浸有30%過氧化氫藥物的棉球封置髓室內(nèi),每3天換藥1次,共4-6次。這種方法近期效果可靠,但缺陷是使活髓牙變成無髓牙,若該牙已是無髓牙者適用于此方法。

4.先天性梅毒

10%-30%的先天性梅毒患者均有牙齒表征,主要是恒牙。

【病因】

在牙胚形態(tài)分化期,由于炎癥細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致造釉細(xì)胞受害,部分釉質(zhì)的沉積停止,牙本質(zhì)礦化障礙,造成牙齒形態(tài)損害。

【臨床表現(xiàn)】

1.半月形切牙:切牙的切緣中央有半月形缺陷,切開之間有較大空隙。

2.桑葚狀磨牙:磨牙的牙尖皺縮,釉質(zhì)呈現(xiàn)許多不規(guī)則的小結(jié)節(jié),如同桑葚狀。

【預(yù)防和治療】

在妊娠早期治療梅毒是有效的預(yù)防方法。對已出現(xiàn)者,可視程度采用光固化或冠修復(fù)。

5.畸形中央尖

多見于下頜第二前磨牙,常為對稱性發(fā)生,牙合面中央呈圓錐形突起,故稱中央尖。

【臨床表現(xiàn)】

畸形中央尖高約2-3mm。其尖磨損或折斷后,髓角暴露可導(dǎo)致牙髓炎或尖周病變。此時臨床檢查見不到中央尖,可見中央窩處有一小突起,并有一黑色露髓點,若在牙根尚未完全形成時引起牙髓壞疸,則根尖發(fā)育中斷,X線照片顯示,根尖孔呈喇叭口狀。

【治療】

預(yù)防性治療:分次調(diào)磨中央尖,使之形成修復(fù)性牙本質(zhì),防止露髓。

對造成牙髓炎或尖周炎者應(yīng)采取相應(yīng)方法進(jìn)行治療,對牙根尚未發(fā)育完全者,應(yīng)予以牙根誘導(dǎo)形成術(shù)。

6.隱裂牙

為一種細(xì)微不易發(fā)現(xiàn)的牙齒裂縫,多見于恒磨牙,其次為前磨牙。它可引起牙體、牙髓、尖周和牙周一系列病變。

【病因】

牙齒硬組織發(fā)育缺陷,溝裂較深或釉柱間有較大的釉板存在等,是隱裂發(fā)生的內(nèi)因。咬創(chuàng)傷、牙體缺損過多是隱裂發(fā)生的外因。

【臨床表現(xiàn)】

牙合面可見到裂紋貫通1-2個邊緣嵴而達(dá)鄰面,常與發(fā)育溝重疊。涂以碘酊液可見其滲入隱裂,顯示清楚為一裂隙;佳揽捎欣、熱激發(fā)痛,或自發(fā)痛等癥狀,應(yīng)仔細(xì)檢查,避免漏診。

【治療】

無癥狀者可作預(yù)防性充填,在癥狀者應(yīng)予以相應(yīng)治療,并及時作冠修復(fù)。

7.牙齒感覺過敏癥

牙齒在受到外界刺激,如溫度(冷、熱)、化學(xué)物質(zhì)(酸、甜)以及機(jī)械作用(摩擦或咬硬物)等所引起的酸痛癥狀,它并不是一種疾病,而是多種牙體病所致共有的癥狀。

【病因】

牙齒感覺過敏癥多見于本質(zhì)暴露,引起刺激性疼痛,嚴(yán)重者不敢咬合、嗽口,飲食亦感困難,但刺激除去后,癥狀立即消失,無自發(fā)性痛。多與局部和全身因素有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

患牙對冷、熱、酸、甜和機(jī)械性刺激的激發(fā)痛,當(dāng)刺激去除后,這種激發(fā)痛即消失。檢查時可用探針探查到過敏點。

【治療】

(1)去除病因,進(jìn)行局部處理如充填術(shù)等。

(2)脫敏療法

藥物涂擦:可用氨化硝酸銀或氟化鈉甘油等局部涂擦。

離子導(dǎo)入:用直流電離子導(dǎo)入設(shè)備,將F- 和Ca++交替導(dǎo)入過敏牙齒內(nèi)。

藥物含漱:用脫敏含漱液進(jìn)行含漱。

激光照射:采用YAG激光,功率15W,局部照射過敏區(qū)每次0.5秒-1.0秒,3-5次為一療程。還可使用脫敏藥物牙膏。

食物咀嚼:讓患者用新鮮大蒜頭或茶葉核桃仁涂擦敏感區(qū),或進(jìn)行反復(fù)咀嚼。

(3)修復(fù)治療:對藥物等方法脫敏無效者,可考慮作充填術(shù),近髓者可行牙髓治療,必須時可考慮作冠修復(fù)。

8.楔狀缺損

不良刷牙方法,唾液酸性環(huán)境的作用,牙頸部結(jié)構(gòu)薄弱,咬合應(yīng)力集中共同致牙頸部實質(zhì)缺損。

【臨床表現(xiàn)】

只發(fā)生在前牙唇側(cè)、后牙頰側(cè)牙頸部實質(zhì)性缺損,形態(tài)呈楔狀。

缺損分為淺、中、深,深者可穿通牙髓,引起牙髓或尖周病變。

好發(fā)牙位是牙弓突出部位牙齒,常見于

。

多見于成年人,青少年少見。

【治療】

極淺者可不治療,敏感者脫敏處理。

缺損較深者充填治療。

累及牙髓者行牙髓治療。

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