（一)概述
臨床上膀胱結(jié)石發(fā)病比較多，地區(qū)分布以我國(guó)膠東、華中、華南及西南各省流行。其病因主要是經(jīng)常飲用含礦物質(zhì)較高又未經(jīng)煮沸的自然水，且攝入量多，易于在泌尿系沉積形成結(jié)石。發(fā)病率農(nóng)村比城市高，而邊遠(yuǎn)山區(qū)發(fā)病更高。泌尿系疾病誘發(fā)結(jié)石也是因素之一。
1.膀胱結(jié)石主要見(jiàn)于幼年和老年男性，女性膀胱結(jié)石少見(jiàn)。膀胱結(jié)石的癥狀為排尿困難、血尿和排尿疼痛。結(jié)石在膀胱內(nèi)活動(dòng)時(shí)，排尿困難的癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)排尿至中途，結(jié)石突然堵塞尿道內(nèi)口而終斷，要繼續(xù)排尿時(shí)必須改變體位，如臥床后才能再繼續(xù)排出。結(jié)石較大時(shí)這種癥狀更加嚴(yán)重，結(jié)石在膀胱中的刺激及其引起的膀胱炎使排尿次數(shù)增多，并造成粘膜潰瘍，繼而發(fā)生血尿，初期表現(xiàn)為終末血尿，主要出血沉積膀胱，受泌尿肌作用，待要膀胱內(nèi)尿液排盡時(shí)，流出血液排出。
膀胱結(jié)石幾乎都引起繼發(fā)感染，因而患者可有膿尿，感染嚴(yán)重時(shí)原有的癥狀都加重。極少數(shù)梗陰可引起輸尿管腎積水或引起腎盂腎炎，甚者造成腎功能減退。結(jié)石引起的膀胱刺激癥狀、繼發(fā)慢性炎性反應(yīng)可引起膀胱鱗狀上皮癌等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)早治療，必須高度重視。有的患者可有排砂石的病史。
小兒發(fā)病排尿時(shí)極為痛苦，哭鬧喊叫。排尿時(shí)由于結(jié)石堵塞嵌頓，疼痛放射至陰莖及會(huì)陰部，所以病孩經(jīng)常牽拉陰莖，而且陰莖經(jīng)常呈半勃起狀態(tài)，即疼性勃起，并且較正常為大。排尿時(shí)費(fèi)很大力量而尿只能滴出，患兒常采取用蹲位或臥位以減輕因梗阻引起的痛苦。如結(jié)石大而嵌頓于膀胱頸時(shí)，排尿更加困難，并出現(xiàn)尿潴留，膀胱經(jīng)常不能排空。結(jié)石形狀不同，嵌頓于膀胱頸時(shí)尿不斷滴出有如尿失禁狀態(tài)。由于排尿費(fèi)力，病孩排尿的時(shí)候常增加腹壓，，因此在排尿時(shí)往往同時(shí)排出糞便，更嚴(yán)重者引起脫肛及疝。
臨床上繼發(fā)于前列腺增生的膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀。老年人腎功能減退，腎小管產(chǎn)生銨的能力喪失，所以尿呈強(qiáng)酸性，而形成尿酸結(jié)石。發(fā)生結(jié)石后梗阻和感染的癥狀更加重�；加�尿道狹窄和神經(jīng)性膀胱功能障礙患者的癥狀與前列腺增生相似，如果結(jié)石發(fā)生于膀胱憩室之中，則結(jié)石梗阻引起的癥狀就不明顯，而主要表現(xiàn)為泌尿系感染。
2. 診斷 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，在膀胱結(jié)石多發(fā)地區(qū)往往于查問(wèn)病史前，看到小兒排尿時(shí)器鬧，牽拉陰莖，即可考慮到膀胱結(jié)石的可能。診斷時(shí)必須嚴(yán)格檢查患兒尿道瓣膜、尿道口狹窄、包皮口狹窄以及排出此類現(xiàn)象引起的排尿困難。直腸指診觸到結(jié)石即能確診。成人可用探子經(jīng)尿道口插入，如有觸到結(jié)石即可診斷。此外膀胱鏡于成人檢查確診較重要，小兒由于不合作，檢查操作較困難，甚恐引起膀胱尿道損傷及穿孔。最常用的診斷是腹部X光單片，因大多數(shù)結(jié)石在X線下顯影。膀胱結(jié)石主要在膀胱中形成，但也有自上泌尿道降入膀胱內(nèi)而逐漸增大。一旦確診膀胱結(jié)石應(yīng)積極治療。
激光鏡下碎石術(shù) 膀胱結(jié)石治療的種類很多。近年來(lái)隨著激光醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，以及各種內(nèi)窺鏡向多功能發(fā)展的改進(jìn)，將激光技術(shù)與內(nèi)窺鏡檢查術(shù)相結(jié)合用于體腔內(nèi)許多疾病的治療取得明顯療效。其優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少患者開(kāi)刀痛苦、術(shù)中病人無(wú)出血或出血量極少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)臟器無(wú)損傷，僅在膀胱鏡檢查的基礎(chǔ)上增加對(duì)結(jié)石等的特殊作用。
視結(jié)石情況不同，采用不同手術(shù)方式�；顒�(dòng)性膀胱結(jié)石，按近期手術(shù)準(zhǔn)備；嵌頓性膀胱結(jié)石，采取緊急鏡下碎石術(shù)。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
老年結(jié)石患者術(shù)前進(jìn)行心血管疾病檢查，及胸透檢查，排出有無(wú)冠心病及感染等并發(fā)癥。
按要求準(zhǔn)備膀胱鏡，用10%福爾馬林液消毒備用（主要用10%甲醛浸泡法消毒)。
調(diào)試Nd：YAG激光，檢查輸出功能正常否及石英纖有無(wú)斷裂，折斷光纖出光差，對(duì)鏡下碎石不得。
小兒膀胱結(jié)石應(yīng)準(zhǔn)備兒童專用膀胱鏡，不合作者可考慮于基礎(chǔ)麻醉下手術(shù)。
麻醉：鏡下激光碎石術(shù)采用止痛潤(rùn)滑膠由尿道口直接注入。待將止痛潤(rùn)滑膠注入后，左手拇、食指捏住前尿道部；換右手拇、食指由前尿道部向后尿道逐漸擠壓。將尿道內(nèi)止痛膠向后尿道推進(jìn)，以達(dá)到麻醉較佳狀態(tài)。
（三)激光手術(shù)
尿麻后，按手術(shù)要求，患者取膀胱截石位。術(shù)者取出消毒膀胱鏡，助手或巡回護(hù)士將光源線一端（已消毒)遞與術(shù)者接上，并用生理鹽水沖洗膀胱鏡。沖洗盡殘留于膀胱鏡的福爾馬林液，用無(wú)菌液體石臘擦于鏡端并向鏡身外擦，以減少插鏡時(shí)對(duì)尿道壁的磨擦損傷。由于男性尿道較長(zhǎng)和生理性彎曲，膀胱鏡插入前尿道口應(yīng)緩慢進(jìn)鏡，待進(jìn)鏡到恥骨連合處，將膀胱鏡向下傾斜，即將尿道（陰莖)拉平，輕輕用力即可進(jìn)入膀胱內(nèi)。進(jìn)鏡中應(yīng)仔細(xì)感知有否后道口嵌頓的結(jié)石。進(jìn)入膀胱后放入沖洗用鹽水，先沖洗膀胱內(nèi)尿液，尤其是合并感染的在沖洗盡污染的膀胱尿液后觀察視野比較清晰，對(duì)手術(shù)操作極為有得。
沖洗膀胱腔后，尋找結(jié)、辨明其形狀，經(jīng)活檢孔導(dǎo)入Nd：YAG激光。光刀外露于鏡端2cm，手術(shù)必須在能看清激光頭，并對(duì)準(zhǔn)病灶時(shí)才能碎石。尋找到結(jié)石后，放入膀胱沖洗用生理鹽水約50～100ml，將激光刀直接對(duì)準(zhǔn)并與之相觸及（或光刀貼近結(jié)石即可，不可在光纖上使力，以免錯(cuò)位。向結(jié)石輸出激光（常用功率60～80W)，此時(shí)，膀胱鏡直視下可見(jiàn)結(jié)石呈石灰浸水樣崩解。手術(shù)中由于粉碎結(jié)石使膀胱內(nèi)沖洗液變混濁，影響觀察時(shí)應(yīng)及時(shí)放出后再向膀胱內(nèi)注入清潔的生理鹽水，以保能準(zhǔn)確鏡下手術(shù)。手術(shù)中置換膀胱內(nèi)液，還可降低激光對(duì)結(jié)石粉碎產(chǎn)生的溫度，并經(jīng)膀胱壁散熱。因而隨時(shí)置換沖洗液對(duì)手術(shù)操作，降低腔內(nèi)熱度，同時(shí)減輕膀胱的損傷很有意義。粉碎結(jié)石應(yīng)從結(jié)石的上緣開(kāi)始逐漸向下依次bhskgw.cn進(jìn)行，切莫在鏡下手術(shù)時(shí)向結(jié)石周邊東西各一點(diǎn)進(jìn)行。結(jié)石體基本粉碎后，殘余部分很小，此時(shí)高速激光輸出功率到20~40W將其徹底粉碎。向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水300~500mL。沖洗干凈混濁液體后，仔細(xì)再尋找有否殘留0.5cm以上結(jié)石，一般情況下必須將其徹底粉碎。0.2cm結(jié)石可經(jīng)膀胱灌注生理鹽水500mL，直接沖洗出體外。為了解結(jié)石溶積大小，首次排出置換的膀胱內(nèi)液用一容器收集，并使其沉積，泌出上清bhskgw.cn/zhuyuan/液做對(duì)照。最后退出膀胱鏡前，再仔細(xì)觀察膀胱壁有無(wú)因結(jié)石長(zhǎng)期刺激而引起的炎性息肉。若發(fā)現(xiàn)息肉時(shí)應(yīng)于膀胱鏡下進(jìn)行激光切除。鏡下觀察膀胱三角不可遺漏，主要原因是膀胱三角是腫瘤的高發(fā)病區(qū)。
手術(shù)完畢用300mL1%利凡諾液灌洗膀胱，還可用呋喃西林液等灌洗，退出膀胱鏡。
（四)術(shù)后處理
膀胱鏡下激光碎石術(shù)只要視野清楚，常不易傷及膀胱粘膜組織，因而可不作任何特殊治療。術(shù)中如不慎誤傷及膀胱壁，損傷面不大，只要口多簇維生素及口服抗生素治療1周即可徹底愈合。術(shù)后出血罕有發(fā)生，大面積膀胱損傷粘膜修復(fù)時(shí)偶有輕微出血，給予一般凝血?jiǎng)┲委�。術(shù)中無(wú)菌術(shù)差并發(fā)術(shù)后感染性膀胱炎者應(yīng)給予抗感染治療。多飲水沖洗膀胱。
