口腔科學(xué):第二節(jié)　牙周病(periodontal disease)

牙周病是指發(fā)生在牙齒周圍組織的疾病。根據(jù)病變侵犯的部位分為齦炎和牙周炎兩類。齦炎的病變主要發(fā)生在牙齦組織。牙周炎的病變則同時(shí)侵犯牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)。本病在早期多無自覺癥狀，易被忽視，往往在發(fā)展較為嚴(yán)重時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)，早期治療有重要意義。

一、病因

牙周病的病因比較復(fù)雜，總的分為局部和全身兩方面的因素。局部因素具有相當(dāng)重要的作用，全身因素可影響牙周組織對(duì)局部刺激的反應(yīng)，兩者之間有密切關(guān)系。

局部因素

1．菌斑是指粘附于牙齒表面的微生物群，不能用漱口、水沖洗等去除�，F(xiàn)已公認(rèn)，菌斑是牙周病的始動(dòng)因子，是引起牙周病的主要致病因素。

2．牙石是沉積在牙面上的礦化的菌斑。牙石又根據(jù)其沉積部位和性質(zhì)分為齦上牙石和齦下牙石兩種。齦上牙石位于齦緣以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙頸部沉積較多，特別在大涎腺導(dǎo)管開口相對(duì)處如上頜磨牙的頰側(cè)和下頜前牙的舌側(cè)沉積更多。齦下牙石位于齦緣以下、齦袋或牙周袋內(nèi)的根面上，肉眼不能直視，必須用探針探查，方能知其沉積部位和沉積量。齦下牙石在任何牙上都可形成，但以鄰面和舌面較多。

齦上牙石中無機(jī)鹽的主要來源是唾液中的鈣、磷等礦物鹽。齦下牙石主要是齦溝液和滲出物提供礦物鹽。

牙石對(duì)牙周組織的危害，主要是它構(gòu)成了菌斑附著和細(xì)菌滋生的良好環(huán)境。牙石本身妨礙了口腔衛(wèi)生的維護(hù)，從而更加速了菌斑的形成，對(duì)牙齦組織形成刺激。

3．創(chuàng)傷性咬合在咬合時(shí)，若咬合力過大或方向異常，超越了牙周組織所能承受的合力，致使牙周組織發(fā)生損傷的咬合，稱為創(chuàng)傷性咬合。創(chuàng)傷性咬合包括咬合時(shí)時(shí)的早接觸、牙合干擾、夜間磨牙等。

4．其他包括食物嵌塞、不良修復(fù)物、口呼吸等因素也促使牙周組織的炎癥過程。

全身因素

牙周病的發(fā)生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的發(fā)展中屬于促進(jìn)因子，全身因素可以降低或改變牙周組織對(duì)外來刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促進(jìn)齦炎和牙周炎的發(fā)展。

全身因素包括有：內(nèi)分泌失調(diào)、如性激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素等的分泌量異常。飲食和營(yíng)養(yǎng)方面可有維生素C的缺乏、維生素D和鈣、磷的缺乏或不平衡、營(yíng)養(yǎng)不良等。血液病與牙周組織的關(guān)系極為密切，白血病患者常出現(xiàn)牙齦腫脹、潰瘍、出血等。血友病可發(fā)生牙齦自發(fā)性出血等。某些藥物的長(zhǎng)期服用如苯妥英鈉可使牙齦發(fā)生纖維性增生；某些類型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考慮有遺傳因素�？傊�，牙周病的病因比較復(fù)雜，在治療時(shí)不僅要注意局部因素的消除，也要考慮到全身的狀態(tài)，以便獲得較好的治療效果。

二、邊緣性齦炎（Marginal Gingivitis)

邊緣性齦為簡(jiǎn)稱齦緣炎。病變主要局限于牙齦的邊緣及齦乳頭，不波及深層牙周組織。主要局部刺激因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修復(fù)物等。

臨床表現(xiàn)

自覺癥狀不明顯，偶有牙齦炎、癢感、或有口臭。當(dāng)有局部刺激時(shí)如刷牙、咬硬食物和吮吸等，可出現(xiàn)牙齦出血。患者往往因此就診。檢查可見有牙石附著于牙頸部。牙齦顏色由淡紅色變?yōu)樯罴t色。牙齦質(zhì)地松軟并可有輕度腫脹，以致使牙齦邊緣變厚，齦乳頭變圓鈍。探診時(shí)牙齦易出血。

治療

主要是去除局部刺激因素，如通過�？讫l上潔治器作潔治術(shù)以清除菌斑和牙石。消除食物嵌塞，去除不良修復(fù)物等；炎癥較重時(shí)可配合局部藥物治療，如用1～3％地過氧化氫液沖洗齦溝，拭干后涂以10％碘合劑或2％碘甘油，用0.05～0.2％洗必太液或復(fù)方硼砂漱口液、0.3％氯化鋅液等含漱。治療后需注意口腔衛(wèi)生的維護(hù)。教會(huì)患者正確的刷牙方法，堅(jiān)持早晚刷牙、飯后漱口，保持口腔清潔，以鞏固療效。

三、肥大性齦炎（Hypertrophic Gingivitis)

肥大性齦炎是牙齦組織受到長(zhǎng)期的局部刺激所引起的慢性炎癥，表現(xiàn)以牙齦明顯的炎性腫脹、增生為特征。病變可累及附著齦。多見于青春期，以上下頜前牙唇側(cè)牙齦為好發(fā)部位。

病因

除引起邊緣性齦炎的局部因素外，尚可有口呼吸、牙齒排列或咬合的異常。青春期內(nèi)分泌的改變，特別是性激素的變化，也易誘發(fā)本病。

臨床表現(xiàn)

牙齦腫脹肥大，呈深紅色或暗紅色，組織松軟，探診易出。牙齦乳頭呈球狀突起（附圖1)。腫脹的牙齦�？筛采w前牙唇的1/3或更多。由于牙齦肥大，使齦溝加深而形成齦袋，袋內(nèi)易藏食物，細(xì)菌易滋生，自潔作用差，故炎癥加重，可有深性分泌物。若身體抵抗力降低時(shí)，可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性的齦膿腫，特別以齦乳頭區(qū)較多見。

附圖1 肥大性齦炎

自覺癥狀可有刺激性牙齦出血、發(fā)脹、口臭等。病變后期，因纖維增生而使牙齦質(zhì)地較為堅(jiān)韌，炎癥也有減輕，又稱增生性齦炎。

妊娠期間發(fā)生的肥大性齦炎，稱妊娠期齦炎（Pregnancygingivitis)。有時(shí)個(gè)別齦乳頭腫脹成球狀且常帶蒂，稱妊娠期齦瘤。分娩后，肥大的牙齦一般可自行消退。

某些系統(tǒng)性疾病也可出現(xiàn)牙齦的肥大或增生改變。應(yīng)注意鑒別，如：

白血病由于白細(xì)胞增多，在末梢血管內(nèi)淤積，造成牙齦腫脹和肥大，齦色蒼白，如伴有炎癥則齦緣充血并有滲血現(xiàn)象。病情嚴(yán)重者，齦乳頭或齦緣出現(xiàn)壞死，并有口臭。

維生素C缺乏性齦炎。整個(gè)牙齦呈紫紅色，易出血。重者，齦緣壞死，口臭明顯。

長(zhǎng)期服用苯妥英納的病員，可出現(xiàn)牙齦增生，其特征是頰、舌側(cè)牙齦同是增生，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，色淺淡，不易出血（附圖2)。

附圖2 內(nèi)服苯土英鈉后牙齦增生(上頜)

治療

1．去除局部刺激因素如刮除牙石，消除食物嵌塞，去除不良修復(fù)物等，對(duì)口呼吸者，應(yīng)針對(duì)原因，加以處理。有咬合異常者，可磨改牙齒或作正畸治療。

2．藥物治療可用1～3％過氧化氫液沖洗齦袋，袋內(nèi)上碘合劑或滅滴靈、螺旋霉素藥膜，并有漱口劑含漱等。若有膿腫發(fā)生時(shí)，可配合抗菌藥物的治療。

3．手術(shù)治療經(jīng)上述治療后仍不能使牙齦恢復(fù)正常生理外形者，可作牙齦切除術(shù)。

由系統(tǒng)性疾病引起的牙齦肥大，應(yīng)先進(jìn)行系統(tǒng)性疾病的治療，再配合適當(dāng)?shù)木植恐委�。如白血病引起者，�?yīng)先到內(nèi)科診治，不應(yīng)輕率地進(jìn)行牙石刮除或手術(shù)。

四、單純性牙周炎（Simple Periodontitis)

單純性牙周炎是指主要由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥。發(fā)病年齡以35歲以后較為多見，故又名成人牙周炎。常由齦炎進(jìn)一步發(fā)展而來，如齦炎未能及時(shí)治療，炎癥可由牙齦向深層擴(kuò)散到牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)而為牙周炎。由于早期多無明顯自覺癥狀而易被忽視，待有癥狀就診時(shí)往往已較嚴(yán)重，甚至已不能保留牙齒。因而必須加強(qiáng)宣教，使患者早期就診和及時(shí)治療。

單純性牙周炎的病因與齦炎基本相同，包括菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修復(fù)物等因素。此外，若同時(shí)伴有較明顯的咬合創(chuàng)傷，可加重牙周組織的破壞，此時(shí)又名復(fù)合性牙周炎。

臨床表現(xiàn)

早期自覺癥狀不明顯，患者常只有激發(fā)生性牙齦出血或口臭的表現(xiàn)，與齦炎癥狀相似。檢查時(shí)可見齦緣、齦乳頭和附著齦的腫脹、質(zhì)松軟，呈深紅色或暗紅色，探診易出血。隨著炎癥的進(jìn)一步擴(kuò)散，出現(xiàn)下列癥狀：

牙周袋形成：由于炎癥的擴(kuò)展，牙周膜被破壞，牙槽骨逐漸吸收，牙齦與牙根分離，使齦溝加深而形成牙周袋�？捎锰结槣y(cè)牙周袋深度。X線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)牙槽骨有不同程度的吸收。如圖3-7～11.

牙周溢膿：牙周袋壁有潰瘍及炎癥性肉芽組織形成，袋內(nèi)有膿性分泌物存留，故輕按牙齦，可見溢膿。并常有口臭：

牙齒松動(dòng)：由于牙周組織被破壞，特別是牙槽骨吸收加重時(shí)，支持牙齒力量不足，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位等現(xiàn)象。

此時(shí)患者常感咬合無力、鈍痛，牙齦出血和口臭加重。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低、牙周袋滲液引流不暢時(shí)，可形成牙周脹腫。此時(shí)牙齦呈卵圓形突起，發(fā)紅腫脹，牙齒松動(dòng)度增加，有叩痛。患者感局部www.med126.com劇烈跳痛，有時(shí)同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位的膿腫，稱多發(fā)性牙周膿腫。此時(shí)患者可有體溫升高、全身不適，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等癥狀。

圖3-7 正常牙槽骨	圖3-8 牙槽骨Ⅰ度吸收
圖3-9 牙槽骨Ⅱ吸收	圖3-10 牙槽骨Ⅲ吸收
圖3-11 牙槽骨Ⅳ吸收

單純性牙周炎早期應(yīng)注意與邊緣性齦炎的鑒別。當(dāng)出現(xiàn)牙周膿腫時(shí)應(yīng)與牙槽膿腫作鑒別（圖3-13，13，表3－1)。

圖3-12 齦炎與牙周炎的區(qū)別	圖3-13 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別

表3－1　牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別診斷

五、青少年牙周炎（juvenileperiodontitis)

青少年牙周炎是指發(fā)生在青少年時(shí)期的一種特殊類型的牙周炎。病情發(fā)展較快。病因尚未完全清楚。局部因素主要為特異性細(xì)菌的感染。全身因素主要是機(jī)體防御能力缺陷特別是患者周圍血的中性多形核白細(xì)胞趨化功能的異常。若同時(shí)存在其他的局部因素時(shí)，則可加重病情的發(fā)展。

青少年牙周炎患病率低，約為0.1～3.4％，女性多于男性，發(fā)病年齡是在青春期，由于年齡小，易被忽視，就診時(shí)病情常已較嚴(yán)重，以致在青年時(shí)期就可喪失牙齒，影響了患者的身心健康。因此，進(jìn)行普查、早期防治是口腔醫(yī)務(wù)工作者的重要職責(zé)。

臨床表現(xiàn)

一般分為兩種類型：1.局限型青少年牙周炎。病變局限于切牙和第一磨牙。2.泛發(fā)型青少年牙周炎。病損波及全口多數(shù)牙齒。

病變?cè)缙诰涂沙霈F(xiàn)牙齒的松動(dòng)、移位，特別是上頜切牙和第一磨牙更為明顯，嚴(yán)重時(shí)上頜前牙呈扇形展開。形成深而窄的牙周袋，X線片顯示有牙槽骨的吸收，�？v型和橫型吸收并存。但牙齦炎癥往往不明顯，口腔衛(wèi)生情況一般較好。當(dāng)病情繼續(xù)發(fā)展，菌斑和牙石增多，牙齦炎癥明顯時(shí)，所出現(xiàn)的癥狀同單純性牙周炎。

青少年牙周炎和單純性牙周炎的治療。

局部治療

1．針對(duì)局部刺激因素，可作齦上潔治術(shù)（圖3-14)或齦下刮治術(shù)，必要時(shí)調(diào)整咬合、消除食物嵌塞和糾正不良修復(fù)物等。

圖3-14 牙石刮除術(shù)

2．牙周袋的處理：牙周袋溢膿時(shí)，可用1～3％過氧他氫液沖洗，袋內(nèi)置10％碘合劑或螺旋霉素、滅滴靈等藥膜。在去除局部因素后，淺袋可用碘酚液燒灼。較深的袋需作牙周手術(shù)，以消除牙周炎。牙周袋深達(dá)根尖、牙齒松動(dòng)明顯時(shí)可考慮拔除。

3．松牙固定，經(jīng)上述治療后，炎癥雖已消除，但牙齒仍松動(dòng)者，可作暫時(shí)性或永久性的牙周夾板以固定松動(dòng)的牙齒。

4．牙周膿腫的處理：膿腫已局限時(shí)，可切開引流。牙周袋也應(yīng)同時(shí)作沖洗、上藥膜或碘甘油等。

全身治療

主要是增強(qiáng)全身抵抗力并積極治療與牙周炎有關(guān)的系統(tǒng)性疾病。發(fā)生牙周膿腫時(shí)，全身反應(yīng)較重的患者，應(yīng)口服有關(guān)抗菌藥物控制感染，并注意休息。

中醫(yī)辯證論治。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)牙周病的認(rèn)識(shí)早有記載，并著重辯證論治。如：

1．腎陰虛型：宜滋陰補(bǔ)腎，用六味地黃湯加減。

2．腎陽虛型：宜溫補(bǔ)腎陽，用附桂地黃丸加減。

3．胃經(jīng)實(shí)火型（牙周膿腫)：宜清胃瀉火，用清胃湯加減。

總之，牙周炎的治療是由一系列的綜合治療措施來完成的。為了鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)行口腔衛(wèi)生的宣教，定期復(fù)查，必要時(shí)再予以適當(dāng)?shù)闹委�，如刮除菌斑、牙石或藥物治療等�?/p>